Frissítve: Október 2020
Június 2015
Originally Posted:
Frissítette:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Hallgató, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
igazgató, East Bay Allergológiai és Immunológiai Klinika
Berkeley, CA
Eredeti szerzők:
Mark D. Scarupa, MD
Munkatárs, Asztma és Allergia Intézet
Chevy Chase és Wheaton, Maryland
Klinikai oktató, Johns Hopkins Asztma és Allergia Központ
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Egészségügyi igazgató, Asztma és Allergia Intézet
Chevy Chase és Wheaton, Maryland
Egészségügyi professzor, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
A rhinitis az egyik leggyakoribb krónikus állapot, amely miatt orvosi ellátást keresnek. Az allergiás rhinitis az orr IgE által közvetített rendellenessége, amelyet a levegőben lévő allergének és a hízósejtek felszínén lévő specifikus IgE típusú antitestek kölcsönhatása okoz. Az IgE-allergén kölcsönhatás következtében a hízósejtek számos vegyi anyagot bocsátanak ki és szintetizálnak, amelyek aztán a környező szövetek gyulladását okozzák. A kialakuló tipikus tünetek közé tartozik a nátha, az orrviszketés, a tüsszögés és az orrdugulás, bár gyakran társulnak extranazális tünetek is, mint az allergiás kötőhártya-gyulladás, a fül- és szájpadviszketés és az asztma. Világszerte több mint 400 millió ember szenved allergiás náthában, amely nagyrészt aluldiagnosztizált és alulkezelt marad. Az Egyesült Államokban a felnőtt lakosság 10-30%-át, a gyermekek akár 40%-át is érinti, így ez az ötödik leggyakoribb krónikus betegség. Sajnos az allergiás nátha egészségügyi és gazdasági hatásait történelmileg nagyon alábecsülték, és csak a közelmúltban ismerték fel, hogy a nátha súlyos, járványos méreteket öltő probléma. Az Egyesült Államokban a közvetlen orvosi költségek a 2000. évi 6,1 milliárd dollárról 2005-re 11,2 milliárd dollárra emelkedtek, a termelékenység becsült csökkenése pedig évente 600 dollár egy alkalmazottra vetítve; ez a költség nagyobb, mint a cukorbetegség, a szívkoszorúér-betegség és az asztma költsége. A közvetett veszteségek még nagyobb terhet jelentenek a feltörekvő gazdaságú társadalmakban. Az ázsiai és csendes-óceáni térség nyolc országában az egy betegre jutó éves közvetlen költségek 108 USD és 1 010 USD között mozogtak.62 Az egy betegre jutó teljes költség, beleértve a termelékenységi költségeket is, 184 USD és 1 189 USD között mozgott. Az allergiás nátha költségei tehát óriásiak és széles körben alulértékeltek.
Háttér
Az orrnak és az orrüregnek számos fontos funkciója van. Az orrjáratokba beáramló levegő szükséges mind a szaglás, mind az ízlelés érzékeléséhez. Az orrjáratok szűrőként is működnek, amely védi a tüdőt a részecskéktől. Ezenkívül a nyálkahártyával borított orrmandulák viszonylag nagy felülete felmelegíti és párásítja a levegőt, mielőtt az a tüdőbe jutna. Ha a légáramlás jelentősen gátolt, mindezek a funkciók hátrányosan befolyásolhatók. Rhinitisben az orrnyálkahártya-gyulladás, az ödéma és a fokozott nyálkatermelés kombinációja vezethet ilyen légáramlási akadályhoz.
Bár a rhinitist általában az allergének orrnyálkahártyán való lerakódására adott válasznak tekintik, a rhinitisben szenvedő betegek jelentős része nem allergiás. A rhinitisben szenvedők 44-87%-a “vegyes” allergiás és nem allergiás rhinitisben szenved. A nem allergiás rhinitis nem egy egységes szindróma, hanem olyan rendellenességek összessége, amelyek a rhinitis klasszikus tüneteihez vezetnek, beleértve a rhinorrhoeát és/vagy az orrdugulást. A rhinitis differenciáldiagnózisát az 1. táblázat foglalja össze
A nem allergiás rhinitisnek 8 fő altípusa van, amelyek a következők: 1. nem allergiás rhinopathia (korábban vasomotoros rhinitis néven ismert), 2. nem allergiás rhinitis eozinofíliával, 3. atrófiás rhinitis, 4. szenilis rhinitis, 5. szenilis rhinitis. gusztatorikus rhinitis, 6. gyógyszer okozta rhinitis, 7. hormonális eredetű rhinitis és 8. liquorszivárgás (2. táblázat).
A nem allergiás rhinitishez képest az allergiás rhinitis jellemzően fiatalabb korban jelentkezik, és a tünetek általában fiatal felnőttkorban jelentkeznek. A tünetek lehetnek tisztán szezonálisak, epizodikusak vagy egész évben fennállóak (perennialis), az érzékenyítő allergén vagy allergének és az ezeknek való kitettség függvényében. A rhinitis tünetei megzavarhatják a napi tevékenységeket és az alvási szokásokat, ami nappali figyelmetlenséghez, ingerlékenységhez és hiperaktivitáshoz vezethet. Ezenkívül az allergiás szenzibilizációban szenvedő gyermekeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő asztma, középfülgyulladás és atópiás ekcéma, az atópiás diatézis többi fő betegsége is. Az anyai dohányzás és a szoptatás hiánya erősebb előrejelzője a nem allergiás náthának, míg a jelenlegi zihálás és az ekcéma erősebb előrejelzője az allergiás náthának. Az allergiás rhinitis az általános iskoláskorban a legelterjedtebb, és befolyásolja a gyermekek és szüleik életminőségét. Az allergiás náthában szenvedő gyermekeknél gyakran diagnosztizálnak ADHD-t is, a pollencsúcsok idején alacsonyabbak a vizsgaeredményeik, alacsony az önbecsülésük, és a sportteljesítményük is romolhat. Kimutatták, hogy az allergiás betegségek szorosan összefüggnek a szülői stresszel és az anyák és gyermekeik közötti negatív kapcsolatokkal.
A rhinitis terhe az amerikai felnőtt lakosság körében 10-30%-ra tehető. Standardizált életminőségi mérések azt találták, hogy az allergiás rhinitisben szenvedő betegek 62%-ánál a betegség jelentős hatással van a mindennapi életre. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy az allergiás rhinitisben szenvedő betegek közel 80%-a alvási nehézségekről és ezáltal fokozott nappali fáradtságról számol be. Az Egyesült Államokban az allergiás nátha évente körülbelül 2 millió hiányzó iskolai naphoz, 6 millió kiesett munkanaphoz és 28 millió korlátozott munkanaphoz járul hozzá. A vényköteles gyógyszerekre fordított közvetlen orvosi költségek csaknem fele a rhinitisnek tulajdonítható. Továbbá mind a felnőtteknél, mind az iskoláskorú gyermekeknél a rhinitisben szenvedőknél csökkent kognitív funkciókat találtak.
Az allergiás és a nem allergiás rhinitishez egyaránt társulhatnak másodlagos szövődmények és társbetegségek. A rhinitis okozta orrgyulladás hozzájárulhat mind az akut, mind a krónikus sinusitis kialakulásához. A sinusitis a harmadik vezető betegség, amelyre járóbeteg-ellátásban antibiotikumokat írnak fel. A rhinosinusitis bizonyítottan hozzájárul az asztma súlyosbodásához is, és nehezebben kontrollálhatóvá teszi az asztmát. Az orrnyálkahártya-gyulladás eustachi cső diszfunkcióhoz és krónikus középfülgyulladáshoz és/vagy szerózus középfülgyulladáshoz is vezethet. Ezek a rendellenességek viszont a gyermekpopulációkban beszédkéséshez és ritka esetekben maradandó halláskárosodáshoz vezethetnek. Szintén gyermekeknél a rhinitis hozzájárulhat a krónikus szájlégzés miatt kialakuló koponya-arc rendellenességekhez.
Asztmás és dokumentáltan kísérő AR-ben szenvedő felnőttek és gyermekek esetében több asztmával kapcsolatos kórházi kezelés és orvoslátogatás történik, és magasabbak az asztmagyógyszerek költségei, mint a csak asztmás betegeknél.
Patofiziológia
Allergiás rhinitis
A rhinitist kiválthatják allergiás ingerek, nem allergiás kiváltó okok vagy mindkettő (kevert rhinitis) (1. ábra). Az orrpanaszokhoz vezető mögöttes mechanizmus tehát a rhinitis típusától függően változik. Allergiás rhinitis csak olyan betegeknél fordul elő, akiknek genetikai hajlamuk van az allergia kialakulására. Bár minden ember folyamatosan ki van téve a környezeti allergéneknek, csak azoknál a betegeknél alakulnak ki tünetek, akiknek veleszületett képessége van a szenzibilizációra. Ezekben az érzékeny egyénekben az aeroallergéneknek való ismételt kitettség hatására a B-sejtek aktiválódnak és plazmasejtekké érnek, amelyek specifikus IgE antitesteket termelnek. Az IgE a bazofilok és hízósejtek felszínén lévő specifikus receptorokhoz kötődik. Amikor a sejtekhez kötött specifikus IgE-t a szenzibilizáló allergén keresztkötésbe hozza, a sejtek kémiai mediátorokat szabadítanak fel vagy termelnek, amelyek az allergiás tüneteket okozzák. Az aktivált hízósejtek előre elkészített hisztamint szabadítanak fel, és újonnan szintetizált leukotriéneket, prosztaglandinokat, kinineket és más vegyületeket termelnek. Ennek a mediátorfelszabadulásnak a végeredménye azonnali túlérzékenységi reakció, viszketéssel, tüsszögéssel és torlódással a megnövekedett éráteresztőképesség, értágulat és fokozott nyálkatermelés miatt. A plazmafehérjék érszivárgása hozzájárul mind a náthához, mind az orrduguláshoz.
A gyulladásos mediátorok további felszabadulása késői fázisú reakciót okoz, amely meghosszabbítja az allergén expozíciót követő orrtüneteket. Az e késői fázisú reakció során felszabaduló és keletkező citokinek és kemokinek további gyulladásos sejteket toboroznak. Ezek a sejtek viszont további gyulladásos mediátorokat szabadítanak fel, amelyek súlyosbíthatják az orrtüneteket, és felkészítik az orrnyálkahártyát arra, hogy a jövőbeni allergén expozíció gyorsabban kezdődő és gyakran súlyosabb tünetekhez vezessen. Az asztmás betegek akár 50%-a allergiás rhinitisben szenved.
Genetika
Míg az allergiás rhinitis prevalenciája világszerte növekszik, és a környezet hatása a betegségre nyilvánvaló, egyes populációkat általában jobban érint és az allergiás betegség klinikai megjelenése súlyosabb. Ezért a genetikai vizsgálatok fontosak a betegség patológiájának megértésében. Az egypetéjű ikrek 45-60%-os egyezést mutatnak az allergiás rhinitis kialakulásában, a kétpetéjű ikreknél pedig 25%-os az egyezés. A 3. kromoszóma három régiója kapcsolódik az allergiás rhinitishez: 3q13, 3q13.31 és 3p24. A 4. kromoszómán egy lehetséges érintett régió a 4q24-q27. Egyetlen nukleotid-polimorfizmus is felmerült. A GATA3 és az IL-13.9 specifikus HLA-haplotípusokat összefüggésbe hozták az egyes allergénekre adott allergiás válaszokkal. Ennek több oka lehet, mint egyszerű asszociáció, mivel a HLA-k antigéneket mutatnak be a T-sejtek számára. Vannak olyan bizonyítékok is, amelyek a T-sejt receptor (TCR) α-láncának és a nagy affinitású IgE-receptor FcεRI-nek a fokozott allergiával való genetikai összefüggésére utalnak.
Nem allergiás rhinitis
A nem allergiás rhinitishez vezető mögöttes mechanizmusok meglehetősen változatosak és kevésbé jól ismertek. A NAR leggyakoribb formája vasomotoros rhinitis (VMR) néven ismert, és olyan gyakori szindróma, amelyben középkorú nőknél a változó környezeti körülményekre válaszul rhinorrhoea és orrdugulás alakul ki…. Az orrtüneteket kiválthatják környezeti irritáló anyagok, például szagok és részecskék, valamint az időjárás és a barometrikus nyomás változásai. Egyes betegek érzelmi stresszre, hormonális változásokra és egyéb azonosítatlan ingerekre reagálnak. A VMR-t nem allergiás rhinopathiának és idiopátiás rhinitisnek is nevezik.
A krónikus sinusitis is számos orrpanaszos tünetet okoz, amelyeket meg kell különböztetni a rhinitistől a sinusitis megfelelő kezelése érdekében. A rhinitis legtöbb tünete az orr elülső részét érinti, míg a sinusitis inkább hátsó tüneteket okoz. Az egyéb, nem allergiás náthát kiváltó tényezők sokasága általában vagy a nyálkahártya érelzáródását okozza, vagy az orrnyálkahártya károsodásához vezet, vagy gyulladásos kaszkádokat indít el. (1. táblázat)
Szisztémás gyógyszerek
Egyes gyógyszerek okozhatnak nazális tüneteket, bár a náthás tünetek általában a gyógyszer abbahagyása után néhány héten belül elmúlnak. Ilyen gyógyszerek közé tartoznak a fogamzásgátló tabletták, a vérnyomáscsökkentők, a merevedési zavarok kezelésére szolgáló gyógyszerek, a NSAID-ok és egyes pszichiátriai gyógyszerek (pl. amitriptilin, alprazolam). Bizonyos immunszuppresszáns gyógyszerek is okozhatnak orrtüneteket, mint például a ciklosporin és a mikofenolsav.
Diagnózis
Noha egyes náthagyógyszerek mind az allergiás, mind a nem allergiás nátha kezelésében hatásosak, a betegnek előnyös, ha konkrét diagnózissal rendelkezik. Az allergiás, a nem allergiás és a vegyes rhinitis megfelelő megkülönböztetéséhez alapos anamnézis és fizikális vizsgálat, majd diagnosztikai vizsgálat szükséges. Bár az orrdugulás és a rhinorrhea végeredménye nem segíthet a rendellenességek közötti különbségtételben, számos anamnézisbeli nyom és a fizikális vizsgálat során észlelhető finom különbségek, valamint az allergén bőrpróbával vagy specifikus in vitro IgE-vizsgálattal (sIgE) párosulva pontos diagnózishoz vezethetnek.
Az allergiás rhinitis általában gyermekkorban jelentkezik, és a családban általában erős atópiás betegségek, köztük rhinitis, asztma és atópiás dermatitis szerepelnek. Ezzel szemben a nem allergiás rhinitisben szenvedő betegek 70%-a 20 éves kora után jelentkezik, és gyakran nincs bizonyíték a családi mintára. A nem allergiás rhinitisben is erősen dominálnak a nők, ami az allergiás rhinitisben nem figyelhető meg. Továbbá a nem allergiás rhinitisben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak többéves tünetekre. Bár lehetséges, hogy az allergiás betegek csak az olyan többéves allergénekre érzékenyek, mint a macska- vagy poratka, a legtöbb beteg szezonális pollenekre érzékeny, és így a tünetek szezonálisan súlyosbodnak. Míg az allergiás nátha kiváltó okai aeroallergének, a nem allergiás náthát kiváltó okok listája széles. Ide tartoznak az erős szagok és irritáló anyagok, az időjárás és a barometrikus nyomás változása, a hormonális ingadozások, valamint az alkohol vagy ételek fogyasztása (ízlelés). Egy fenntartás a nem allergiás rhinitis tartós jellegére: sok betegnél a tavasszal és ősszel megfigyelhető időjárás-változások súlyosbítják a tüneteket, és úgy tűnhet, hogy “szezonális” rhinitisük van.
A tünetek jellege is különbözik a két betegség között. A nem allergiás rhinitisben szenvedő betegek jellemzően orrdugulásra és rhinorrheára panaszkodnak, és ritkán van jelentős viszketésük vagy tüsszögésük. A betegek fejfájást és anoszmiát is tapasztalhatnak. Az allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél nagyon jelentős a tüsszögés és az orrviszketés. Továbbá a legtöbb allergiás betegnek zavaró szemtünetei is vannak, kötőhártya-injekcióval és könnyezéssel, valamint orrcsepp, köhögés, ingerlékenység és fáradtság. Ezzel szemben a nem allergiás rhinitis általában csak az orrot érinti.
A fizikális vizsgálat során is vannak finom különbségek. Klasszikusan az allergiás rhinitisben az orrnyálkahártya ödémás, mocsaras és gyakran kékes-fehéres árnyalatú. A nem allergiás rhinitisben az orr vizsgálata változatosabb a betegség kiváltó okától függően. Az orrnyálkahártya tűnhet lényegében normálisnak, fokozott tiszta, vizes váladékkal, de lehet erythemás vagy akár atrófiás is.
Allergének kerülése
Az allergiás rhinitis patofiziológiájának fő kiindulási pontjai a specifikus allergének, ezért ezen kiváltó tényezők kerülése hatékony kezelés. Sajnos a megfelelő elkerülése nem mindig lehetséges, mint például a pollenallergiások és a vegyes allergiás és nem allergiás náthában szenvedők esetében. Néhány allergén kerülhető és kerülendő, mivel az allergén csökkentése egyértelműen összefügg a klinikai javulással és csökkenti a farmakológiai beavatkozás szükségességét. A poratka ellen óvintézkedéseket lehet tenni, különösen az endémiás területeken. A szőnyegek eltávolítása, a matrac és a párna allergénmentes ágyneműhuzatok használata, a porszívózás nagy hatékonyságú részecskeszűrővel (HEPA), valamint az ágynemű és ágyneműk forró vízben (60 ℃) történő mosása és szárítása hosszú, magas hőfokon történő szárítási ciklusban hasznos lehet, és első vonalbeli megközelítésnek kell lennie, ha a specifikus szenzitizáció megerősítést nyer.
Kezelés
Az allergiás és nem allergiás rhinitis farmakológiai kezelésében jelentős átfedés van. Míg a nem allergiás rhinitis kezelése szinte kizárólag gyógyszerekkel történik, addig az allergiás rhinitis sikeres kezelése magában foglalhatja az allergének elkerülését és az immunterápiát is. A rhinitis kezelésében számos olyan nem farmakológiai intézkedés van, amely megfontolást érdemel. Az immunterápia bizonyítottan rendkívül előnyösnek bizonyult az allergiás rhinitisben szenvedő kiválasztott betegeknél. Az allergiás rhinitis immunterápiával történő kezelése végső soron csökkentheti a krónikus gyógyszerektől való függőséget. A nem allergiás rhinitisben szenvedő betegek esetében azonban az immunterápia nem jár előnyökkel, ezért fontos megkülönböztetni ezeket a betegségeket, mielőtt fontolóra vennénk az immunterápia megkezdését.
Az allergénspecifikus immunterápia az allergénkivonat-készítmények fokozatos szubkután beadását jelenti az immunológiai és klinikai immuntolerancia kiváltása és a tünetek hosszú távú megszűnése érdekében. Az immunterápia jelenleg az egyetlen allergénspecifikus kezelés, amely képes a betegség módosítására, ami a betegség progressziójának és az új allergiás szenzibilizáció megelőzésében mutatkozik meg. Míg a szubkután immunterápia dokumentált hatékonysággal rendelkezik allergiás rhinitisben és asztmában, a szisztémás mellékhatások, köztük a ritka anafilaxia kis kockázata is fennáll. A közelmúltban a szublingvális útvonal hatékony és biztonságosabb alternatívaként jelent meg. Az SLIT hatékonysága a szezonális allergiában, különösen a monoszenzibilizált betegeknél ma már jól dokumentált felnőtteknél és gyermekeknél, míg az évelő allergiák és az asztma esetében több vizsgálatra van szükség, különösen gyermekeknél.
Az orális antihisztaminokat gyakran alkalmazzák első vonalbeli terápiaként a náthás tünetekkel küzdő betegeknél. Ezeknek a H1-receptor-antagonistáknak az alkalmazása sokáig korlátozott volt a szedáló mellékhatások miatt; az újabb, második generációs gyógyszerek azonban rendkívül biztonságosak és hatékonyak, és sokkal kevesebb szedációt okoznak. Ezek a gyógyszerek blokkolják a felszabaduló hisztamin hatását, amely az allergiás reakciók során nagy koncentrációban van jelen. Az orális, nem szedáló antihisztaminok leginkább az orrviszketés, a tüsszögés, a rhinorrhoea és a kísérő szemtünetek elnyomására alkalmasak. Ezek a gyógyszerek némi, de korlátozott hatással vannak a torlódásra. Mivel nem rendelkeznek dekongesztáns tulajdonságokkal, és mivel a hisztamin ritkán játszik szerepet a nem allergiás náthában, a szájon át szedhető antihisztaminok kevéssé hasznosak ennek a betegségnek a kezelésében. Egyes régebbi, nyugtató hatású antihisztaminok inkább szárító tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek additív előnyt jelenthetnek a rhinorrhoea és a posztnazális csepegés kezelésében.
Az intranazális antihisztamin azelasztin allergiás rhinitis és nem allergiás rhinitis esetén egyaránt javallott. Egy másik intranazális antihisztamin, az olopatadin, az AR kezelésére engedélyezett. Allergiás rhinitisben az intranazális antihisztaminok az orális antihisztaminokhoz hasonlóan hatnak, blokkolják a hisztaminreceptort, és így csökkentik a rhinorrhoeát, a viszketést és a tüsszögést. Az intranazális antihisztaminok a torlódást is hatékonyan csökkentik, valószínűleg azért, mert a helyileg alkalmazott antihisztamin sokkal nagyobb koncentrációban kerül az orrnyálkahártyára, mint az orális antihisztaminok esetében. Nem allergiás rhinitisben az azelasztin valószínűleg gyulladáscsökkentő hatás és neuropeptid-ürítés révén egyaránt hat. A lokális kezelés hatékonysága miatt a rhinitisben a szájon át szedhető szisztémás gyógyszerek helyett egyre inkább a lokális gyógyszerek, például az azelasztin és a nazális kortikoszteroidok alkalmazása felé mozdulnak el, amikor csak lehetséges.
A nem allergiás és allergiás rhinitisben egyaránt a nazális kortikoszteroidok jelentik a terápia alappillérét. Erőteljes, de lokális gyulladáscsökkentő hatásuk révén etiológiától függetlenül hatékonyak a legtöbb rhinitis-szindróma kezelésében. A gyulladás csökkentésével az orr kortikoszteroidok csökkentik a nyálkahártya ödémát és az érszivárgást, javítva a rhinorrhoea és az orrdugulás tüneteit. Csökkentik az orrnyálkahártya hisztamint tartalmazó hízósejtjeinek számát is, így csökkentik az orrviszketést és a tüsszögést. Az orr kortikoszteroidok rendkívül biztonságosak, jól tolerálhatók, és a szisztémás szteroidhatások ritkák. A leggyakoribb mellékhatások a helyi irritáció és az epistaxis, mindkettő jellemzően csökkenthető a megfelelő permetezési technika alkalmazásával és így az orrsövény elkerülésével. Talán a legnagyobb nehézséget ezzel a gyógyszercsoporttal kapcsolatban a betegek compliance-ja jelenti. Mivel a maximális enyhülés eléréséhez általában 1-2 hetes folyamatos használatra van szükség, szükséges a beteg felvilágosítása a profilaktikus előnyökről. Mind a nazális kortikoszteroidok, mind a helyi nazális antihisztaminok együttes alkalmazása nagy valószínűséggel hatékonyan kezeli mind az allergiás, mind a nem allergiás nátha tüneteit.
A szisztémás kortikoszteroidok ( szájon át vagy injekció formájában) súlyos vagy nehezen kezelhető tünetek esetén végső kezelési lehetőségnek tekintendők. Ha ezeket alkalmazzák, akkor a szájon át történő adagolás előnyben részesítendő. Az allergiás “havi injekciókat”, a depo szteroidkészítményeket a súlyos hosszú távú szisztémás mellékhatások és a biztonságosabb kezelési lehetőségek elérhetősége miatt nem szabad alkalmazni. A szteroidok befecskendezése a turbinákba a vakság előidézésének kockázatával jár, és ritkán javallott. Az orális szteroidok rövid kúráira vonatkozó ajánlások 5-7 naptól legfeljebb 3 hétig terjednek.
A nazális sóoldatos lavage (SNL)egy nagyszerű nem gyógyszeres módszer, amely kisebb dekongesztáns előnyökkel jár és javítja a klinikai eredményeket. A közelmúltban végzett vizsgálatok a korlátozott ideig, legfeljebb 7 hétig tartó, rendszeresen végzett nazális sóoldatos lavage-ot vizsgálták: pozitív hatást figyeltek meg az összes vizsgált kimeneti paraméterre AR-ben szenvedő felnőtteknél és gyermekeknél. Az SNL 27,66%-os javulást eredményezett az orrtünetekben, 62,1%-os csökkenést a gyógyszerfogyasztásban, 31,19%-os gyorsulást a mucociliaris tisztulási időben és 27,88%-os javulást az életminőségben. Jól tolerálható, olcsó, könnyen használható, és nincs bizonyíték arra, hogy a rendszeres, napi SNL hátrányosan befolyásolja a beteg egészségét vagy váratlan mellékhatásokat okozna. Intranazális szteroidokkal és orrban alkalmazott antihisztaminokkal együtt alkalmazva jelentősen enyhítheti a tüneteket és javíthatja az orrlégzést.
Az intranazális kromolin-nátrium egy hízósejt-stabilizátor, amelyet allergiás nátha kezelésére javallnak. A nazális kortikoszteroidokhoz hasonlóan ezt a gyógyszert is profilaktikusan kell alkalmazni, és nincs jótékony hatása a már meglévő tünetek enyhítésére. Ez a gyógyszer megakadályozza a hisztamin felszabadulását a hízósejtekből, és így elsősorban a tüsszögést, a viszketést és az orrfolyást akadályozza meg. Bár felülmúlhatatlan biztonsági profilja van, a kromolin kiesett a népszerűségből, mert a jelentős előnyök eléréséhez naponta 3-5 alkalommal kell alkalmazni.
Az antileukotriének (LTRA) viszonylag új gyógyszercsoportot alkotnak. Ezeket a gyógyszereket eredetileg asztma kezelésére javallották, de ma már az Egyesült Államokban allergiás rhinitis kezelésére is engedélyezték. Ezek a gyógyszerek gátolják a leukotriének, az arachidonsav útvonalon keresztül termelődő gyulladásos mediátorok hatását. Az LTRA-k bizonyítottan csökkentik az eozinofilok számát és az allergiás gyulladásos területek nitrogén-oxid-termelését. A végeredmény a nem szedáló antihisztaminokéhoz hasonló orrpanaszok enyhülése, a rhinorrhoea, a tüsszögés és a viszketés mérsékelt csökkenésével. A montelukaszt, a leggyakrabban alkalmazott LTRA rendkívül biztonságos mind felnőttek, mind gyermekek esetében. Bár jól tolerálható, az orr kortikoszteroidokhoz képest sokkal kevésbé hatékony hatású.
Az orális dekongesztánsok hasznosak lehetnek az allergiás és a nem allergiás rhinitishez társuló torlódások rövid távú kezelésében; de jelentős szisztémás mellékhatásokkal járhatnak, mint például magas vérnyomás, idegesség, álmatlanság, ingerlékenység, vizelési ingadozás és étvágytalanság. A szájon át szedhető pszeudoefedrin-hidroklorid önmagában vagy antihisztaminokkal kombinálva a leggyakrabban alkalmazott dekongesztáns. A pszeudoefedrin egy szimpatomimetikus szer, amely az orrnyálkahártya felszíni érrendszerében, valamint a test más területein is érszűkületet okoz. Ez a hatás csökkenti a nyálkahártya szövetének duzzanatát és csökkenti az érszivárgást, javítva mind az orrfolyást, mind az orrdugulást. Mivel nem mediátor-specifikus, a dekongesztánsok allergiás és nem allergiás nátha esetén egyaránt alkalmazhatók. Sajnos a pszeudoefedrinnel szembeni tolerancia változó. Vény nélkül kapható, és gyakran visszaélnek vele az önkezelésre hagyatkozó betegek. Hasonló problémák tapasztalhatók a helyi dekongesztánsokkal, amelyek allergiás és nem allergiás rhinitisben az orrdugulás gyors, átmeneti enyhítését biztosíthatják, míg a krónikus túlhasználat még viszonylag rövid ideig (>3-7 nap) is visszaeső orrduguláshoz vezethet. Hosszabb ideig tartó használat rhinitis medicamentosához, az orrnyálkahártya durva elváltozásaival járó visszaeső orrduguláshoz vezethet. A szisztémás mellékhatások megegyeznek az orális dekongesztánsoknál tapasztaltakkal. Rövid hatású (fenilefrin-hidroklorid) és hosszú hatású (oximetazolin) készítmények egyaránt kaphatók.
A nazális ipratropium-bromid egy helyi anti-kolinerg hatású spray, amely előnyös lehet bizonyos allergiás és/vagy nem allergiás náthában szenvedő betegeknél. Mivel a kolinerg stimuláció náthához vezethet, ez a gyógyszer mind nátha, mind nátha esetén alkalmazható a nátha csökkentésére. Az ipratropium előnyös lehet a nehezen kezelhető rhinorrhoeás betegeknél, de általában nem segít a posztnazális csepegésen.
Mivel ennyi terápiás lehetőség van, a rhinitises beteg szisztematikus megközelítése szükséges. Ez alapos kivizsgálással és pontos diagnózissal kezdődik. Az allergiás rhinitisben szenvedő beteg kezelésének általános megközelítése az allergén elkerülésének maximalizálása, a gyógyszerek számának minimalizálása a megfelelőség biztosítása érdekében, valamint a lehetséges társbetegségek vagy szövődmények figyelése. A bőrvizsgálat vagy az sIgE nemcsak az allergénelkerülés irányításában segíthet, hanem a kezelési tervek testre szabásában is, hogy a betegek magas allergénszezon(ok)ban a maximális terápiát lehessen alkalmazni. Szinte minden beteg számára előnyös az orr kortikoszteroidok alkalmazása. Az adagolás gyakorisága (naponta egyszer vagy kétszer) nagyban függ a tünetek súlyosságától. Az antihisztaminok szükség szerint adhatók az áttörő viszketés és tüsszögés esetén, vagy a napi kezelés részeként. Az orrban alkalmazott kortikoszteroidok és a helyi orrban alkalmazott antihisztaminok kombinációja nagyon hasznosnak bizonyult mind az allergiás, mind a nem allergiás nátha kezelésében. A szájon át szedhető dekongesztánsok elsősorban “szükség szerinti” gyógyszerként jöhetnek szóba normotenzív betegeknél, akiknél az orrdugulás antihisztaminokkal és kortikoszteroidokkal nem kontrollálható megfelelően. Az antileukotriéneknek is lehet additív előnyük, és leginkább az egyidejűleg asztmás betegeknél kell megfontolni. Végül, az allergén immunterápiát érdemes megfontolni minden olyan allergiás rhinitisben szenvedő betegnél, akinek tünetei évente 3-4 hónapnál tovább tartanak, és akinél a gyógyszereket tartósan alkalmazzák. Az immunterápia megfelelő alkalmazása esetén az egyetlen olyan kezelés, amely potenciálisan gyógyulást eredményezhet. Az immunterápiáról szóló részletes összefoglalóért kattintson ide.
A nem allergiás rhinitis kezelésének általános megközelítése a rhinitis tüneteihez esetleg hozzájáruló alapbetegségek kezelése. Ez jelentheti alternatív gyógyszerek megtalálását a gyógyszeres rhinitisben szenvedő betegeknél, a mögöttes arcüregbetegség vagy pajzsmirigy-alulműködés kezelését, vagy azt, hogy a betegeket arra kérjük, hogy kísérletezzenek különböző orális fogamzásgátló készítményekkel. Ha nem találunk kiváltó okot, első vonalbeli terápiaként orrcortikoszteroidokat kell alkalmazni. Az intranazális azelasztin szintén gyakran előnyös, különösen orrcortikoszteroidokkal kombinálva. Az allergiás rhinitishez hasonlóan az orális dekongesztánsok is megfontolandóak, jellemzően szükség szerint, áttörő orrdugulás esetén.
Következtetések
Az allergiás és nem allergiás rhinitis a lakosság jelentős részének életminőségét károsan befolyásolja. A rhinitishez társuló társbetegségek további negatív hatással lehetnek a betegek közérzetére. A rhinitis kezelése megköveteli a kiváltó okok azonosítását és lehetőség szerint módosítását. Ezt követően farmakológiai és nem farmakológiai terápiákat alkalmazó, fokozatos megközelítést lehet alkalmazni, amely általában a betegek és az orvosok számára egyaránt kielégítő eredménnyel jár.
1. ábra: Az allergiás rhinitis, a nem allergiás rhinitis és a kevert rhinitis relatív előfordulása.
1. táblázat: A nem allergiás rhinitis kiváltó okai
1. táblázat: A nem allergiás rhinitis kiváltó okai. Hideg levegő.
2. Az éghajlat változása (például hőmérséklet, páratartalom és légnyomás).
3. Erős szagok (például parfümök, konyhai szagok, virágok és kémiai szagok).
4. Környezeti dohányfüst.
5. Környezeti dohányfüst. A nemi hormonszint változásai.
6. Szennyező anyagok és vegyi anyagok (pl. illékony szerves anyagok).
7. Testmozgás.
8. Alkoholbevitel.
2. táblázat. A rhinitis differenciáldiagnózisa
Fertőzések
Sinusitis
Allergiás
Szezonális vagy évelő
Nem allergiás rhinitis
Eosinophil non-allergiás rhinitis (NARES)
Nonallergiás rhinopathia (korábban vasomotoros rhinitis néven ismert)
Aspirin intolerancia (aszpirin triász)
Rhinitis medicamentosa
Decongesztánsok
Béta blokkolók
Születésszabályozó tabletták
Antihipertenzívumok
Rhinitis secondary to:
Terhesség
Hypothyreosis
Horner-szindróma
Wegener granulomatosis
Nem allergiás rhinitis
Eosinophil non-allergiás rhinitis (NARES)
Vasomotoros rhinitis
Aspirin intolerancia
Rhinitist okozó anatómiai rendellenességek:
Decongesztánsok
Béta-blokkolók
Születésszabályozó tabletták
Hypertoniaellenes szerek
Rhinitis másodlagos:
Terhesség
Hypothyreosis
Horner-szindróma
Wegener granulomatosis
Rhinitist okozó anatómiai rendellenességek:
Külső test
Nazális polipok
Nazális szeptum eltérés
Nagyobb mandulák és adenoidok
Tumorok
Agyi gerincvelői folyadék rhinorrhea
Atrofikus rhinitis
A második generációs antihisztaminok költségei az allergiás rhinitis kezelésében: Amerikai perspektíva.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Súlyos krónikus allergiás (és kapcsolódó) betegségek: egységes megközelítés–a MeDALL–GA2LEN–ARIA állásfoglalása. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allergiás rhinitis: jelenlegi lehetőségek és jövőbeli kilátások.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Az allergiás rhinitis új terápiái.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
New forms of allergy immunotherapy for rhinitis and asthma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
14. fejezet: Nem allergiás rhinitis.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
5. fejezet: Gyermekkori rhinosinusitis: definíciók, diagnózis és kezelés– áttekintés.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergic rhinitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergiás rhinitis: Klinikai manifesztációk, epidemiológia és diagnózis. Corren, J. & & Feldweg, A.M. (szerk.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.
.