Cukorbetegség és perifériás érbetegségek

Szinte biztos, hogy a betegnek perifériás érbetegsége van?

Tünetek

A perifériás érbetegség végtagiszkémiát eredményez. Ez megnyilvánulhat szubkritikus iszkémia formájában, amikor a perfúzió elegendő a szöveti anyagcsere fenntartásához nyugalomban, de nem elegendő a fokozott anyagcsere fenntartásához terheléssel; vagy kritikus iszkémia formájában, amikor a szövetek minden körülmények között iszkémiásak. A fájdalom, sápadtság és pulzusmentesség (3 Ps) klasszikus tünetegyüttese szélsőséges betegséget tükröz, de még mindig gyakran előfordul. A betegek leggyakrabban járáskor (claudicatio), a comb- vagy vádliizmokban jelentkező fájdalomra panaszkodnak.

Extréme ischaemiában nyugalmi fájdalom is jelentkezhet. A hideg lábak nem specifikus tünetek, de rossz perifériás perfúziót jelenthetnek. A betegek panaszkodhatnak digitális fekélyekre, vagy rossz sebgyógyulásra, beleértve a klasszikus diabéteszes lábfekélyeket is. A lábon száraz bőr lehet jelen, amely repedésekre vagy egyéb sebekre hajlamosít. A perifériás érbetegség gyakran tünetmentes is, és az Amerikai Diabétesz Szövetség azt ajánlja, hogy minden 50 év feletti cukorbetegségben szenvedő betegnél rutinszerűen végezzenek szűrővizsgálatot.

Tünetek (gyakorisági sorrendben)

A tapintható pulzus hiánya az arteria dorsalis pedisben, az arteria tibialis posteriorban, esetleg az arteria popliteában is, erősen utalnak az okkluzív perifériás érbetegségre. A károsodott perifériás perfúzió jelei, beleértve a csökkent kapilláris reperfúziót is, jelen lehetnek az okkluzív nagyérbetegség jeleivel vagy anélkül. Szélsőséges betegségben az orvos objektív sápadtságot figyelhet meg a végtagon. Lábsérülések és fekélyek jelen lehetnek, amelyek az érrendszeri és neuropátiás betegség együttes hatásai miatt is kialakulhatnak, de általában jelentős érrendszeri komponenssel rendelkeznek. Még a nem fekélyesedő lábszársebeket is gondosan ki kell értékelni és kezelni kell a progresszió megelőzése érdekében; a fekélyesedő lábszársebeket gondosan ki kell értékelni, hogy figyelembe vegyük a mögöttes csontos struktúrák másodlagos fertőzésének lehetőségét. A mikrovaszkuláris betegség a lábháton a finom szőrszálak elvesztéséhez vezet.

Főbb laboratóriumi leletek

A perifériás artériás betegség (PAD) diagnosztikai vizsgálata cukorbetegségben inkább a képalkotó eljárásokon, mint a laboratóriumi értékelésen alapul. A társuló laboratóriumi leletek közé tartozhat a leukocitózis és/vagy a glikémia romlása aktív lábfertőzés esetén; emelkedett C-reaktív fehérje és a szisztémás gyulladás egyéb markerei. Mivel a manifeszt ateroszklerózis megléte a perifériás keringésben valószínűsíti az ateroszklerózis fennállását más keringési rendszerekben, beleértve a koszorúereket is, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők rutinszerű értékelése, beleértve a vérzsírkoncentrációkat is, javallott.

Mi lehet még a betegnek?

Differenciáldiagnózis

A perifériás diabéteszes neuropátia egyidejűleg jelen lehet, és jelentősen hozzájárulhat a bőr és a mikrovaszkuláris szabályozás olyan változásaihoz, hogy lábszárfekélyek alakulnak ki a perifériás érbetegség egyéb megnyilvánulásai nélkül. A neuropátia általában nem jár sántítással, és ha fájdalom társul hozzá, az általában perifériás elhelyezkedésű, égő vagy diszesztétikus jellegű, és nem kifejezetten a járáshoz kapcsolódik. Neurológiai vizsgálatra lehet szükség az érrendszeri vizsgálattal egyidejűleg, hogy mérlegelni lehessen az érrendszeri és neuropátiás tényezők relatív hozzájárulását a diabéteszes lábfekélyek patogeneziséhez.

Sciatica (radiculopathia) szerepel a járással járó fájdalom alternatív okainak listáján, és megkülönböztethető az érbetegségtől az érrendszer nem alátámasztó klinikai és radiológiai értékelése, valamint az ideggyökérbetegség hagyományos jeleinek és tüneteinek jelenléte alapján (súlyosbodás köhögés, székletürítés és egyéb nem járó mozgások esetén; pozitív egyenes lábemelési teszt).

A diabéteszes amyotrófia a diabéteszes neuropátia egyik változata, és jelentős izomfájdalommal és fogyatékossággal járhat, amely utánozhatja a claudicatiót. Az érrendszeri vizsgálat szerény perifériás érbetegséget mutathat ki, de általában a tünetek súlyossága nem egyezik a tünetek mértékével. Neurológiai vizsgálatra lehet szükség ennek a lehetőségnek az értékeléséhez

Nonokkluzív érbetegség lehet jelen (perifériás artériás kalcinózis), de nem eléggé okkluzív ahhoz, hogy iszkémiás tüneteket okozzon. Mindazonáltal a rendellenességek a képalkotó vizsgálat során feltárulnak, és tükrözik az érbetegség jelenlétét. A dokumentált okkluzív betegségtől eltérően a nem okkluzív érbetegség és a tünetek közötti kapcsolat kevésbé nyilvánvaló, és nem feltétlenül igényel beavatkozást. Másrészt, a jelentős érfalbetegség jelenléte növeli az okklúziós betegség kockázatát, és szoros megfigyelésre kell késztetnie, beleértve a sorozatos klinikai és képalkotó vizsgálatokat.

A köszvény gyakori a cukorbetegek körében, és gyulladt és fájdalmas lábelváltozást okozhat. A modern orvosi ellátás mellett ezek szinte soha nem jelentkeznek köszvénykristályokat tartalmazó nyílt sebekként, de kellőképpen utánozhatják a nem fekélyes diabéteszes elváltozást, hogy ezt a diagnózist fel kell vetni, ha nyilvánvaló érrendszeri vagy neuropátiás betegség hiányában lábszárseb látható.

Főbb laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

A perifériás érbetegségek diagnózisának fő pillére a képalkotó eljárások.

A duplex ultrahang (B-mód plusz Doppler-értékelés) továbbra is klinikailag hasznos és széles körben hozzáférhető, és kevés kockázatot hordoz. Az artériás kalcinózis jelenléte korlátozhatja ennek a módszernek a hasznosságát, mivel megváltoztatja a nyomáshullámformákat és a meszes elváltozások rontják az érfal értékelését. Ennek a módszernek az érzékenysége és specificitása talán kisebb, mint ami a CT- vagy MR-megközelítéssel elérhető, de a széleskörű elérhetőség és az alacsony költség, valamint a kontrasztanyag szükségességének hiánya miatt ez a módszernek különösen a cukorbetegeknél rutinszerű első választása.

A CT- vagy MR-megközelítéssel végzett arteriográfia rendkívül érzékeny és specifikus, és diagnosztikusan hasznos (és általában szükség lesz rá, ha revaszkularizációs beavatkozásra van szükség). A hagyományos röntgenvizsgálati módszerek jódtartalmú kontrasztanyagot igényelnek, ami vesebetegséggel járó cukorbetegség esetén aggodalomra adhat okot. A képek számítógépes manipulálására szolgáló módszerek, különösen a digitális szubtrakciós angiográfia, jelentősen javíthatják e képek minőségét, és egyre gyakrabban alkalmazzák őket.

A kialakulóban lévő alternatív módszerek közé tartozik a mágneses rezonancia-angiográfia (MRA) és más kísérleti megközelítések. Az MRI kontrasztanyag káros hatásaival (szisztémás fibrózis a gadolínium alapú kontrasztanyagokkal) kapcsolatos legújabb aggályok veseelégtelenség esetén eltéríthetik a vizsgálócsoportot az MRA-tól a cukorbetegek esetében.

A laboratóriumi vizsgálatok nem képezik a diagnosztikus értékelés érdemi részét, de a vesefunkciókat a kontrasztanyag-expozíció előtt és után értékelni kell, ha ilyen módszereket alkalmaznak.

Egyéb vizsgálatok, amelyek diagnosztikusan hasznosnak bizonyulhatnak

A perifériás oximetria a lábujjakon alkalmazható, és a perifériás perfúzió megfelelőségének érfüggetlen mérését biztosítja. Ezek a mérések nem jól standardizáltak, de hasznosak lehetnek, és prognosztikai értékkel bírnak.

A betegség kezelése és kezelése

A perifériás érbetegség ritkán jelentkezik sürgősségi állapotként, de kritikus végtagi iszkémia esetén ez előfordulhat. Ilyen körülmények között a kezelés szükségszerűen az érrendszer felmérésére összpontosít, hogy meghatározzák a kritikus elzáródás(ok) helyét, szem előtt tartva egy későbbi bypass vagy esetleg endovaszkuláris eljárás elvégzését a perifériás perfúzió helyreállítása érdekében.

A rosszul gyógyuló diabéteszes lábszárfekélyek is szükségessé tehetik a revaszkularizációs eljárást, de ez általában nem sürgősségi döntés.

A kezelés általában az orvosi kezelés és a revaszkularizáció kategóriáiba sorolható.

Az orvosi kezelés

Az orvosi kezelés a következőkből áll

• A mögöttes kockázati tényezők agresszív kezelése, beleértve a glikémiás kontroll optimalizálását, HMG CoA reduktáz gátlók alkalmazását az LDL-koleszterinszint csökkentése érdekében, a dohányzásról való leszokást és a vérnyomás szabályozását. A kifejezetten a perifériás érrendszerre vonatkozó, ezen intézkedések előnyeit bizonyító adatok a legjobb esetben is szerények, és általában a stroke vagy a kardiológiai előnyöket értékelő klinikai vizsgálatok retrospektív alcsoport-elemzéseiből állnak. A glükózszabályozás nem bizonyítottan csökkenti a perifériás érbetegségek előfordulását vagy súlyosságát, de a hagyományosan sérülékeny mikrovaszkuláris ágyakban kimutatott előnyök miatt továbbra is cél marad. A sztatinok a cerebrovascularis és coronaria érrendszeri ágyakban kimutatott előnyök mellett a claudicatiós tünetek és a járástávolság tekintetében is előnyösek. A dohányzásról való leszokás csökkenti a CVD általános kockázatát, valamint a perifériás érbetegség progresszióját, de nem bizonyítottan csökkenti a tüneti sántítást. Bizonyított, hogy az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókkal történő vérnyomáskontroll csökkenti a perifériás artériás betegséget azokban a vizsgálatokban, amelyekben jelentős cukorbeteg alcsoportok vettek részt. A korábbi aggodalmak ellenére, hogy a béta-blokkolók ronthatják a claudicatio tüneteit, a metaanalízisek nem támasztották alá ezt a megfigyelést. A cukorbetegek koleszterin- és vérnyomáscéljait nem módosítja a perifériás érbetegség jelenléte.

• A trombocitaellenes kezelés a perifériás érbetegség gyógyszeres terápiájának fontos eleme cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő betegeknél. Az aszpirin előnyei a koszorúér- és cerebrovaszkuláris betegségekkel összefüggésben jól bizonyítottak, de ezeket az előnyöket nem bizonyították kifejezetten a perifériás érrendszerben. A CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) perifériás érbetegségben szenvedő betegek nagy alcsoportjában a klopidogrél a nem végtagi érrendszeri események tekintetében az aszpirinnel összehasonlítva fölényes csökkenést mutatott, de a végtagi iszkémiában nem mutatkozott specifikus differenciált előny. A kombinált terápia nem bizonyult jobbnak, mint bármelyik szer önmagában. A warfarinnal történő véralvadásgátlás nem javallott, ha nincs külön ok a szer alkalmazására (pl. pitvarfibrilláció, DVT, billentyűprotézisek).

• A végtagperfúzió javítására irányuló terápia magában foglalja a testmozgást (a felügyelt futópados edzésprogramok jobb hatásúak, mint a lábak ellenállással történő edzése, ami arra utal, hogy az egész testet érintő testmozgás szisztémás hatásai jelentősen hozzájárulhatnak az előnyökhöz) és a testsúlycsökkentést. A farmakológiai lehetőségek közé tartozik a hagyományosan alkalmazott metilxantin-származék pentoxifilén és a foszfodiészteratse 3 gátló cilostazol. A pentoxifilolénnel végzett klinikai vizsgálatok adatai a legjobb esetben is ellentmondásosak, és vitathatóan nem támasztják alá az objektív klinikai előnyöket. Az előnyök érzékelése azonban továbbra is fennáll, és ezt a szert másodvonalbeli kezelésként ajánlják. A cilostazol bizonyítottan hatással van a claudicatióra és a járástávolságra, beleértve a pentoxifilolénnel szembeni fölényt. A cilostazol szerkezetileg hasonlít a milrinonhoz, amely a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek mortalitását növelte, és ezen az alapon a cilostazol alkalmazása ellenjavallt CHF-ben. A cilostazollal kezelt betegek hosszú távú követése során nem mutatták ki a mortalitás növekedését, de összességében az adatok jelenleg nem elegendőek ahhoz, hogy ezt az aggodalmat eloszlassák. Egyéb gyógyszeres terápiák közé tartozik az 5-hidroxi-triptamin 2. típusú antagonista naftidrofuril, amely jelenleg nem engedélyezett az Egyesült Államokban, de a hatékonyságot alátámasztó ésszerű adatokkal rendelkezik, valamint az intravénás prosztaglandinok, amelyeket talán leginkább kiegészítő terápiaként lehet alkalmazni lábfekély vagy nyugalmi fájdalom esetén.

• A vaszkuláris neogenezisre irányuló terápia. A proangiogenezis kezeléseket aktívan vizsgálják a végtag iszkémiában való alkalmazásra (nem specifikusan a diabéteszes betegekre), de még kísérleti stádiumban vannak. Állatmodelleken végzett elvi bizonyítási kísérletek bizonyították a vaszkuláris endotél növekedési faktorok és a fibroblaszt növekedési faktorok ígéretét, de az eddig elvégzett kis létszámú klinikai vizsgálatok nem mutattak ki előnyöket. Az e területen aktívan vizsgált egyéb terápiák közé tartoznak a csontvelőből származó őssejtes kezelések és az irányított génterápiás kezelések. Ezek jelenleg még távol állnak a klinikai alkalmazástól.

Revaszkularizáció

A revaszkularizációs megközelítések közé tartoznak a hagyományos bypassműtétek és az endovaszkuláris megközelítések, beleértve a stentelést és az angioplasztikát. Annak ellenére, hogy az epidemiológia alapján nagyobb a végtagvesztés kockázata, a cukorbetegek legalább olyan jól teljesítenek a végtagmentés szempontjából a bypass-eljárásokkal. A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a koszorúerekhez hasonlóan a cukorbetegeknél is magasabb a restenózis aránya az angioplasztikát vagy stentelést követően. Ez különösen igaznak tűnik az arteria poplitealisra, és talán kevésbé igaz az arteria tibialisra. Az orvosi szakirodalomban számos jelentés található a kohorsz kimenetelekről, de egyetlen tanulmány sem követett szisztematikus megközelítést a megközelítések vagy technikák összehasonlítására.

Mi a bizonyíték?/Hivatkozások

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. “Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation”. Circulation. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Ez az érgyógyászat fő irányító testületeinek kezelésre vonatkozó ajánlásainak legújabb összefoglalója.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. “Comprehensive medical management of peripheral arterial disease”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(Hasznos és átfogó összefoglaló a perifériás érbetegségek kezelésének orvosi megközelítéseiről. Nem specifikusan a diabéteszre, de gyakran kiemeli, hogy a diabéteszes betegek hol szerepeltek különösen jól.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. “Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(A diabetes-specifikus áttekintés a PAD epidemiológiájáról, diagnosztikai megközelítéséről és kezeléséről cukorbetegségben.)

Ihnat, D, Mills, JL. “Az infrainguinális artériás elzáródásos betegség endovaszkuláris terápiájának jelenlegi értékelése cukorbetegeknél”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(A jelenleg alkalmazott revaszkularizációs megközelítések áttekintése cukorbetegségben és perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél)

Owen, AR, Roditi, GH. “Perifériás artériás betegség: The evolving role of non-invasive imaging”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(A perifériás érbetegségek képalkotó megközelítéseinek naprakész áttekintése, a megközelítések közötti választásra vonatkozó ajánlásokkal.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. “A cukorbetegség károsítja az arteriogenezist a perifériás keringésben: A molekuláris mechanizmusok áttekintése”. Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(A fenti szövegben nem foglalkoztunk annak molekuláris részleteivel, hogy a cukorbetegség hogyan járul hozzá specifikusan az érrendszeri patogenezishez. Ez a kézirat alapos és frissített összefoglalót ad a témával kapcsolatos jelenlegi ismeretekről.”

Chapman, TM, Goa, KL. “Cilostazol: A review of its use in intermittent claudication”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(A cilostazol hatékonyságát klaudikációban alátámasztó adatok összefoglalása.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. “Prostanoids for intermittent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(A prosztanoidok intermittáló claudicatio esetén történő alkalmazását támogató adatok szisztematikus áttekintése.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. “Regeneratív orvoslás a perifériás artériás betegségek kezelésében”. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753.(A PVD kezelésének jelenlegi előrelépéseinek és megközelítéseinek áttekintése a regeneráció kísérleti megközelítéseivel, beleértve az oldható, vektoros és sejtalapú módszerek vizsgálatát.)

A következő források reprezentatívak a korábban tárgyalt, jelenlegi kezelési ajánlások alapjául szolgáló klinikai vizsgálati adatokra:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. “The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial: Factorial randomizált placebo kontrollált vizsgálat aszpirin és antioxidánsok alkalmazásával cukorbetegségben és tünetmentes perifériás artériás betegségben szenvedő betegekben”. BMJ. 337. évf. 2008. pp. a1840

“A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. “Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. 25. kötet. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. “Futópados edzés és rezisztenciaedzés perifériás artériás betegségben szenvedő betegeknél időszakos sántítással és anélkül: A randomized controlled trial”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165