Az abrakciós elváltozások esztétikai és kiszámítható kezelése
Ez a fajta elváltozás gyakori a mai betegpopulációban, ami új utat nyit a restauratív kezelésben.
By Robert Marus, DDS
Mivel népességünk egyre hosszabb életet él meg, minden eddiginél fontosabb az olyan fogászati kezelés, amely lehetővé teszi a betegek számára természetes fogazatuk megőrzését. A megnövekedett élettartam miatt a fogazat jelentősen jobban ki van téve az évtizedek során bekövetkező kopásnak. A fogak arc- és néha nyelvi felszínén a fogak abrakciós elváltozásai, más néven nem karizáló nyaki elváltozások egyre gyakrabban fordulnak elő, ahogy a népességünk öregszik. Ez a cikk az abrakciós elváltozások pusztulási mintázatának kezelésével foglalkozik.Az abrakciós elváltozások kezelése kifejezetten folyékony kompozit felhasználásával esztétikus, konzervatív és kiszámítható módon megőrzi a fogszerkezetet.
A definíció szerint az abrakció1 egy elmélet, amely a zománc és a dentin elvesztését magyarázza a hajlító okkluzális erők hatására, különösen a cement-zománc átmenetnél (CEJ). Ez az elmélet azt tételezi fel, hogy az okkluzális erők a zománckorona meghajlását okozzák, a terhelést a CEJ-re összpontosítják, és végül a zománcrudak szétválását okozzák. Gyakran előfordul, hogy a klinikusok kezeletlenül hagyják ezeket az elváltozásokat, amíg ezek az elváltozások szuvasodnak. Sok klinikus számára az abrakciós elváltozások kezelése problémás volt.2 A leggyakrabban említett hiba a kompozit restaurációs anyag retentiójának hiánya (retentív hiba) volt. Ez a kudarc praxiskezelési problémát okozhat, ha a betegek ismételten visszatérnek az utókezelésre a sikertelen restaurációk cseréje céljából. Ez a gyakori kudarc növeli a gyakorló orvos vonakodását az abfrakciók kezelésétől, és elősegítheti azt a filozófiát, hogy az abfrakciókat nem érdemes kezelni. Mivel a klinikusok természetesen vonakodnak az agresszívabb kezeléstől, például a teljes fedéstől, az elváltozás gyakran marad kezeletlenül. Ezenkívül a diagnózis felállításakor fel kell tárni a parodontális regeneratív terápiát alkalmazó kezelési lehetőségeket. Megjegyzendő, hogy ezen elváltozások kompozittal történő helyreállító kezelése nem zárja ki a periodontális regeneratív kezelés lehetőségét a jövőben.
Az abrakciós elváltozás etiológiája multifaktoriális természetűnek tűnik,3 és a fogon keresztül átvitt, tengelyen kívüli okkluzális erők hozzájárulhatnak.4 Ezt az okkluzális erőt fokozhatja a hiperokklúzió, a szorítás és a bruxizmus. Ahogy a fogak elviselik az okkluzális terhelést, a zománc héja meghajlik a terhelés hatására. Az okklúzió nyomóereje nyíróerő formájában koncentrálódik a CEJ régiójában. A zománcnak ez a területe a legveszélyeztetettebb az alatta lévő támasztó dentinről való leválással szemben, mivel a zománchéj vékony, zománcrudakból vagy prizmákból álló “tollszegéllyé” fejlődik. Az a tény, hogy sok V. osztályú, hagyományos kompozitot használó restauráció retentív kudarcot szenved, arra utal, hogy az okklúziós erők valóban nyaki hajlítófeszültséget fejtenek ki, ami alátámasztja az abrakciós elméletet. Ha ez a nyaki zománcterület az ínyrecesszió miatt további expozíciót szenvedett el, valamint a fogkrém abráziója miatt a fogkrém vastagsága csökkent, akkor az abrakciós elváltozás kialakulása felgyorsulhat.6 Nem világos, hogy a fogkrém abráziója és az ínyrecesszió milyen mértékben járul hozzá az abrakciós elváltozás kialakulásához, de ezek abrakciót kezdeményező és/vagy fokozó tényezőként működhetnek, így elindítva a folyamatot.7 Ahogy ezek a nyaki zománcrudak leperegnek, a dentin szabaddá válik, és a dentin továbbra is kapja a koncentrált hajlító feszültséget, ami az árulkodó V- vagy ék alakú mintázatot hozza létre (1. ábra és 2. ábra). Egyes esetekben az elváltozás csúcsán rendkívül éles vonalszög alakul ki. Ez a mintázat erősen utal az erő fókuszálására, mint egy hajlítónyomaték esetében. Más esetekben egy simább, konkávabb elváltozás alakult ki, ami arra utal, hogy a fogkrém abráziónak kiemelkedőbb szerepe volt az etiológiában.
A tény, hogy az abrakciós elváltozások túlnyomórészt a fog arc- vagy bukkális felszínén alakulnak ki, arra utal, hogy az ínyrecesszió és a fogkrém abrázió erősen hozzájáruló tényezők lehetnek ezen elváltozás kialakulásában.10 A szerző feltételezi, hogy az ínyrecesszió és a fogkefe abráziója az abfrakciós elváltozások “kezdeményezői” és “fokozói” lehetnek, amelyek elősegítik ezen elváltozások kialakulását és progressziójának ütemét, az okkluzális terhelés pedig az elváltozást elindító tényező és hajtóerő.9 A szerző véleménye szerint a folyékony kompozit viszonylag alacsony rugalmassági modulusa (azaz Young-modulusa) ideális restaurációs anyaggá teszi az abfrakciós elváltozások kezelésére. A hagyományos kompozithoz vagy magához a zománchoz képest rugalmasabb természete lehetővé teszi ezen okkluzális hajlító erők elnyelését vagy csökkentését a CEJ-nél. A nyíróerőnek ez a disszipációja teszi lehetővé, hogy a folyékony kompozit V. osztályú restauráció ellenálljon az elmozdulásnak. Valójában az elváltozás helyreállítása enyhíti a koncentrált feszültséget az elváltozás csúcsán, megakadályozva a további abrakciót.2 Továbbá, az új “alacsony zsugorodási feszültségű” folyékony kompozitok, mint például a Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com) használata lehetővé teszi a szerző számára, hogy ezt az anyagot csak két-három lépésben helyezze be, jobb marginális integritás mellett. A Venus Diamond Flow kompozit alacsony zsugorodási feszültsége az V. osztályú restauráció alacsonyabb C-tényezőjével15 kombinálva lehetővé teheti az ilyen osztályú restauráció tömeges kitöltését. Az V. osztályú restaurációban a beültetés során a gyógyító fény közelsége biztosítja a megfelelő gyógyulási mélységet, függetlenül az árnyalattól (3. ábra és 4. ábra).
Egy 46 éves férfi jelentkezett a szerző rendelőjében rutin fogászati higiéniai vizitre, de fő panasza a hidegérzékenység volt a jobb alsó kvadránsban. A fizikális és röntgenvizsgálat kimutatta, hogy az érzékenység forrása a 27. és 28. számú fogakon egy abrakciós elváltozásból származó, szabadon maradt dentin volt (5. ábra). A pácienst e fogak műtéti kezelésére tervezték. A helyreállító anyagként a Venus Diamond Flow kompozitot választották.
Kezelés
A helyreállító kezelés előtt 1 hónappal Venus® White Pro 22%-os (Heraeus) fogfehérítést végeztek. A fogfehérítő tálca átadásakor a 27. és 28. számú fogakat Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) géllel kezeltük, hogy csökkentsük a fogfehérítés során fellépő érzékenység lehetőségét. A páciens utasítást kapott, hogy a 27. és 28. számú fogak kezelésére szolgáló fogászati vizit előtt legalább 2 héttel fejezze be a fogfehérítési folyamatot, hogy a fogazat teljesen rehidratálódhasson.
A műtéti viziten a páciens érzéstelenítése előtt felvették az újonnan fehérített fogszínt. Ügyeltek arra, hogy a fogak nyaki harmadánál értékeljék az árnyalatot, amely jellemzően sárgásabb árnyalatú. Ezután a 27. és 28. számú fogakra helyi érzéstelenítést adtak, és megkezdték a kezelést. A szuvasodást lassú fordulatszámú kerek fúróval kimetszettük, és minden éles vonalszöget egy Brasseler 8856 finom szemcséjű, kerek végű, 30 µm-es fúróval (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) simítottunk és ferdítettünk le (6. ábra). Ezeknek a vonalszögeknek, valamint a nyaki elváltozás V alakú mintázatának eltávolítása enyhítette a koncentrált feszültséget az elváltozás apikális területén.2
A fogak arcfelületét ezután mechanikusan marattuk a MicroEtcher II-vel (Danville, www.danvillematerials.com) (7. ábra) és savval marattuk az Ultra-Etch® 35%-os foszforsavval (Ultradent Products, www.ultradent.com) 15 másodpercig, majd alaposan leöblítettük (8. ábra). A mechanikus maratás használata nagyon hatékony a savas maratás és a ragasztás előtti aprólékosan tiszta felület biztosításában. Mivel az abrakciós lézióban a dentin jellemzően szklerotizálódott, a restauratív anyagok jó kötőképessége is veszélyeztetett lehet. Ha ezt a restaurációt okkluzálisabban, jóval a mikromaratott zománcban fejezzük be, további kötésszilárdság érhető el.8
Amikor a savas maratás befejeződött, a kötőanyagot az iBOND® Total Etch (Heraeus) segítségével helyeztük fel, amelyet felhígítottunk és alaposan megszárítottunk (9. ábra). Ezután egy parodontális szondát, mint felhelyező eszközt használva, a Venus Diamond Flow folyékony kompozit OM-árnyalatot (árnyékoló, opak közeg) vittük fel a preparátumra (10. ábra). Fontos a dentin újraalkotása egy opakabb kompozittal, mert ez összhangban van a fog nyaki részének anatómiai jellegével.14 Két további Venus Diamond Flow (A2 árnyalat) további két adagot helyeztünk el hasonló módon a fogak nyaki és középső harmadát lefedve (11. ábra). A fogínyszegélyen a finisírozást egy Brasseler 8392 30 µm-es fogínyvégző fúróval végeztük, mivel a fogínyszegélyen lévő kompozitfelesleg elősegítené az ínygyulladást. A polírozást rózsaszín és zöld Venus® Supra polírozó csészékkel (Heraeus) végeztük. Vékony Palaseal® (Heraeus) réteget helyeztünk fel és 20 másodpercig fénykeményítettük, amely végső “tiszta réteg” tömítőanyagként szolgált (12. ábra). Végül az okklúziót artikulációs papírral értékeltük, és minden túlzott okkluzális érintkezést csökkentettünk, figyelve az okkluzális prematuritásokra. A páciens számára egy okkluzális védőt készítettek, amelyet éjszaka viselhet.
Következtetés
A szerző az elmúlt 16 évben több ezer abrakciós elváltozást kezelt folyékony kompozittal, minimális sikertelenséggel. A restaurációkat a későbbi fogászati higiéniai vizitek során megfigyelték és nyomon követték. Ezek az áramló kompozit restaurációk nem csak az elmozdulásnak álltak ellen, de nem mutatták a fogpaszta abrázió jeleit sem. Ez a siker a kompozit anyag kiválasztásának és a gondos műtéti technikának tulajdonítható, amely magában foglalta a mikro-etchinget és az alapos fénykeményítést. Jelenleg a Venus Diamond Flow a szerző véleménye szerint kivételes anyag erre az alkalmazásra, mivel alacsony zsugorodási feszültséggel, tixotróp jelleggel, alacsonyabb rugalmassági modulussal és kiváló polírozhatósággal rendelkezik. A szerző úgy véli, hogy a közeljövőben rutinszerűvé válhat az abrakciós elváltozások tömeges kitöltése új, “alacsony zsugorodási feszültségű” folyékony kompozittal.5,11,12 Az abrakciós elváltozások gyakoriak a mai betegpopulációban, és az ilyen típusú elváltozások kezelése új utat nyit a restauratív kezelésben a mai gyakorlatban.
1. Grippo JO. Abfrakciók: A fogak keményszöveti elváltozásainak új osztályozása. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiológiai értékelés az abfrakciók multifaktoriális etiológiájáról. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. A review. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. A műgyanta-kompozit alkalmazások során keletkező zsugorodási feszültségek: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfrakciók és attachmentvesztés a centrikus relációban lévő korai kontaktusú fogaknál:klinikai megfigyelések. www.joponline.org/loi/jop “J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Három adhéziós rendszer klinikai értékelése V. osztályú nem-karíziós elváltozásokban, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. Az okkluzális terhelés hatása a nyaki restaurációk peremére. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervicales lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. Az alacsony zsugorodású direkt kompozit keresése. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Folyékony kompozit anyagok kontrakciós feszültsége és hatékonyságuk feszültségcsökkentő rétegként. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stressz okozta nyaki elváltozások. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. A szín dimenziói: magas diffúziós rétegek létrehozása kompozitgyantával. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. A kompozitgyanta keményedési feszültsége a restauráció konfigurációjának függvényében. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
A szerzőről
Robert Marus, DDS
magánpraxis
Yardley, Pennsylvania
.