Fraser és munkatársai szerint (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89) minden hetedik nő szenved rendellenes méhvérzéssel a reproduktív évei alatt. Az erős menstruációs vérzés (menorrhagia) a leggyakoribb mintázat. A globális endometrium-abláció nagyon népszerű műtéti technikává vált a menorrhagiára panaszkodó, az orvosi kezelésben vagy a végleges terápiában – méheltávolítás – érdektelen nők esetében, vagy ha az orvosi kezelés kudarcot vallott. Megfelelő betegkiválasztás esetén az endometrium-abláció 80%-90%-os sikerrel csökkenti az erős menstruációs vérzést, és 90%-os betegelégedettséggel jár (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Dr. Charles E. Miller
A idő múlásával azonban a kudarc aránya nő. A sikertelenség aránya 5 év múlva 16% és 8 év múlva közel 26% között van.
A szakirodalom tele van olyan állapotokkal, amelyekről úgy vélik, hogy növelik az endometrium-abláció sikertelenségének kockázatát. Ez a lista tartalmazza a kezeletlen méhkürtöt, az endometrium visszanövését, a submucosus leiomyomák vagy polipok jelenlétét, a rendellenes méhszájat, a megnagyobbodott méhszájat (szélesség és/vagy hossz), a fiatal betegnél végzett endometrium-ablációt, ötös vagy nagyobb paritás, gyanútlan adhesiolízis, postablációs tubussterilizációs szindróma, kórelőzményben szereplő dysmenorrhoea, dohányzás, elhízás, korábbi császármetszés, korábbi nőgyógyászati műtét és az eljárás hossza. Érdekes módon a globális endometrium-ablációs eljárás típusa vagy az eredeti vérzési minta nem befolyásolja a sikertelenség arányát.
A nőgyógyászati sebészet mesterkurzusának ebben a kiadásában Dr. Morris Wortman nemcsak az endometrium-abláció sikertelenségének megelőzését tárgyalja, hanem azt is, hogyan lehet a problémát konzervatív sebészeti kezeléssel kezelni.
Dr. Wortman a Rochesteri Egyetem (N.Y.) szülészeti és nőgyógyászati klinikai docense, valamint a szintén Rochesterben működő Menstruációs Rendellenességek és Reproduktív Választás Központjának igazgatója. Dr. Wortman számos előadást tartott az endometrium ablációról, és számos tudományos cikket írt szakfolyóiratokban.
Dr. Miller a chicagói Illinois Egyetem klinikai docense, az AAGL és a Nemzetközi Nőgyógyászati Endoszkópiai Társaság korábbi elnöke. Reproduktív endokrinológus és minimálisan invazív nőgyógyászati sebész magánpraxist folytat Naperville-ben és Schaumburgban (Ill.); a minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet igazgatója és az AAGL/SRS minimálisan invazív nőgyógyászati sebészeti ösztöndíj igazgatója az Advocate Lutheran General Hospitalban (Park Ridge, Ill.); valamint e rovat, a Master Class orvosi szerkesztője. Jelentette, hogy alkutatóként részt vesz egy, a Channel Medsystems által szponzorált tanulmányban. Írjon neki e-mailt a .
Miért fordulnak elő kudarcok és hogyan korrigálhatók
BY MORRIS WORTMAN, MD
Mióta közel 20 évvel ezelőtt bevezették a nem reszektoszkópos – vagy “globális” – endometrium-ablációs eszközöket, az eljárás széles körben elfogadott, mint az orvosi kezelésre nem reagáló rendellenes méhvérzés választott kezelése.
Az Egyesült Államokban évente 400.000-500.000 endometrium-ablációt végeznek olyan nőknél, akik már befejezték a gyermekvállalást, és valószínűleg nem tart sokáig, amíg az eljárás megelőzi a méheltávolítást a rendellenes vérzés kezelésének elterjedtségében.
Dr. Morris Wortman
Az endometrium abláció (EA) a 19. század végére nyúlik vissza, de a globális endometrium abláció (GEA) – a legújabb fejlődése – nagyobb biztonságot, elfogadható eredményeket és technikai egyszerűséget kínál. A sikerrel együtt azonban az is tudatosult, hogy a nők jelentős részénél előbb-utóbb szövődmények lépnek fel: tartós vagy visszatérő hüvelyi vérzés, ciklikus kismedencei fájdalom, vagy a menopauza utáni vérzés esetén az endometrium megfelelő mintavételének képtelensége.
A szakirodalom az utóbbi években kezdett foglalkozni e késleltetett szövődmények gyakoriságával és a későbbi méheltávolítás szükségességével. Az American College of Obstetricians and Gynecologists által 2007-ben kiadott gyakorlati közlemény szerint az endometrium ablációt követő 4 éven belül a méheltávolítás aránya legalább 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). A következő évben közzétett tanulmány pedig arról számolt be, hogy a Kaiser Permanente észak-kaliforniai intézményeiben EA-n átesett 3681 nő 26%-ánál volt szükség méheltávolításra 8 éven belül (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Úgy tűnik, hogy az általunk ma késői EA kudarcnak nevezett esetek – az EA-nak tulajdonítható, 1 hónapos perioperatív időszakon túl fellépő szövődmények – túlnyomó többsége 5 éven belül jelentkezik. Néhány EA sikertelenség azonban 5-10 éven túl is előfordult, és a praxisomban láttunk olyan késői szövődményeket, amelyek 17 vagy több évvel a kezdeti abláció után jelentkeztek.
Praxisunkban sikeresen kezeljük a GEA-t követő késői szövődményeket ultrahangvezérelt reoperatív hiszteroszkópiával a méh üregének teljes feltárása és az endometriumnövekedés és más betegségek területeinek kimetszése céljából. 2014-ben közzétettünk egy retrospektív áttekintést 50 nőről, akiket különböző GEA-technikák után késleltetett szövődmények miatt kezeltünk; az átlagos 18 hónapos követési idő alatt csaknem 90%-uk elkerülte a méheltávolítást (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Az azóta szerzett tapasztalataink több mint 115 GEA sikertelenségének reoperatív műtétjére terjedtek ki. Ezenkívül 220 olyan beteget kezeltünk, akik különböző hiszteroszkópos és reszektoszkópos endometrium-abláción estek át, amelyek közül néhány az Nd:YAG-lézer 1980-as évek végi használatáig nyúlik vissza.
A tény, hogy későn jelentkező EA kudarcok előfordulnak, nem jelenti azt, hogy a méheltávolítást rutinszerűen kellene elvégezni a kezelhetetlen méhvérzés első vonalbeli kezeléseként. Összességében a méheltávolításhoz sokkal több morbiditás társul, mint az EA-hoz.
A kudarcok azonban arra utalnak, hogy vannak bizonyos kockázati tényezői a későn jelentkező EA-szövődményeknek. A késői EA kudarcot elszenvedett nők kezelése során szerzett tapasztalataink betekintést nyújtottak abba, hogy kik lehetnek a késői EA kudarc legnagyobb kockázatának kitéve, és hogyan lehet a betegeket a legjobban kiválasztani az eljárásra. A késői szövődmények diagnózisáról is többet tudtunk meg.
Az EA kudarc okai
A kezeletlen méhszaru, valamint a kezeletlen submucosus leiomyoma és az endometrium polipok az EA kudarc gyakori okai. A GEA sikertelenségét követő ultrahangvezérelt reoperatív hiszteroszkópia retrospektív áttekintésébe bevont 50 nő közül 44%-uknál volt intraoperatív bizonyíték kezeletlen cornua, és közel egynegyedüknél állandósult vagy megnagyobbodott submucosus leiomyoma.
Az egyes vélekedésekkel ellentétben a legtöbb endometrium-abláció nem pusztítja el megfelelően a submucosus vagy intramuralis leiomyomákat. Ezért javasoljuk, hogy ezeket a miómákat közvetlenül az EA előtt teljes egészében távolítsák el.
A GEA továbbá nem mindig biztosítja a teljes endometrium-üreg megfelelő termikus pusztítását. A cornua régiói különösen veszélyeztetettek; ezeket ideális körülmények között is nehéz elérni, és különösen nehéz kezelni azoknál a betegeknél, akiknek méhszeptumuk vagy T alakú méhük van (az ostia és a cornua mélyen bemélyedve). Későn jelentkező EA kudarcokat is láttunk olyan betegeknél, akiknél a méh keresztirányú átmérője megnyúlt. A GEA korlátai akkor a legnagyobbak, ha fix konfigurációjú vagy geometriájú eszközt használnak.
A GEA sikertelenségének bejelentett kockázati tényezői között ezért szerepel a kóros hiszteroszkópia vagy az ilyen anatómiai torzulások egyéb bizonyítékai (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). A korábban végzett petevezeték-lekötés szintén kockázatot jelent; az eljárás tovább növeli a kudarcra való hajlamot, ha működő endometriumszövet marad vagy újranő a sarokcsontnál, mivel a fellépő retrográd menstruációs vérzést a petevezeték elzáródott proximális része fogja korlátozni.
Az elhízás a GEA kudarcának másik kockázati tényezője, mivel ez az állapot növeli az endometriumrák kockázatát, ami még fontosabbá teszi a megbízható biopszia szükségességét vérzés vagy egyéb jelek vagy tünetek esetén. Másrészt az elhízás ronthatja a beteg méheltávolítás-jelölt státuszát is.
Ezeknél a betegeknél sok mindent kell figyelembe venni. Egyes elhízott betegeknél a GEA kevésbé kockázatos lehet, mint a méheltávolítás, míg másoknál, például azoknál, akiknek policisztás ovárium szindrómájuk is van (akiknél az endometriumrák kialakulásának kockázata tovább nő), a mérleg a méheltávolítás javára billenhet.
Az elsődleges GEA idején betöltött életkor lehet a GEA kudarcának legfontosabb kockázati tényezője, és fontos előrejelzője a betegválasztás sikerének. Számos kutató kimutatta, hogy az EA idején 35 évnél fiatalabb nőknél szignifikánsan nagyobb volt a méheltávolítás kockázata, mint a legalább 45 éves nőknél. Minél fiatalabb a beteg, annál hosszabb a “híd” a menopauzáig, és annál nagyobb a valószínűsége, hogy a híd kudarcot vall.
Az életkor ugyan nem feltétlenül ellenjavallat, de komolyan megfontolandó. Általában nem javasoljuk a GEA-t 35 évesnél fiatalabb betegek esetében. Azt is javasoljuk, hogy győződjünk meg arról, hogy a kezdeti EA-nak alávetett minden egyes beteg nagymértékben önmotivált a méhkímélő eljárás iránt; ha nem, akkor a később esetleg fellépő tünetek valószínűleg mindenképpen a méheltávolítás felé terelik.
Emellett óva intünk a GEA elvégzésétől azoknál a betegeknél, akiknek krónikus kismedencei fájdalmaik vannak; ezek a betegek általában rosszabb eredményeket érnek el bármilyen típusú hiszteroszkópos műtéttel.
A sikertelen EA diagnosztizálása
A késleltetett szövődmények többféleképpen jelentkeznek: Megújuló és fokozódó hüvelyi vérzés a javulás időszaka után, ciklikus kismedencei fájdalom (egyoldalú, kétoldali vagy szuprapubikus), vagy mind a vérzés, mind a fájdalom. Néhány nő – valószínűleg alulbecsült számban – posztmenopauzális vérzéssel jelentkezik, és sikertelen endometrium-biopsziás kísérleteket végeznek az EA-hoz társuló endometrium hegesedése miatt.
Az endometrium fennmaradásával vagy újranövekedésével járó ciklikus kismedencei fájdalom idővel általában rosszabbodik, és gyakran éles vagy vajúdásszerűnek írják le. Tapasztalataink szerint a “vajúdáshoz hasonló” fájdalom leírása és az EA kórelőzménye szinte teljes mértékben előrejelzi az endometrium növekedésének megállapítását. Transzvaginális ultrahangon gyakran kimutatható hematometra, de ez nem mindig van így.
A fájdalom jellemzően megelőzi a vérzést azoknál a betegeknél, akiknél mindkettő kimutatható. Ilyen esetekben a működő endometriumszövetből vagy más forrásból származó vér az EA által kiváltott méhen belüli hegesedés és kontraktúra akadályozza a méhüregből való kilépést. A fájdalmas méhösszehúzódások célja ekkor az összegyűlt vér kiürítése. Más fájdalmas esetekben – főleg azokban, amelyekben nincs jelentős hüvelyi vérzés – a fájdalmat gyakran a sarok- és központi hematometra számlájára írják.
Az EA sikertelenségek többségénél a diagnózis a kórelőzményben és az aktuális tünetekben rejlik. Sajnos az endometrium üregének értékelésére szolgáló hagyományos módszereknek kevés az érdeme a késleltetett EA-szövődményekkel jelentkező nők esetében. A szonográfiával segített kismedencei vizsgálat hasznos lehet a szövődmények értékelésében, de az ultrahangok értelmezése korábbi EA-val rendelkező nőknél kihívást jelenthet, és gyakran meghaladja a legtöbb radiológus és nőgyógyász képzettségét.
Nem ritka, hogy a sürgősségi osztályon vagy az orvosi rendelőkben a képeket helytelenül “normálisnak” értelmezik, és az ilyen olvasatok CT-vizsgálatok, MRI-vizsgálatok, laparoszkópiák, petefészek-cisztektómiák és más eljárások láncolatát indítják el, amelyek elmulasztják a fájdalom alapvető okait.
Sajnos az irodalomban kevés az EA utáni ultrahangleletek leírása és meghatározása. Azt tudjuk, hogy az ultrahangvizsgálatot a fájdalom epizódjaival kell időzíteni, és hogy a kimutatható hematometra hiánya nem zárja ki az EA sikertelenségének diagnózisát.
A későn jelentkező sikertelenségek korrekciója
A rendelőnk műtője egymás melletti monitorokkal van felszerelve, amelyek lehetővé teszik a szonográfiás és hiszteroszkópos nézetek egyidejű alkalmazását a GEA sikertelenségek korrekciója során; a többi beállítás hasonló más operatív hiszteroszkópiákhoz. Azonban a 13 és 28 Fr közötti átmérőjű reszektoszkópok széles választékát alkalmazzuk. A kisebb átmérőjű szkópok különösen hasznosak a posztmenopauzális vérzés értékelésére olyan nőknél, akiknek már volt EA-juk.
Dr. Morris Wortman jóvoltából
Ebben a nézetben a hátsó endocervikális csíkot távolították el, közvetlenül az os interna felett kezdve. Hemosiderinnel festett szövet látható elöl a disszekció csúcsán.
Majdnem minden beteget a műtét előtti napon látnak a laminária elhelyezése céljából. A méhnyakat 3-4 mm-re tágítjuk, adjuvánsan IV szedációt és szonográfiás irányítást alkalmazunk, amely kombinálja a sagittális és a transzverzális szkennelést, hogy biztosítsuk a laminaria középvonalban történő elhelyezését. Ez az előkészítő munka egy könnyen azonosítható csatornát biztosít – másnap -, amely túlnyúlik a belső os-on.
Az ultrahangvezérelt műtétben járatlanok számára gyakran a kezdeti reszekció jelenti a legnagyobb kihívást. A kezdeti szöveteltávolítást a legvastagabb megfigyelt méhfalon – általában a hátsó vagy az elülső falon – végzik, és szinte teljesen az ultrahangképre hagyatkozva végzik. A hiszteroszkópos vizualizáció ilyenkor gyenge, mivel a folyamatos áramlású reszektoszkóp kiáramlási nyílásait a szűk csöves üregben lévő szövetek elzárják.
Dr. Morris Wortman
A képen látható, hogy a központi hematometra bejutott és leürült. Életképes és működő endometriumszövet látható a funduson.
A hurkot körülbelül 7-8 mm-rel előretoljuk, és az üreg felső részétől a belső os-ig egy szövetcsíkot eltávolítunk, miközben a teljes reszektoszkópot és a hurokegységet együtt manőverezzük és visszahúzzuk. Egy teljes méretű reszektoszkópos hurok legfeljebb 4 mm mélységben reszekál, és így nem áll fenn a méh integritásának veszélye. A legvastagabb fal nem lehet kevesebb, mint 12-15 mm vastagságú, amíg valaki elsajátítja ezt a technikát.
Ezután ténylegesen eltávolítjuk a reszektoszkópot, és megtisztítjuk a kiáramlási nyílásokat az esetlegesen felhalmozódott rögöktől és törmelékektől. A távcső visszahelyezésekor a méh üregében általában elegendő hely van a folyamatos áramláshoz és a kiváló hiszteroszkópos vizualizációhoz.
A reszekció sorrendje ettől a ponttól kezdve változik. Ha az elülső falon kezdtük, akkor áttérünk a hátsó, majd a két oldalsó falra az üreg további helyreállítása érdekében. Az endometrium újranövekedett területeit általában ezen a ponton azonosítjuk és reszekáljuk. A metszés ezután felfelé terjed, általában az ultrahanggal mért középvonalban a fundustól 10 mm-en belülre. A hurokelektróda 135-160 fokos szögbe történő átállítása hasznos lehet a fundusnál szükséges finom metszésnél.
Udvariasság dr. Morris Wortman
Ebben a nézetben már mindkét cornua feltárásra került, és a fundus középvonalában aktív endometriumszövet figyelhető meg.
Amikor a metszés felső határát megállapítottuk, oldalirányban söpörünk mind ultrahangos, mind hiszteroszkópos vizualizációval. Gyakran boncolunk szövetet a cornua-ban és környékén, és a teljes méh feltárása során gyakran azonosítunk intramuralis miómákat és néha durva adenomyosisos területeket. A szonográfia kritikusan fontos, mivel a méhkürtben dolgozunk; szonográfusunk gyakran váltogat a sagittális és a transzverzális nézetek között.
Mihelyt az endometrium minden területét azonosítottuk és kimetszettük, a feltárt myometriumot golyós végű elektródával mélyen koaguláljuk. Ritkán az eset befejezése előtt elérjük a maximálisan megengedett folyadékfelvétel határát, ez a forgatókönyv a betegeink kevesebb mint 1%-ánál fordul elő.
A több mint 330 reoperatív hiszteroszkópos beavatkozás során csak egy méhperforációnk volt, amely akkor következett be, amikor ultrahangkészüléket váltottunk. Nagyon valószínű, hogy túl agresszívan távolítottuk el a szövetet a fundusnál. A betegnek diagnosztikai laparoszkópiára volt szüksége, de nem szenvedett zsigeri sérülést.
Dr. Wortman a Rochesteri Egyetem (N.Y.) szülészeti és nőgyógyászati klinikai docense és a rochesteri Menstruációs Rendellenességek és Reproduktív Választás Központjának igazgatója. Jelentette, hogy nem rendelkezik releváns pénzügyi információkkal.