Mi a cutan B-sejtes limfóma?
A limfómák a nyirokcsomók és a nyirokrendszer daganatai.
- Az extranodális limfómák olyan daganatok, amelyek a nyirokrendszeren kívüli szervekben vagy szövetekben fordulnak elő.
- A primer kután limfómák a bőrben fordulnak elő, és a diagnózis felállításakor nincs bizonyíték a bőrön kívüli betegségre.
A primer kután limfómák nagyjából két kategóriába sorolhatók:
- Kután T-sejtes limfóma
- B-sejtes limfóma.
A primer cutan B-sejtes limfómák (PCBL) a cutan limfómák mintegy 20%-át teszik ki, és ezen az oldalon ismertetjük őket.
Mi a cutan B-sejtes limfóma?
A cutan B-sejtes limfómák a B-sejtes típusú limfociták rosszindulatú burjánzása. A B-sejtek fejlődésének különböző pontjain bekövetkező mutáció a limfómák különböző formáihoz vezet.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Európai Rákkutatási és Rákkezelési Szervezet (EORTC) osztályozása 2005-ben konszenzusos osztályozásra jutott a kután limfómák tekintetében. Ezt a WHO 2008-ban felülvizsgálta. A PCBCL három fő típusa:
- Primer cutan follikulocentrikus lymphoma (PCFCL)
- Primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma (PCMZL)
- Primer cutan diffúz nagy B-sejtes lymphoma, lábtípus (PCDLBCL-LT).
A PCDLBCL ritka eseteit, amelyek nem tartoznak a PCDLBCL-LT vagy a PCFCL csoportba, a PCDLBCL-más csoportba sorolják. Az egyéb entitások, mint például az anaplasztikus vagy plazmablasztikus limfóma, a primer cutan T-sejtes/hisztiocitákban gazdag B-sejtes limfómák és a primer cutan intravascularis nagy B-sejtes limfómák nagyon ritkák.
A kezelés és a prognózis különbségei miatt fontos megkülönböztetni a PCBCL-t a B-sejtes limfómák szisztémás formáitól, amelyek másodlagos bőrérintettséggel jelentkeznek.
Kután B-sejtes limfóma
Kik kapnak kután B-sejtes limfómát?
Primer kután follikuláris központú limfóma
- A primer kután follikuláris központú limfóma (PCFCL) a második leggyakoribb limfóma a nyugati világban.
- Ez a PCBCL leggyakoribb típusa.
- Az 5 éves túlélés kb. 95%.
- Idősebb betegeket érint, medián életkoruk 60 év.
Primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma
Vö. primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma (PCMZL).
- A férfiak kétszer olyan gyakran érintettek, mint a nők.
- Egy része Borrelia burgdorferi fertőzéssel (a Lyme-kór okozója) társul Európa és az USA endémiás területein.
- A legjobb 5 éves túlélés 99%.
- A fiatalabb betegek érintettek, a medián életkor 55 év, de gyermekeknél is előfordul.
Primer cutan diffúz nagy B-sejtes limfóma, lábtípus (PCDLBCL-LT)
- A PCDLBCL-LTT kétszer olyan gyakori nőknél, mint férfiaknál.
- Ez a legrosszabb prognózisú, az 5 éves túlélés 50%.
- Idősebb embereket érint, a medián életkor 76 év.
Primer cutan diffúz nagy B-sejtes lymphoma, egyéb (PCDLBCL- egyéb)
- A PCDLBCL- egyéb nagyon ritka.
- A prognózisa változó.
Melyek a cutan B-sejtes limfóma bőrjelzései?
Primer cutan follikulocentrikus limfóma
- A PCFCL szoliter vagy csoportos papulákkal, plakkokkal vagy csomókkal jelentkezik.
- Ezek rózsaszínűek vagy ibolyásak.
- Általában a fejbőrön, a homlokon vagy a törzsön találhatók.
- Nagyon ritkán a lábon is előfordulnak.
A PCFCL, különösen ha a fejet vagy az arcot érinti, rosacea, folliculitis, akne, lupus miliaris (TBC) és rovarcsípés utánozhatja. A differenciáldiagnózisok listájára fel kell venni a bazálsejtes karcinómát, a Merkel-sejtes karcinómát, a cutan limfoid hyperplasiát és más nem B-sejtes bőrdaganatokat (pl. cutan T-sejtes limfómák) is.
Primer cutan marginális zónás B-sejtes limfóma
A PCMZL a MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) típusú, alacsony fokú rosszindulatú B-sejtes limfóma.
- APCMZL szoliter vagy multiplex papulákkal, plakkokkal vagy csomókkal jelentkezik.
- Az elváltozások vörös vagy ibolyaszínűek.
- A leggyakrabban a törzsön és a felső végtagokon fordulnak elő.
Az elváltozások klinikailag gyakran jelentéktelenek, és néhány esetleírásban a bazálsejtes karcinóma megjelenését utánozhatják. Egyéb differenciáldiagnózisok közé tartozik az ízeltlábúak csípése, a csalánkiütés, a leukaemia cutis és a gyógyszerek okozta pszeudolimfóma.
Primer cutan diffúz nagy B-sejtes limfóma, lábtípus
- A PCDLBCL-LTT szoliter vagy multiplex csomókkal, infiltrált plakkokkal és tumorokkal jelentkezik.
- Ritkán verrucusos plakkok vagy kiterjedt füzérszerű elváltozások formájában jelentkezik.
- Jellemzően vörös vagy kékes színűek.
- Főként az egyik vagy mindkét lábon fordul elő, de 10-15%-ban más helyeket is érint.
- A PCBCL agresszív altípusát képviseli.
- A lábon lévő többszörös bőrelváltozások rossz prognózissal rendelkeznek.
Primer cutan diffúz nagy B-sejtes limfóma, egyéb
- A PCDLBCL- egyéb magában foglalja a nagy B-sejtes limfómát, amely a fej, a törzs vagy a végtagok bőrelváltozásaival jelentkezik.
- A plazmacitoid dendritikus sejtes neoplazma véraláfutásszerű plakkokkal, csomókkal és daganatokkal jelentkezik. Később a központi idegrendszert is érinti. A leukaemia cutis egy típusát képviseli.
- Az intravaszkuláris nagy B-sejtes limfóma a kis erek lumenében burjánzik, elsősorban a bőrben és a központi idegrendszerben, később más szervekben. Az elváltozások erythemás, érzékeny csomók, daganatok és telangiektázisok formájában jelennek meg, főként a törzsön és az alsó lábszárakon. A bőrelváltozások összetéveszthetők a mycosis fungoidesszel, a szarkoidózissal, az érdaganatokkal vagy a leukaemia cutisszal.
Intravaszkuláris nagy B-sejtes limfóma
Hogyan diagnosztizálják a cutan B-sejtes limfómát?
A PCBCL-ek kivizsgálásának tartalmaznia kell a teljes anamnézist, fizikális és bőrvizsgálatot. A kezdeti vérvizsgálatoknak tartalmazniuk kell:
- Teljes vérkép és differenciálvizsgálat
- Metabolikus profil és laktát-dehidrogenáz.
Ha a teljes vérkép limfocitózist mutat, perifériás véráramlási citometriára lehet szükség.
A megfelelő bőrbiopszia szintén fontos az értékelés és a stádiummeghatározás szempontjából. Vagy 4-6 mm-es lyukasztásos, metszéses vagy kimetszéses biopsziát kell venni, és annak tartalmaznia kell a retikuláris dermiszt és a bőr alatti zsírt. A felületes biopsziás minták nem feltétlenül különböztetik meg a PCBCL-t a reaktív vagy gyulladásos folyamatoktól.
A bőrön kívüli érintettség vizsgálatát el kell végezni, különösen a tapintható nyirokcsomó-érintettségű betegeknél.
- Kontrasztos CT-vizsgálat
- PET-vizsgálat
Minden képalkotó vizsgálaton azonosított > 1,5 cm hosszú vagy magas PET-aktivitást mutató nyirokcsomón biopsziát kell végezni; lehetőség szerint kimetsző biopsziát kell végezni.
Hisztológiailag a PCBCL centroblasztok és immunoblasztok diffúz monoton populációját mutatja. A hisztokémiai vizsgálatok elengedhetetlenek a limfóma pontos típusának osztályozásához.
Primer cutan follikuláris centrum limfóma
A PCFCL-t meg kell különböztetni a másodlagos cutan limfómától, amikor egy csomós follikuláris limfóma a bőrre is kiterjedt. A sejtmorfológia az elváltozás korától és méretétől függően változhat.
Hisztológiailag a PCFCL:
- A centrociták (hasított follikuláris központú sejtek) és centroblasztok (nagyméretű átalakult sejtek) bőr alatti és bőr alatti proliferációja follikuláris és/vagy diffúz növekedési mintázatban.
Az immunfestés azt mutatja:
- Pozitív B-sejt antigének, azaz CD20 és CD79a
- Negatív bcl-2 fehérje, és, a t(14;18) transzlokáció (amely ha jelen van, szisztémás follikuláris limfómára utalhat)
- Negatív immunglobulin M expresszió.
A FISH analízis nem segít.
Primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma
A PCMZL szövettana a következőkből áll:
- A marginális zóna B-sejtek, limfociták, limfoplazmacitoid sejtek, plazmasejtek csomós vagy diffúz dermális infiltrációja, reaktív T-sejtekkel és centroblaszt vagy immunblaszt-szerű sejtekkel keverve
- Marginal zóna B-sejtek, amelyek általában kis vagy közepes méretűek, szabálytalan magokkal, szembetűnő nukleolitokkal és bőséges halvány citoplazmával. A bőr dermális és szubkután régióiban proliferálnak.
Az immunfestés
- Pozitív CD20, CD79a és Bcl-2
- Negatív CD10 és Bcl-6.
- A PCMZL kevesebb mint 25%-a hordozza a t(14;18) transzlokációt.
- Expresszálja a 150 és 155 mikroRNS-eket, amelyek jelenléte hosszabb progressziómentes túlélést jelezhet előre.
Primer cutan nagy B-sejtes limfóma, lábtípus
A PCFCL és a PCDLBCL-LT diffúz nagy B-sejtes infiltrátummal rendelkezik. A PCDLBCL-LT:
- A centroblasztok és immunoblasztok diffúz dermális proliferációja monoton vagy konfluens lapokban
- Közepesen kerek sejtmagok nyílt kromatinnal, kiemelkedő nukleolitokkal és azonosítható mitotikus alakzatokkal
- A perivascularis területekre korlátozódó ritka T-sejtek.
A hisztopatológiai differenciáldiagnózisok közé kell sorolni:
- Diffúz nagy B-sejtes limfóma, másként nem meghatározott (DLBCL NOS)
- Epstein-Barr-vírus-pozitív DLBCL az időseknél
- Lymphomatoid granulomatosis.
Az immunfestés azt mutatja:
- Pozitív CD20 és CD79a, a felszíni és citoplazmatikus M immunglobulin erős expressziójával.
- A Bcl-2, MUM1/IRF4 és FOX-P1 erős expressziója
- A Bcl-2 és MUM1 expressziót is mutató PCBCL-t anatómiai elhelyezkedéstől függetlenül lábtípusúnak kell minősíteni.
A FISH analízis a myc, Bcl-6 és immunglobulin H gének transzlokációját mutatja.
Mi a cutan B-sejtes lymphoma kezelése?
A PCBCL ritkasága és az összehasonlító prospektív, randomizált vizsgálatok hiánya korlátozza a terápia megválasztását, mivel a legtöbb kezelés kis retrospektív vizsgálatok adatain alapul. A European Organisation for Research and Treatment of Cancer Cutaneous Lymphoma Group (EORTC-CLG) és az International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) egységes ajánlásokat fogalmaz meg a PCBCL három fő típusának kezelésére vonatkozóan. A kezelést az is befolyásolja, hogy az elváltozás egyetlen vagy egyetlen helyre korlátozódik-e.
Primer cutan follikulocentrikus lymphoma
A PCFCL elváltozások kezelés nélkül stabilak lehetnek, fokozatosan megnagyobbodhatnak, vagy ritkán visszafejlődhetnek. A szövettani növekedési mintázat nem befolyásolja a túlélést vagy a kezelés megválasztását.
- Ha a PCFCL szoliter lézióval jelentkezik vagy egyetlen helyre korlátozódik, a kezelés sugárterápiát vagy műtétet foglal magában. A bőrrecidívumok gyakoriak, és gyakran a kezelt helyen kívül vannak, de ezek nem befolyásolják a prognózist.
- A többszörös elváltozással rendelkező betegek megfigyelhetők vagy sugárkezelésben, helyi szerekben, krioterápiában, intraléziós szteroidokban vagy szisztémás terápiában részesülhetnek. Ha disszeminált bőrelváltozások vagy nagy tumorok fordulnak elő, kemoterápiára lehet szükség, mint pl. CHOP vagy R-CHOP.
- Az olyan immunalapú terápiákat, mint a rituximab, az interferon és az imiquimod, jelenleg vizsgálják.
Primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma
A PCMZL ajánlott terápiái hasonlóak a PCFCL-hez.
- A sugárterápia igen hatékony és potenciálisan kuratív szoliter vagy kevés összefüggő lézió esetén, de a PCMZL relapszusai magasabbak lehetnek, mint a PCFCL esetében.
- A szoliter vagy lokalizált PCMZL esetében hatékony lehet a primer sebészi kimetszés.
- A helyi kezelések közé tartoznak a helyi kortikoszteroidok, intralezionális szteroidok, helyi nitrogénmustár, intralezionális rituximab és krioterápia.
- A multifokális bőrelváltozásokat kemoterápiás szerekkel, például klorambucillal, interferon-alfa és anti-CD20 antitesttel (rituximab) kezelik.
- A Borrelia burdorferi fertőzéssel járó PCMZL-t antibiotikumokkal lehet kezelni.
- Ritkán a disszeminált bőrelváltozásokat kemoterápiával (pl. CHOP) kezelik.
Primer cutan nagy B-sejtes limfóma, lábtípus
A lokalizált vagy szoliter lábtípusú B-sejtes limfómát általában csak helyi sugárkezeléssel vagy R-CHOP-pal együtt kezelik.
Az általános PCDLBCL-LT R-CHOP és/vagy helyi sugárkezeléssel kezelhető. A válaszok aránya magas, de a visszaesések aránya > 58% Körülbelül 30%-ban alakul ki bőrön kívüli betegség.
A biológiai szerek, mint az ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab és az intraléziós TG1042 hatékonyságát vizsgálják a PCDLBCL-LT kezelésében.
Milyen a cutan B-sejtes limfóma kimenetele?
Primer cutan follikulocentrikus limfóma
- A szoliter vagy multifokális PCFCL lassan növekedhet vagy spontán megszűnhet.
- A betegek mintegy 46,5%-ánál fordul elő kiújulás.
- Az 5 éves túlélési arány 95% körüli.
- A bőrön kívüli területekre történő disszemináció az esetek 5-10%-ában fordul elő.
- A lábon lévő PCFCL prognózisa rosszabb, az 5 éven belüli túlélési arány 41%.
Primer cutan marginális zónás B-sejtes lymphoma
- A PCMZL 5 éves betegségspecifikus túlélése akár 99% is lehet.
- Egyszer előfordulhat a PCMZL korai spontán gyógyulása.
- A betegség a betegek mintegy 40%-ánál kiújulhat, különösen, ha több terület érintett.
- Ritkán fordul elő, hogy a PCMZL bőrön kívüli területekre ad áttétet.
Nagyon ritkán a PCMZL DLBCL-be alakulhat át.
Primer cutan nagy B-sejtes limfóma, lábtípus
- A PCMZL-LT gyakran disszeminál bőrön kívüli területekre és az agresszív terápia ellenére rossz a prognózisa.
- Az 5 éves túlélési arány körülbelül 50%.
- Egy nagy multicentrikus francia vizsgálatban a lábtumorok 3 éves betegségspecifikus túlélési aránya 43% volt, szemben a lábat nem érintő PCDLBCL-ben szenvedő betegek 77%-ával.
- A többszörös bőrelváltozással rendelkező betegek 3 éves betegségspecifikus túlélése 39% volt, szemben az egyszeri elváltozással rendelkező betegek 77%-ával.
Primer cutan diffúz nagy B-sejtes lymphoma, egyéb
- A nagy B-sejtes lymphoma prognózisa kiváló.
- A plazmacitoid dendritikus sejtes daganat és az intravascularis nagy B-sejtes lymphoma prognózisa rossz.