Az 1) Osztályozási definíciók felsorolása 2) Példák a fedezett eljárásokra 3) Fedezeti szintek. | A bölcsességfogak, a gyökérkezelés és a parodontológiai eljárások kategorizálásának módja.
A fogászati biztosítások általában három kategóriába sorolják az általuk fedezett eljárásokat: a) megelőző, b) alap- és c) nagy fogászati szolgáltatások.
A kategória, amelybe egy eljárást besoroltak, általában azt jelzi, hogy a biztosítás milyen mértékű fedezetet (ellátási szintet) biztosít az adott szolgáltatásra.
Figyelem: Az, hogy mi szerepel a Preventive, Basic vagy Major kategóriában, kötvényenként eltérő lehet.
Míg az ezen az oldalon bemutatott információk a legtöbb biztosítási szerződésre jellemzőek, előfordulhat, hogy az Öné másképp kategorizálja az eljárásokat vagy más ellátásokat biztosít.
Azt megtudhatja, ha elolvassa a szerződés kézikönyvét, vagy felhívja a biztosító ingyenes telefonszámát. Valószínűleg az a legjobb, ha egyszerűen megkérdezi fogorvosának recepciós személyzetét.
A) Megelőző fogászati szolgáltatások.
Valószínűleg azt fogja tapasztalni, hogy a biztosítási szerződésében a megelőző (és diagnosztikai) fogászati szolgáltatásokra vonatkozó fedezet és a biztosított ellátások viszonylag nagyvonalúak.
A juttatások szintje.
- A kártérítési biztosítások és az előnyben részesített szolgáltatói (PPO) tervek általában a fogorvosi számla 70-80%-a körüli összegben nyújtanak fedezetet (akár az “UCR”, akár az “Allowances Table of Allowances” számítás alapján – lásd alább). És sok esetben akár 100%-os is lehet.
El kell ellenőriznie a biztosítási kötvényét, hogy megtudja, hogy az önrésznek teljesülnie kell-e, mielőtt bármilyen ellátást kapna. Sok tervezetnél ez nem követelmény.
- Egy HMO tervezetnél számíthat arra, hogy a megelőző eljárások elvégzésekor kevés vagy egyáltalán nem kell önrészt fizetnie.
A megelőző / diagnosztikai fogászati szolgáltatások listája.
- vizsgálatok
- tisztítások (profilaxis)
- harapásröntgen
- periapikális röntgen
- teljes szájüregi, panorex röntgen
- fluoridos kezelések (életkori korlátozások lehetnek)
- helyreállító kezelés (alapszolgáltatás lehet, életkori korlátozások vonatkozhatnak)
- fogtömítés (alapszolgáltatás lehet, életkori korlátozások vonatkozhatnak)
Az Ön biztosítási konstrukciója legalább ilyen gyakorisággal biztosítja ezeket a szolgáltatásokat.
- Vizsgálatok – évente kétszer.
- Harapásröntgen – évente egyszer.
- Fogtisztítás – évente kétszer.
- Teljes szájröntgen-sorozat – háromévente egyszer.
Kiegészítő megelőző fogászati ellátás gyermekek és serdülők számára.
- Topikus fluoridos kezelés – évente kétszer.
FYI -Az egészségbiztosítással ellentétben, ahol az elsődleges cél a katasztrofális pénzügyi veszteséggel szembeni védelem, a fogászati biztosítás elsődleges célja a problémák megelőzése és a felmerülő problémák minél korábbi diagnosztizálása.
Ez az oka annak, hogy a megelőző és diagnosztikai szolgáltatásokra vonatkozó ellátások jellemzően a legbőkezűbbek a biztosításban.
B) Alapvető fogászati szolgáltatások.
Az alapszolgáltatások általában jellemzően olyan típusú kezelések és eljárások, amelyek viszonylag egyszerű jellegűek, és nem járnak jelentős laboratóriumi költséggel a fogorvos számára.
A juttatások szintje.
- A kártérítéses és PPO biztosítások esetében gyakori, hogy az alapszolgáltatásokat körülbelül 70-80%-ban fedezik. A legtöbb esetben az ellátásokat addig nem fizetik ki, amíg a tag nem teljesítette az önrészt.
- A HMO-csomagok esetében szerény önrészre lehet szükség, amikor ezeket a szolgáltatásokat elvégzik.
A fogászati alapszolgáltatások listája.
- sürgősségi ellátás fájdalomcsillapítás céljából
- amalgámtömések
- kompozit tömések (fehér tömések)
- sedatív tömések
- rutin foghúzás – (A foghúzás biztosítási fedezetére vonatkozó részletek.)
- gyökérkezelés – (Major szolgáltatás lehet) (A gyökérkezelés biztosítási fedezetére vonatkozó részletek.)
- gyökérkezelés.)
- periodontális fogkőeltávolítás és gyökérgyalulás
- periodontális sebészet (lehet Major szolgáltatás)
- fogkoronák beágyazása
- rozsdamentes acél (előregyártott) koronák
- nem-Rutin röntgenfelvételek
FYI -Amilyen fontos a megelőzés és a korai diagnózis, ugyanúgy a kialakuló problémák mielőbbi kijavítása is.
A biztosításnak az Alapszolgáltatások fedezetének elég nagyvonalúnak kell lennie ahhoz, hogy amikor szükség van rájuk, a tag anyagi lehetőségein belül maradjon. Ha nem, előfordulhat, hogy nem veszik igénybe őket időben.
Nagyon kevés fogászati probléma oldódik meg magától. A legtöbb állapot esetében a kezelés késleltetése azt jelenti, hogy később bonyolultabb beavatkozásra lesz szükség. Ez azt jelenti, hogy mind a biztosított, mind a biztosító végső költségei nagyobbak lesznek.
C) Nagyobb fogászati szolgáltatások.
A nagy fogászati szolgáltatások kategóriába jellemzően olyan eljárások és kezelések tartoznak, amelyek viszonylag összetettebb jellegűek, és gyakran fogászati laboratóriumi költséggel járnak. Ezek a szolgáltatások általában költségesebbek, mint az Alap kategóriában találhatóak.
A juttatások szintje.
- A kártérítéses és PPO biztosítások esetében a Major fogászati szolgáltatásokhoz nyújtott juttatások gyakran az eljárás költségeinek 50%-át teszik ki, miután az önrész teljesült.
- A HMO biztosításoknál általában önrész fizetése szükséges.
A Major fogászati szolgáltatások listája.
- fogkorona (alapszolgáltatás lehet) – (Részletek a fogkorona biztosítási fedezetéről.)
- inlay és onlay
- hidak
- fogimplantátumok
- becsípett bölcsességfogak eltávolítása (lehet Alapszolgáltatás)
- komplex szájsebészeti beavatkozások
- anesztézia / szedáció
- kivehető részleges műfogsorok
- teljes műfogsorok
- műfogsor alá- és visszahelyezés
- műfogsorjavítás
- fogszabályozás
.
FYI -Egyes biztosítások esetén, amikor a Major-szolgáltatások fedezetének biztosításáról van szó, azt fogja tapasztalni, hogy a hangsúly inkább a status quo megőrzésére látszik irányulni, mintsem jelentős fogászati rekonstrukciót biztosítani.
Gyakran a kötvényben szereplő maximális ellátások korlátozása válik problémává. Ennek szintje gyakran elég magas ahhoz, hogy egy vagy két fogat újjá lehessen építeni (gyökérkezelés és korona). Ha azonban nagyobb rekonstrukciót terveznek, ezt a korlátot könnyen túllépik.
Megoldásként lásd a “Kreatív kezeléstervezés” című fejezetet.
Magyarázatok: Major vs. Basic eljárás besorolások.
Egy sor olyan fogászati eljárás van, amelyet a biztosítótársaságok gyakran eltérően sorolnak be. Bár továbbra is a konkrét biztosítási tervezetében megadott fogalommeghatározások listájára kell hivatkoznia, itt van néhány általános szabály az általános kategorizálásukról.
►A bölcsességfog eltávolítása alap vagy fő fogászati szolgáltatásnak minősül?
Az “egyszerű” (rutin) foghúzást általában alapszolgáltatásnak, míg a “sebészeti” foghúzást (például a bevert fogak eltávolítását) fő szolgáltatásnak minősítik. A körülményektől függően a bölcsességfog eltávolítása bármelyik besorolás alá tartozhat (ez az oldal elmagyarázza).
Abban az esetben, ha a biztosítás nem fedezi a sebészeti foghúzást, az adott személy egészségbiztosítása fedezheti.
► A parodontológiai kezelés alap- vagy főfogászati szolgáltatásnak minősül?
A fogínykezelések lehetnek sebészeti (parodontológiai műtét) vagy nem sebészeti (fogkőeltávolítás és gyökérkezelés). A nem sebészeti eljárások általában Alapszolgáltatásként szerepelnek. A sebészeti beavatkozások bármelyik besorolás alá tartozhatnak, egyszerűen a kötvénytől függően.
►A gyökérkezelés alap- vagy főfogászati szolgáltatásnak minősül?
Nincs egyértelmű szabály, amely a rutinszerű gyökérkezelés kategorizálására látszik érvényesnek. Ez vagy az Alap (leggyakrabban alkalmazott), vagy a Major (ritkábban alkalmazott) eljárásként szerepelhet, egyszerűen a biztosítási kötvényében kell keresnie a pontosításhoz.
Azok a helyzetek, amikor vagy az Alap vagy a Major eljárást lehet választani.
Előfordulhat, hogy egynél több eljárás is megfelelő kezelési módszernek tekinthető egy személy állapota szempontjából. És az ilyen típusú helyzetekben gyakori, hogy a biztosítási tervezet csak a kevésbé költséges szolgáltatásra nyújt fedezetet (például egy Basic szolgáltatás a Major szolgáltatással szemben).
Egy ilyen esetben lehetséges, hogy a személy a drágább kezelést választja, mégis részesülhet bizonyos biztosítási juttatásokban. Ebben a forgatókönyvben a biztosító úgy nyújtana ellátást, mintha a fedezett (kevésbé drága) fogászati munkát végezték volna el. A páciens ezután kifizeti a fennálló egyenleget.
Hogyan lehet kiszámítani, hogy mennyi lesz az Ön tényleges fedezete/kedvezménye.
A) Olyan biztosítások, amelyeknél a juttatásokat az UCR-díjak alapján számítják ki.
Figyelem: Ezek a számítások nem olyan egyszerűek, mint ahogyan azt várná. Ha ilyen típusú biztosítással rendelkezik, valószínűleg több betekintést nyerhet, ha végigolvassa ezeket a számítási mintákat.
Azokat a juttatásokat, amelyek az eljárások “UCR” díjain (“szokásos, szokásos, ésszerű”) alapulnak, százalékos alapon számítják ki.
- A megelőző és diagnosztikai fogászati szolgáltatásokat (tisztítás, röntgen) gyakran az UCR-díj nagyon magas százalékában (80-100%) fedezik.
- Az alapszolgáltatásokat (rutinszerű fogászati beavatkozások) általában valamivel alacsonyabb százalékban (általában 50-80%) fedezik.
- A nagyobb fogászati szolgáltatásokat, mint például a fogpótlást és a korona- és hídkezelést, ha fedezik, általában még alacsonyabb arányban (esetleg 50% vagy annál is kevesebb) biztosítják.
A kifizetett ellátások dollárösszegét a biztosításban meghatározott önrész és maximális ellátás korlátozza. Önnek kell kifizetnie fogorvosának a biztosítási összeg és a kezelés tényleges költségei közötti különbséget.
B) Olyan biztosítások, amelyek a juttatásokat egy juttatási táblázatra alapozzák.
Egyes biztosítási szerződések a juttatásokat egy rögzített díjszabás alapján számítják ki, amelyet “juttatási táblázatnak” neveznek.
Ez a táblázat egyszerűen felsorolja az összes fedezett fogászati eljárást és azt a dollárösszeget, amelyet a biztosító társaság juttatásként nyújt, ha azokat elvégzik. Ne feledje, hogy a kifizetett összeget a biztosítási önrész és a tervezet maximális juttatásai korlátozzák.
Ha olyan tervezetet fontolgat, amely a juttatási táblázatot használja, érdeklődjön arról, hogy az abban meghatározott kifizetéseket a kezelő fogorvos teljes egészében elfogadja-e, vagy a különbözetet önnek kell majd önrészfizetéssel kiegyenlítenie (ez a valószínűbb megoldás). A kettő között nagyon jelentős lehet a zsebből fizetendő összegek közötti különbség.
Kérjen segítséget a fogorvosi rendelő munkatársaitól a juttatások meghatározásában.
A fogászati beteg számára a biztosítási juttatások kiszámítása nagyon zavaró és nagyon nehéz lehet. Ezért ne habozzon segítséget vagy felvilágosítást kérni fogorvosa személyzetétől.
- Normális és rutinszerű számukra az ilyen típusú számítások elvégzése. Melyik páciens ne szeretné tudni, hogy milyen költségei lesznek, mielőtt elvégeztetné a beavatkozást?
- Sok esetben annyira ismerik az Ön tervét (mert más páciensek is így tesznek), hogy fejből is ki tudják találni a helyes számot.
Az engedélyezés
Természetesen a végső hatóság ebben a kérdésben az Ön biztosítótársasága. Önnek szerződése van velük, és ebben bizonyos kezelési kötelezettségek körvonalazódnak. De egyes eljárások (különösen a nagyobb összegű szolgáltatások) esetében előfordulhat, hogy a biztosító társaság értelmezésében nyitva áll, hogy milyen feltételek mellett fedezik azokat.
Ezért, és különösen olyan helyzetekben, amikor nagyobb összegekről van szó, előfordulhat, hogy fogorvosi rendelője úgy érzi, hogy előzetes kezelési engedélyt kell kérnie.
Ebben a helyzetben fogorvosa benyújt egy előzetes engedélyezési űrlapot, amely részletezi a javasolt kezelési terv részleteit (esetleg röntgenfelvételeket, képeket vagy vizsgálati modelleket is küldhet). Válaszul a biztosító társaság egy tételes választ küld, amelyben közli, hogy az egyes eljárásokra várhatóan milyen ellátások járnak Önnek.
Ez általában ingyenes szolgáltatás. (A nyomtatvány kitöltése a fogorvos jóindulatának meghosszabbítása. A számítás elvégzése a társaság egyik kötelezettsége Önnel mint a biztosítási program tagjával szemben). A folyamat átfutási ideje általában 2-3 hét.
Mi következik?
A téma teljes menüje: Fizetés a fogászatért
- Áttekintés –
- A fogászati tervek / pénzügyi megállapodások típusai. – Előnyök / hátrányok / keresendő jellemzők.
- A fogászatért való fizetés nem biztosítási módjai. – Kedvezményes tervek, fogászati finanszírozás, készpénzkedvezmények.
- Támogatási programok. – Rászorulók számára létrehozott programok.
- Fogászati biztosítás –
- A biztosítási tervek típusai. – Hagyományos, HMO, PPO. / Nyílt & Zárt panelek.
- Eljárási besorolások: Megelőző, alap & Főbb fogászati szolgáltatások.
- Az ellátások kiszámításának módja. – Díjszabások. / UCR díjak.
- Gyakori kötvénykorlátozások és korlátozások. – Várakozási idők, már meglévő állapotok, ellátási korlátok.
- Kapcsolódó témakörök –
- A fogászati eljárások költségbecslései.
- A fogászati eljárások jegyzéke.