Egy új és nagyon ígéretes technológia a lokalizált prosztatarák kezelésére
A legkorszerűbb IMRT/IGRT mellett örömmel vagyunk országos vezető szerepet vállalunk a CyberKnife sztereotaxiás testsugárkezelés (SBRT) kiválasztott prosztatarákos betegek esetében történő alkalmazásában is. Ezt az eljárást a kiemelt ábrák szemléltetik és az alábbiakban ismertetjük.
Háttér
A CyberKnife SBRT technológia ugyanazokat az alapkoncepciókat használja, mint az IMRT/IGRT, a mennyezetre szerelt sztereotaktikus röntgenképalkotók ugyanazokat a beültetett arany fiducialis markereket rögzítik a prosztatán belül, amelyeket az IGRT/IMRT részben ismertettünk, azonban a terápiás sugárzást összetettebb, munkaigényesebb és pontosabb módon juttatja célba. A CyberKnife készülék legkülönlegesebb tulajdonsága, hogy képes a prosztata (vagy bármely meghatározott céllézió folyamatos követésére a testen belül) egy automatizált “mesterséges intelligencia” röntgen-visszacsatolási hurok segítségével, amely a kezelés teljes időtartama alatt folyamatosan frissíti a prosztata fiducial markerek helyzetét. Ez lehetővé teszi a sugár irányításának milliméter alatti pontosságát az elejétől a végéig. A CyberKnife készülék a sugárnyalábok széles skálájából kezel, amelyet egy könnyű lineáris gyorsítóról juttatnak be, amely egy kifinomult és rugalmasan csuklós robotkarra van szerelve. A CyberKnife készüléket és annak geometriáját az 1. ábra szemlélteti.
A “hagyományos” prosztata sugárterápiás megközelítésekkel, például az IGRT/IMRT-vel szemben, amelyek jellemzően 6-9 hetet vesznek igénybe, a CyberKnife SBRT néhány nagyon fontos különbséggel rendelkezik:
- Sokkal rövidebb kezelés (összesen 1-5 kezelés), sokkal nagyobb napi dózisok alkalmazásával.
- Hosszabb egyéni kezelések
- ~ 1 óra egy CK kezeléshez képest ~ 10 perc egy IGRT/IMRT kezeléshez képest
- Keményebb (“sebészibb”) kezelési határok.
- Viszonylag “biológiailag ablatívabb” a célzott szövetekre
- A legmegfelelőbben jól meghatározott, élesen marginalizált térfogatoknál alkalmazható.
- Re: prosztatarák:
- A CyberKnife SBRT monoterápiaként a legmegfelelőbben olyan korai stádiumú elváltozásokkal rendelkező betegeknél alkalmazható, akiknél nagyon kicsi az esélye annak, hogy a betegség a prosztata közvetlen régióján túlmutat.
- A CyberKnife SBRT a prosztata “boost”-jaként is alkalmazható széles mezőjű kismedencei IMRT-vel együtt előrehaladottabb elváltozásoknál (szemben a CyberKnife nélküli hosszabb, testre szabott IMRT/IGRT kezeléssel). Az előrehaladott esetek általában “személyre szabott” megoldásokat igényelnek.
- A CyberKnife SBRT helyi “mentő” módszerként is alkalmazható olyan betegeknél, akiknél biopsziával igazoltan kiújult a prosztatarák a “hagyományos” sugárterápiát követően (Potenciálisan magasabb kockázatú alkalmazás, jelenleg csak klinikai vizsgálati formában, amelyet mi kínálunk)
- A CyberKnife a hagyományos IMRT/IGRT-hez képest a sugárzás hatékonyabb formáját nyújtja. Bár ez a rákkontroll szempontjából előnyös, a prosztata duzzanatának és a vizeletkiáramlás elzáródásának potenciálisan nagyobb kockázata is fennáll a már meglévő obstruktív prosztataproblémákkal küzdő betegeknél. Ezeket a betegeket biztonságosabban és hatékonyabban lehet kezelni a “hagyományos” hosszabb IMRT/IGRT-vel, amely biológiailag viszonylag “kíméletesebb” egy ilyen potenciális szövődménnyel rendelkező szabadalommal szemben. Ez egy egyénre szabott megfontolás, amely az értékelési és kezelési javaslattételi folyamat részét képezi – sokkal inkább a jelentős potenciális vizeletelzáródási problémákkal rendelkező betegek esetében, mint azoknál, akiknél ez a probléma nem áll fenn.
Folyamat
A CyberKnife SBRT folyamatának számos lépése van, többek között a következő:
1. Sugárterápiás onkológus konzultáció: A folyamat eredeti lépése a páciens kórlapjainak, laboreredményeinek, képalkotó vizsgálatainak és fizikális vizsgálatának alapos áttekintése a konzultáció során, amely általában körülbelül egy órát vesz igénybe. Ha a CyberKnife az előnyben részesített alternatívának bizonyul, az alább leírt kezelési folyamat következik, kezdve a 2. lépéssel, a “fiducials”-val.
MEGJEGYZÉS: A CyberKnife SBRT újabb technológia az IMRT/IGRT-vel szemben, és bár az eredmények ígéretesnek tűnnek a 3-5 éves követési időkeretben, a hosszabb távú hatékonyság megerősítése az IMRT-vel (10 év), a brachyterápiával (10 év) vagy a radikális prosztatektómiával (10 év) egyenértékűen nem dokumentált. Ez azt jelenti, hogy egyes biztosítók nem fedezik a CyberKnife SBRT-t prosztatarák esetén, mivel az eljárást “kísérleti jellegűnek” tekintik, bár az elmúlt néhány évben jelentős javulás történt a prosztata CyberKnife biztosítási fedezetében. A kaliforniai Medicare jelenleg fedezi a prosztata CyberKnife eljárást mindaddig, amíg a beteg részt vesz a www.clinicaltrials.gov oldalon felsorolt klinikai vizsgálatokban. Ez a mi praxisunkban nem jelent problémát, mivel három ilyen vizsgálatban mi vagyunk a fő vizsgálatvezető.1,2,3 Az eredeti CyberKnife klinikai vizsgálatunk frissített változatát a 2. ábra mutatja be.
2. Fiducials: A CyberKnife kezeléstervezési folyamat első lépése több apró arany marker, úgynevezett fiducials beültetése a prosztatába.
MEGJEGYZÉS: Az IMRT/IGRT-vel ellentétben, ahol a fiducialsra szükség lehet vagy nem, a fiducials MINDEN CyberKnife prosztata beteg esetében kötelező. Ez egy minimálisan invazív eljárás, amelyet helyi érzéstelenítésben végeznek. A beültetett fiducials a CyberKnife SBRT eljárás háromdimenziós célzási referenciaszerkezeteként szolgál.
3. Szimuláció: A következő lépés a prosztata CT- és MRI-felvételeinek beszerzése – ez a folyamatot szimulációnak nevezik. Ezeket a képeket ezután importálják a CyberKnife kezeléstervező számítógépbe, hogy a sugáronkológus részletes anatómiai elemzést és kontúrozást végezzen, majd fizikusaink/dozimetriai személyzetünk háromdimenziós kezeléstervezést végezzen. Ez a folyamat egy páciensspecifikus “orvosi mérnöki” projektet jelent, és ez képezi az alapját a napi kezelések tervezésének. A 3. ábra egy kész CyberKnife SBRT-tervet ábrázol, amelyet egymásra helyezett CT- és MRI-felvételekből építettek fel.
MEGJEGYZÉS: A prosztata CyberKnife-pácienseink szimulációs folyamata magában foglalja egy Foley-katéter elhelyezését a húgycsőben, hogy lehetővé tegye a prosztatán keresztüli útjának radiológiai vizualizálását, lehetővé téve a húgycső pontos kímélését a nagy dózisú régiókból. Ez a követelmény a CyberKnife betegek esetében egyedülálló, a prosztatán belüli erőteljesebb és élesebb dózisgradiensek miatt, és jelenleg nem alkalmazzák IMRT/IGRT betegeinknél, akiknél a prosztatán belüli dózisgradiensek viszonylag kevésbé szélsőségesek. Más szóval, a CyberKnife betegeknél fontosabb a húgycső pontos helyének feltérképezése, hogy azt a lehető legpontosabban megkímélhessük a nagy dózisú régióktól.
4. CyberKnife kezelés: A szimulációs folyamat befejezését követően körülbelül egy héttel később kezdődik a napi CyberKnife kezelések tervezett kúrája, amely általában 4-5 nap alatt fejeződik be. Minden egyes CyberKnife kezelési ülés 45-60 percig tart, és több automatizált lépésből áll – beleértve a sztereotaktikus prosztata fiduciális röntgenképek felvételét, a sugár számítógépes célzási beállítását és a sugár bekapcsolását, amely ülésenként több tucatszor vagy több százszor ismétlődik, a CyberKnife kezelési terv összetettségétől függően, amíg a teljes kezelés meg nem történik. Az eljárás fájdalommentes, a betegek teljesen aktívak maradnak, és a kezelés teljes időtartama alatt tovább dolgozhatnak.
5. Orvosi ellátás és nyomon követés: A kezelési kúra során a beteget a sugáronkológus ellenőrzi a kezelés során, elsősorban a mellékhatások felmérése és kezelése, valamint a beteg vagy családja esetleges kérdéseinek megválaszolása céljából. A CyberKnife SBRT kúra befejezése után a betegnek nyomon követési időpontot adnak, és ez minden beteg utolsó napi kijelentkezési folyamatának részét képezi. Az első követéses sugáronkológusi időpont általában 1-2 héttel a kezelés befejezése után van, a kezelést követő első évben többszöri követéses értékeléssel, majd ezt követően jellemzően évente kétszeri követéses ellenőrzéssel. A CyberKnife utánkövetési menetrendünk szerényen gyakoribb, mint a tipikus IMRT/IGRT utánkövetési menetrendünk, ami annak köszönhető, hogy sokkal több CyberKnife-páciensünk vesz részt klinikai vizsgálatokban. Nagyon hosszú távon (> 5 év) egyes betegeket határozatlan ideig követünk, míg másokat végül visszaengedünk a beutaló orvosukhoz vagy a háziorvosukhoz, és ez a döntés minden egyes beteg egyedi helyzetéhez és kívánságához igazodik. Ismétlem, a CyberKnife klinikai vizsgálat szempontja miatt a hosszú távú nyomon követés sokkal elterjedtebb CyberKnife betegeinknél, hogy dokumentáljuk a hosszú távú eredményeket a szakirodalomban való esetleges publikálás céljából. Végső soron arra törekszünk, hogy a kezelés és a nyomon követés folyamatát a lehető leghatékonyabbá tegyük a beteg és a család számára, miközben fenntartjuk a szükséges teljesség és a részletekre való odafigyelés mértékét, amíg a kezelés végső kimenetele meg nem állapítható.