Az ascites

Ascites (a hydroperitoneum ritka szinonimája) a hashártyán belüli folyadék kóros mennyiségét jelenti.

Terminológia

Ascites (a többes szám ugyanaz a szó) általában a viszonylag jelentős mennyiségű hashártyán belüli folyadékot jelenti. A mennyiséget nem határozták meg formálisan, azonban megjegyzik, hogy fiziológiailag 50-75 ml folyadék van a hasüregben. Ha tehát csak kis mennyiségű folyadék van jelen, ami fiziológiás lehet, a radiológusok inkább a “szabad peritoneális folyadék” vagy csak a szabad folyadék kifejezést használják helyette. Alkalmanként a nyomjelző ascites kifejezést is használhatják. Rámutattak arra, hogy a szabad folyadék kifejezés látszólag nem foglalja magában a kis mennyiségű lokalizált folyadékot, mivel a “szabad” és a “lokalizált” antonimikus 11,12.

Klinikai megjelenés

A nagy mennyiségű ascitesszel rendelkező betegek haspuffadással (ami fájdalmas lehet), hányingerrel, hányással, nehézlégzéssel és perifériás ödémával jelentkezhetnek 7,9,9 .

Patológia

Az aszcitiszes folyadékot hagyományosan vagy:

• transzsudátumként jellemzik: híg, alacsony fehérjeszámú és alacsony fajsúlyú
• exsudátum: magas fehérjeszám és nagy fajsúly

Újabban a szérum-aszcitisz-albumin gradiens fogalma pontosabbnak bizonyult az aszcitisz okainak osztályozásában5. Az egyszerűség kedvéért azonban fenntartjuk a korábbi osztályozást.

Etiológia

A transzudatív ascites okai:

• cirrhosis
• alkoholos hepatitis
• szívelégtelenség (CCF)
• hypoproteinaemia
• portálvénás trombózis
• peritoneális dialízis (CAPD)
• malignitás (~10% refrakter ascites) 7,9
  • leggyakrabban: 7

Az exsudatív ascites okai:

• peritoneális carcinomatosis
• pancreatitis
• abscessus
• nephroticus syndroma
• peritonitis, e.g. tuberkulózis
• iszkémiás bél
• bélelzáródás

Röntgenfelvételek

sima röntgenfelvétel

Az intraperitoneális folyadék kimutatásához a sima röntgenfelvételen legalább 500 ml folyadék jelenléte szükséges.

Az ascites egyszerű röntgenfelvételen a következőket találjuk:

• a has diffúzan megnövekedett sűrűsége
• a lágyrész-árnyékok, például a psoas-izmok rossz meghatározása, máj és lép
• a belek és a szilárd zsigerek mediális elmozdulása (a properitonealis zsírcsíktól távolabb)
• az oldalak kidudorodása
• a vékonybélhurkok fokozott elkülönülése
• kutyafül jel: folyadékot képvisel a kismedencei peritoneális mélyedésben 10

Ultrahang

Kisebb térfogatokat észlelhet, különösen, ha azok a rekeszizom vagy a máj elülső peremének szomszédságában vannak 3. A folyadék típusának értékelése:

• egyszerű ascites anechoikus
• exsudatív, a vérzéses vagy neoplasztikus ascites lebegő törmeléket tartalmaz
• a septációk gyulladásos vagy neoplasztikus okra utalnak, és lokalizált ascitesnek nevezhető

CT

A CT leginkább a peritoneumban lévő kis mennyiségű folyadékra érzékeny, amely előnyösen a függő régiókban, például a Morison-zsákban és a medencében gyűlik össze. Az intraperitoneális folyadék CT-sűrűsége támpontot adhat a mögöttes etiológiára:

• transsudatív ascites sűrűségének megközelítőleg a víz sűrűségének kell lennie (-10 és +10 HU között)
• exsudatív ascites (sűrűség >15 HU)
• hemoperitoneum sűrűsége még magasabb (~45 HU)

Az egyéb intra- vagy extraabdominális CT jellemzők természetesen további bizonyítékot adhatnak az ascites eredetére (pl.pl. szívelégtelenség jellemzői, cirrózis jellemzői, peritoneális katéter in situ stb.).

Kezelés és prognózis

Az orvosi kezelés magában foglalja a módosított étrendet (nátriumkorlátozás) és gyógyszerek, pl. diuretikumok alkalmazását 7,9. A kezelés intervenciós technikái közé tartozik a sorozatos paracentézis (aszcitiszcsapolás), a TIPS vagy a peritoneovenózus sönt 8,9.

Az aszcitiszcsapolás a leggyakoribb és a tüneti ascites leghatékonyabbnak tartott kezelése 9. Az intézménytől és a képalkotó erőforrások elérhetőségétől függően többféle technikával végezhető 8:

• vak: ill. nem képalkotó vezérlésű
• részben képalkotó vezérlésű: a megfelelő helyet ultrahanggal kijelölik a hasfalon, de a szúrás vakon történik
• képalkotó vezérlésű:

Differenciáldiagnózis

A hashártyán belüli folyadék egyéb okainak figyelembevétele:

• fiziológiai: kis mennyiségű kismedencei folyadék normális lehet fiatal nőknél
• choleperitoneum: biloma/bile leak, e.pl. cholecystectomiából
• chyloperitoneum (chylous ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinoma/húgyszivárgás, pl. hólyagtraumából
• pancreaticus ascites

.