American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

A pneumonia severity index (PSI) (1) sikere óta a közösségben szerzett tüdőgyulladással (CAP) foglalkozó kutatók kedvenc időtöltése az adatbázisok átvizsgálása és annak bizonyítása, hogy az egyik pontszám jobb, mint a másik egy fontos kimenetel, jellemzően a halálozás előrejelzésében. A PSI közzététele óta eltelt 20 év alatt több mint egy tucatnyi pontszámot hirdettek meg, némelyik specifikusan a tüdőgyulladásra, mások általánosabbak az összes szepszisben szenvedő betegre vonatkozóan. Bár a klinikai értékelés kiegészítése a súlyossági pontszámmal bizonyítottan jobb betegkilátásokkal jár, a különböző pontszámok tucatnyi összehasonlító elemzéséből vagy akár metaanalíziséből (2, 3) nehéz egyértelmű konszenzust találni.

A Journal e számában Ranzani és munkatársai (pp. 1287-1297) összehasonlítják a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS); a gyors szepszis szervi elégtelenség értékelés (qSOFA); a zavartság, légzésszám és vérnyomás (CRB); a módosított szepszis szervi elégtelenség értékelés (mSOFA); zavartság, karbamid, légzésszám, vérnyomás, életkor > 65 év (CURB-65); és a PSI kritériumainak teljesítményét egy nagy retrospektív, 6874 spanyolországi CAP-betegből álló 6874 betegből álló kohorszban (4). Nem meglepő módon a halálozás legjobb előrejelzője a legtöbb változót tartalmazó index, a PSI volt. Még a PSI sem teljesített olyan jól az idősebb, társbetegségekkel küzdő betegek esetében, valószínűleg a folytonos változók helyett a dichotóm változók használatából adódó korlátok miatt (pl. nagy különbség van a 10%-os és a 40%-os bal kamrai ejekciós frakció között, de a PSI-ben mindkettőt egyformán 10 pontként kezelik). A folyamatos változók használatával elérhető jobb előrejelző képességet a CURB-65 esetében jól dokumentálták (5).

Egy alapvető probléma mindezen pontszámokkal az, hogy annak előrejelzése, hogy ki fog meghalni tüdőgyulladásban, nem ugyanaz, mint azon betegek azonosítása, akiknek a standard ellátásnál többre van szükségük. A tüdőgyulladásban elhunyt betegek többsége idős, többszörös társbetegséggel és a felvételkor vagy a felvétel során bevezetett ellátás jelentős korlátaival. A lélegeztetésre vagy inotrop támogatásra szoruló betegek könnyen felismerhetők, és gyors újraélesztő kezelésbe sorolhatók. Sokkal problematikusabb – és ezért van szükség a klinikai megítélést segítő pontos eszközökre – azoknak a betegeknek az azonosítása, akik állapota később romlani fog. Az állapotromlás veszélyének kitett beteg azonosítása nem feltétlenül jelzi azonnal a különböző terápiák szükségességét, de mindenképpen jelzi az intenzívebb monitorozás szükségességét annak biztosítása érdekében, hogy az állapotromlás felismerhető legyen, és a megfelelő támogatás a lehető leggyorsabban megkezdhető legyen.

A teljesítmény meghatározásának végpontjaként továbbra is az összmortalitást használják, ezért a legtöbb “ez a pontszám jobb, mint az a pontszám” tanulmány nem különösebben hasznos. A SMART-COP (6) az egyik figyelemre méltó kivétel, bár nem zárta ki azokat a betegeket, akiknél a felvételkor nyilvánvalóan szükség volt intenzív ápolásra, és a beavatkozásokat az inotrop támogatásra és a gépi lélegeztetésre korlátozta. A National Early Warning Score hasonló megközelítést alkalmazott, de nem volt különösebben sikeres (7). Az American Thoracic Society minor kritériumait (8) szintén a szepszisből eredő kedvezőtlen kimenetelű kórképek magas kockázatának kitett betegek előrejelzésére dolgozták ki, és ezek elfogadható érzékenységgel, de gyenge pozitív prediktív értékkel rendelkeznek (9).

Noha Ranzani és munkatársai (4) szintén nem elemezték adataikat kifejezetten a jelentős ellátási korlátozások nélküli, a kezdeti megjelenés után romló állapotú betegek alcsoportját vizsgálva (azaz a “nyilvánvaló” intenzív ellátást igénylő eseteket eltávolítva), van néhány kulcsfontosságú megállapítás az adataikban. Az a tény, hogy a SIRS rosszabbul teljesített, mint a qSOFA és a CURB-65, azt mutatja, hogy a megváltozott mentális állapot nagyon fontos klinikai jel, amelyet a CAP-betegeknél azonosítani kell. A delírium finom lehet, és gyakran nem ismerik fel eléggé a sürgősségi osztályokon fekvő betegeknél (10, 11), de jól ismert, hogy számos akut betegségben jelentős kedvezőtlen prognosztikai jellemzőkkel bír, valószínűleg azért, mert a gazdaszervezet sérülékenységét és a metabolikus inzultus mértékét egyaránt tükrözi. Sokkal nagyobb figyelmet kell fordítani a delírium szűrésére a CAP-betegeknél. Az, hogy a qSOFA nem teljesített olyan jól, mint a CRB, arra utal, hogy a magasabb, percenkénti 30 (és nem 22) légzésszámú határérték megfelelőbb lehet a CAP-betegek esetében. Ranzani és munkatársai (4) szintén a halálozás és/vagy 3 vagy több nap intenzív osztályon töltött idő összetett végpontját használták, de sajnos nem mutattak be külön elemzést csak az intenzív osztályra való felvételről, ami talán tanulságosabb lett volna.

Mit tegyenek tehát a klinikusok? Először is biztosítani kell, hogy minden beteg megkapja a legjobb kimenetellel járó minimális ellátási standardot, beleértve (1) az antibiotikum-irányelveknek megfelelő antibiotikum-terápiát, (2) az antibiotikumok ideális esetben 3 órán belül, vagy sokk esetén 1 órán belül történő beadását, (3) megfelelő folyadék-újraélesztés, (4) az oxigenizáció értékelése, (5) gyors figyelem az anyagcsere-rendellenességekre, például a hiperglikémiára és az elektrolit-rendellenességekre, és (6) figyelem az egyéb társbetegségekre, például a szívelégtelenségre, a légzéskorlátozásra és a ritmuszavarokra. A klinikai pontozási eszközt a klinikai ítélet kiegészítéseként (de nem helyettesítéseként) kell használni, elsősorban az állapotromlás veszélyének kitett betegek megjelölésére. A PSI továbbra is a halálozás legjobb előrejelzője; nem egyértelmű azonban, hogy ez a legjobb előrejelzője az intenzívebb ápolási vagy orvosi támogatás szükségességének. Legalább a mentális állapot, a légzésszám, a vérnyomás és az oxigénellátás azonnali értékelésére van szükség a CURB-65 és a PSI standard riasztási értékeinek felhasználásával. Ez összhangban lenne a Sepsis-3 ajánlásával, amely szerint egy kezdeti szűrőeszközzel kell megjelölni a magas kockázatú betegeket (4). Az akut kezelés megkezdése után a klinikusnak fontolóra kell vennie a vénás trombózisprofilaxis alkalmazását, a korai ambulációt (12, 13) és valószínűleg a kardiovaszkuláris védelmet, tekintettel a CAP-betegek akut myocardialis ischaemiás eseményeinek magas arányára (14-16), bár ez utóbbi szükségességét még meg kell állapítani.

Végül remélem, hogy a CAP-kutatók nem próbálnak majd új pontszámokat kitalálni a halálozás előrejelzésére vagy összehasonlítani a már meglévőkkel. Ezek nem hasznos adatok. Olyan eszközökre van szükségünk, amelyek megmondják nekünk azt, ami az egyszerű klinikai értékelés alapján nem nyilvánvaló. Olyan eszközökre van szükségünk, amelyek megmondják, hogy olyan beavatkozást alkalmazzunk, amelyet rutinszerűen nem alkalmaznánk, vagy visszatartsunk egy olyat, amelyet igen. Két évtizede ugyanazokat a logisztikus regressziós és vevői működési jelleggörbe elemzéseket végezzük; ideje továbblépni.