Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Adenoma in the Netherlands: Hasonlóságok és különbségek

Abstract

Háttérinformációk: A hepatocelluláris adenóma (HA) diagnózisa nagy hatással van a fiatal nők életére, és klinikai dilemmákat vethet fel a klinikusok számára, mivel nincsenek szabványosított protokollok, amelyeket követni lehetne. Célunk a HA diagnózisával és kezelésével kapcsolatos szakértői vélemények megállapítása volt egy hollandiai országos kérdőíves adatgyűjtés segítségével. Módszerek: Kérdőívet küldtünk 20 holland kórháznak, amelyekről ismert, hogy hepatológiai és sebészeti tapasztalattal rendelkeznek a májdaganatokkal kapcsolatban. Eredmények: A kérdőívre 17 kórház (85%) válaszolt. Évente átlagosan 52 beteg jelentkezett szolid májdaganattal. A májadenomákat 15 (88%) kórházban kontrasztanyaggal megerősített, többfázisú spirális CT-vel vagy MRI-vel diagnosztizálták. Két (12%) kórházban a kezelési protokoll részeként szövettani vizsgálatra volt szükség. Az orális fogamzásgátlók megvonását követő megfigyelés volt a kezdeti irányelv minden klinikán. A nyomon követésre MRI-t, CT-t vagy ultrahangot alkalmaztak. A műtéti reszekció kritériuma a >5 cm-es daganat mérete és a hasi panaszok voltak. Öt (29%) kórházban a betegeket a műtét után elbocsátották a követésből. Összetett esetekben (pl. nagy, többszörös vagy centrálisan lokalizált elváltozások, terhesség kívánalma) a kezelési politika nagyon változó volt. A terhességtől 15 kórházban nem zárkóztak el, de ezek közül 11-ben (65%) szigorúan meghatározott feltételeket állapítottak meg: gyakori utánkövetés, a tumor perifériás lokalizációja, amely szükség esetén megkönnyíti a műtétet, stabil tumorméret és jó tájékoztatáson alapuló beleegyezés. Következtetés: A HA kezelése Hollandiában meglehetősen egységes, kivéve a bonyolult eseteket, amelyekben több tényező is befolyásolhatja a politikát.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A hepatocelluláris adenóma (HA) diagnózisa nagy hatással van a fiatal nők életére. A HA jóindulatú daganat, amely általában magányos csomóként jelentkezik; egy kisebbségben többszörös elváltozás is előfordul. Ezt a daganatot többnyire a reproduktív korban lévő nőknél fedezik fel, és az orális fogamzásgátlók (OC) hosszú távú használatával hozható összefüggésbe. Az előfordulási gyakoriság alacsony, becslések szerint 3-4/100 000 OC-t hosszú távon használók körében. A terhesség alatt a HA jelenlétét megnehezítheti a növekedés és a repedés, amelyet a megemelkedett hormonszintek idéznek elő. A megrepedés és a vérzés magas anyai és magzati mortalitással jár . A HA rosszindulatú átalakulása hepatocelluláris karcinómává (HCC) ritkán fordul elő, de a HA-ban kialakuló rosszindulatú daganatok valódi előfordulása nem ismert . A HA-ban szenvedő betegeknél előfordulhat a jobb felső kvadránsban fellépő hasi fájdalom a vérzés miatt, emelkedett májenzimek és életveszélyes vérzés tünetei. A legtöbb beteg azonban tünetmentes. A rendkívül fejlett képalkotó eljárások bevezetése és széles körű alkalmazása óta az elmúlt évtizedben jelentősen megnőtt a véletlenül talált szoliter gócok száma .

A vita, hogy a szoliter adenomákat megfigyeléssel vagy sebészi reszekcióval kezeljük-e, folytatódik. A HA konzervatív kezelése gyakran az OC használatának abbahagyását, időszakos radiológiai képalkotó vizsgálatokkal történő nyomon követést és a terhességgel kapcsolatos negatív tanácsadást jelenti. A HA sebészeti kezelése a morbiditás és a mortalitás kockázatával jár, és nem garantálja a panaszok enyhülését. A műtét legfontosabb oka az elváltozás mérete, mivel <5 cm-es elváltozásoknál ritkán számolnak be rupturáról, valamint malignus transzformációról . A <5 cm-es adenómával rendelkező és terhességre vágyó betegeknek is előnyös lehet a korai beavatkozás, hogy elkerüljék a terhesség alatti invazív kezelést . A gyakorlatban a kezelési stratégiát nem csak a HA mérete határozza meg, hanem függhet a panaszoktól, a csomók számától és lokalizációjától, a terhesség iránti vágytól és a műtéti kockázatoktól is. Ezért a HA-ra vonatkozó politikának egységesnek kell lennie, miközben e tényezők figyelembevételével helye van a személyre szabott megközelítésnek.

Ezért országos kérdőívvel gyűjtöttünk adatokat, hogy megállapítsuk a HA diagnózisának és kezelésének leggyakoribb megközelítését Hollandiában.

Módszerek

2005 januárjában kérdőívet küldtünk 20 holland egyetemi központnak és nagy hepatobiliáris sebészeti programmal rendelkező kórháznak (1. táblázat). E kórházak hepatobiliáris sebészei mind részt vesznek a Holland Májsebészeti Munkacsoportban, amely a Holland Sebészeti Társaság egyik részlege. Mind a sebészeti, mind a gyomor-bélrendszeri betegségek osztályait felkérték, hogy vegyenek részt ebben a kérdőívben. 2005 májusában emlékeztetőt küldtek azoknak, akik nem válaszoltak. A kérdőív feleletválasztós kérdéseket tartalmazott a HA hollandiai előfordulására, diagnózisára, kezelésére és nyomon követésére vonatkozóan. Minden kérdés mellett lehetőség volt megjegyzést fűzni. A szakembereket arról kérdezték, hogy mit tanácsolnának egy HA-ban szenvedő és terhességre vágyó nőnek. A kezelésre vonatkozó kérdésekben azt javasoltuk, hogy kezdetben konzervatív politikát kövessenek. Ezt követően azt a kérdést tették fel, hogy milyen kritériumok alapján lehetett volna invazív kezelést választani. A HA-val kapcsolatos klinikai dilemmákat 5 képzeletbeli eset alapján vitattuk meg. Ezek az esetek nyitott válaszlehetőséggel rendelkeztek. A statisztikai adatokat az SPSS for Windows 13.0 verzió (SPSS, Chicago, Ill., USA) segítségével elemezték.

Eredmények

A 20 kórházból (8 egyetemi központ és 9 általános kórház) 17 (85%) válaszolt. E 17 kórház közül 8-ban (47%) az incidenciára vonatkozó adatok prospektív adatbázisokból származtak. A fennmaradó kórházak adatai retrospektív elemzéseken vagy szakemberek becslésein alapultak.

Inkidencia

Kórházanként évente átlagosan 52 szolid májdaganatos beteg jelentkezett (tartomány 3-415). E betegek 1-40%-ának jóindulatú elváltozása volt, a differenciáldiagnózis adenoma, fokális noduláris hyperplasia és haemangioma volt.

Diagnosztika

16 (94%) kórházban az egyes betegekre vonatkozó irányelveket a sebész, hepatológus, radiológus, onkológus és patológus multidiszciplináris konzultációja határozta meg. A HA diagnózisa általában képalkotó eljárásokon alapult. Többfázisú spirális CT-sorozatokat 12 (71%) kórházban végeztek. Többfázisú, kontrasztanyaggal megerősített MRI-sorozatokat szintén 12 kórházban alkalmaztak. Ezek az adatok azt mutatják, hogy 15 (88%) kórházban a HA-kat kontrasztanyaggal megerősített, többfázisú spirális CT- vagy MRI-sorozattal diagnosztizálták. A szövettani diagnózis felállításához 2 (12%) kórházban májbiopsziára volt szükség. 13 (76%) kórház követte a standard irányelvet a szilárd csomójú betegek hepatitis B és C vizsgálatára. A kiegészítő vizsgálatok közé tartozott a szérumvizsgálat vastúlterhelésre (8 (53%) kórházban), α1-antitripszinhiányra és alkoholfogyasztásra (mindkettő 2 (12%) kórházban).

Kezelés

12 (71%) kórházban a HA-ra vonatkozó irányelv nem volt protokollban strukturálva. A felügyelet volt a kezdeti stratégia minden kórházban. Ez a politika az OC megvonásából és legalább egyszeri képalkotó eljárással végzett ambuláns ellenőrzésből állt. Az alkalmazott képalkotó eszköz fajtája változó volt; 7 (41%), 10 (59%) és 8 (47%) kórházban MRI-t, CT-t vagy ultrahangot végeztek a nyomon követéshez. A nyomon követési epizódok közötti időköz is változott. A 6 hónapos követést 10 (59%) kórházban említették, de 3, 4 vagy 12 hónapos időközökről is beszámoltak. Egy másik kérdés arra vonatkozott, hogy a beteg milyen helyzetben kezdheti újra az OC használatát. Ezt 8 (47%) kórházban feltételezték, hogy lehetséges. Hat kórház számolt be arról, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés abbahagyását követő 1 éven belül nem mutatkozott az elváltozás visszafejlődése, az OC alkalmazása folytatható. Megjegyzések szerint a betegek hajlamosak voltak arra, hogy ne folytassák az OC használatát, és gyakran kívántak képalkotó információt az újbóli növekedésről.

A sebészi reszekció fő kritériumai a >5 cm-es daganatméret (16 (94%) kórház) és a hasi panaszok (15 klinika, 88%) voltak. Ezekben az esetekben a májdaganat radikális reszekciója mellett döntöttek egyhangúan. Többszörös adenomák esetén a sebészeti beavatkozás motivációját a panaszok mintázata, az elváltozások mérete és lokalizációja, az összes tumor kezelésének lehetőségei, valamint az alternatív kezelések, például a rádiófrekvenciás abláció elérhetősége és alkalmazása határozta meg.

A többi kritérium a terhesség kívánalma, a rosszindulatúság jelei, a tumor növekedése, a diagnosztikai kétségek és a lokalizáció volt az összes kórház 7 (41%), 10 (59%), 4 (24%), 5 (29%) és 7 (41%) esetében.

14 (82%) kórházban fordult elő, hogy a reszekált minta szövettani vizsgálata a műtét előtti diagnózistól eltérő diagnózist mutatott. Ezen esetek többsége fokális noduláris hyperplasia volt. Öt (29%) kórház említett néhány olyan esetet, amikor a reszekciót követően HCC-t diagnosztizáltak.

Követés

A megfigyeléssel kezelt betegeket minden kórházban átlagosan 4 évig (1-10 év között) követték. A 17 kórházból 14-ben (82%) radiológiai eszközöket használtak a növekedés és a rosszindulatú átalakulás nyomon követésére. A sebészi reszekciót követően 5 (29%) kórházban nem tartották szükségesnek a nyomon követést. A többi esetben a betegeket átlagosan 2 évig (1-5 év) követték nyomon. A növekedést vagy a reziduális elváltozásokat követték nyomon. A terhességtől 15 kórházban nem zárkóztak el, de ezek közül 11-ben (65%) szigorúan meghatározott feltételek teljesültek, mint például a gyakori nyomon követés (4 kórház), a tumor perifériás lokalizációja, amely szükség esetén megkönnyíti a műtétet (2 kórház), a tumor stabil mérete (2 kórház) és a terhesség esetén fennálló kockázatokról szóló megfelelő tájékoztatás (2 kórház). A HA-ban szenvedő betegek esetében 4 kórházban nem vezettek be korlátozásokat. Csak 1 kórházban tanácsolták 1 betegnek, hogy halassza el a terhességet a műtéti reszekció elvégzéséig. Hét kórház számolt be 1 vagy több olyan betegről, akinél a terhesség alatt adenoma jelentkezett; a daganat növekedése 4 esetben fordult elő. Közülük hárman komplikációk nélkül teljesítették terhességüket. Egy kórházban 1 betegnél a terhesség első trimeszterében műtéti reszekciót végeztek, egy másik betegnél pedig a harmadik trimeszterben korai császármetszést hajtottak végre gyorsan növekvő adenoma miatt.

Imagináris esetek

A HA-val kapcsolatos klinikai dilemmákat 5 elképzelt eset alapján vizsgálták (2. táblázat). A kis tünetmentes adenómákat megfigyeléssel kezelték. A májban centrálisan elhelyezkedő nagy adenóma esetében nehéz volt a választás a megfigyelés és a sebészi reszekció között, és a válaszok széles skálán mozogtak ebben a kérdésben. Hat kórházban többszörös adenomák esetén a rosszindulatúság kizárása érdekében előnyben részesítették a további biopsziát.

Diszkusszió

A felmérésből származó adatok azt mutatják, hogy a kérdőívre válaszoló holland szakorvosok többsége a HA diagnózisának megerősítése érdekében többfázisú kontrasztanyaggal megerősített CT- vagy MRI-sorozatra támaszkodik. Ezekkel a technikákkal általában meg lehet különböztetni az adenómákat más jóindulatú elváltozásoktól, mint például a fokális noduláris hiperplázia és a haemangioma, valamint a rosszindulatú daganatoktól . A májelváltozások optimális képalkotó vizsgálatára vonatkozóan nem találtak szigorú konszenzust. Leggyakrabban az MRI-t alkalmazták a májelváltozások jellemzésére többfázisú dinamikus kontrasztanyaggal megerősített technikák alkalmazásával. Az MRI-ben rendelkezésre álló szövetspecifikus kontrasztanyagok, pl. a gadobenát-dimeglumin, amely a máj képalkotásában az egyik legújabban használt szer, lehetővé teszi az elváltozás jellemzését a sejtösszetétel, az erősödési mintázat és a morfológiai jellemzők alapján. Ennek a rendkívül fejlett képalkotó módszernek a használata a fokális májelváltozás differenciáldiagnózisa során megelőzi a szükségtelen májbiopsziát vagy műtétet. Az ultrahangvezérelt perkután májbiopszia szerepe vitatható, mivel különböző tanulmányok azt mutatják, hogy a tűbiopszia szövettana nem feltétlenül meggyőző a HA, a fokális noduláris hiperplázia és a jól differenciált HCC tekintetében . Kérdőívünkben csak 2 kórház jelezte, hogy biopszia szükséges a HA diagnózisának felállításához.

A konzervatív kezelés, beleértve a képalkotó megfigyelést és az OC abbahagyását, volt a kezdeti irányelv minden kórházban (1. ábra). Ez a stratégia összhangban van számos, a konzervatív megközelítést szorgalmazó vizsgálattal . Egyes szerzők hangsúlyozzák a rosszindulatú átalakulás lehetőségét a nagy kiterjedésű elváltozásokban, és hajlamosak a >5 cm-es HA-k reszekciójára. A tumor mérete és a vérzésveszély közötti kapcsolat nem egyértelmű. A HA-k megrepedése vagy vérzése után nehéz azonosítani az eredeti tumor méretét, mivel a hematóma megzavarhatja a képalkotás megbízhatóságát. Bár a legtöbb adenómás beteg tünetmentes, a tünetekkel jelentkező betegek akár 60%-ának vannak vérzésre utaló jelei . Bár a tumor mérete a legfontosabb tényező annak eldöntésében, hogy megfigyeléssel vagy műtéti reszekcióval kezeljük-e, a hasi fájdalom ugyanilyen fontos meghatározó tényező volt. A HA sebészi reszekcióját a panaszok csökkentésének hatékony módszereként írják le. Különböző szakértők azonban hangsúlyozzák, hogy meg kell győződni arról, hogy a tünetek a HA-hoz kapcsolódnak-e . A hasi fájdalom gyakran a hematóma hirtelen térfogatnövekedése miatt jelentkezik. A vérzés konzervatív módon kezelhető, és a vérömleny felszívódása szintén csökkentheti a tüneteket. Sok szakértő azt válaszolta, hogy a dinamikusan stabil betegek esetében a kiváró politikát támogatja. A HA lokalizációja és a műtéti kockázatok határozzák meg, hogy a műtéti megközelítés megvalósítható-e. Ha kétségek merülnek fel a radiológiai diagnózissal kapcsolatban, a szakemberek inkább a sebészi reszekciót, azaz a HCC kizárását részesítik előnyben.

Klinikai dilemmák merülnek fel, amikor több, fent említett tényezőt kell figyelembe venni. Ezekben a helyzetekben bonyolult a megfelelő kezelési stratégia meghatározása, és a szakemberek véleménye jelentősen eltér egymástól. A képalkotó eljárások alkalmazása elengedhetetlen a HA követése során, mivel a betegek klinikai tünetei és az adenóma mérete vagy növekedése között nagy az eltérés.

Meg kell jegyezni, hogy nehéz döntés a terhességtől való visszatartás egyébként egészséges fiatal nők esetében. A klinikák többségében nem beszéltek le a terhességről, de a legtöbb elképzelt esetben a szakemberek többsége a terhesség előtti reszekcióval akarta kizárni a vérzés kockázatát. Egy nemrégiben közzétett, 27 olyan nő áttekintésében, akik HA in situ terhességgel voltak terhesek, 16 esetben történt megrepedés, ami 7 esetben az anya vagy a gyermek halálához vezetett . Meg kell azonban jegyezni, hogy ezek az esetjelentések mindegyike az 1970-es vagy 1980-as években jelent meg. Ebben az időszakban az ultrahangvizsgálat rutinszerű alkalmazása ritkább volt, és előfordulhatott, hogy a diagnózis késett, mert összekeverték más terhességgel kapcsolatos betegségekkel, például preeclampsiával vagy tüdőembóliával. Ha a nőket tájékoztatják a lehetséges kockázatokról, a terhesség engedélyezése biztonságos, különösen, ha az elváltozás hozzáférhető a korlátozott sebészi reszekcióhoz. Nem tűnik indokoltnak, hogy minden HA-ban szenvedő nőt eltántorítsunk a terhességtől.

Azokban a nőkben, akiknél egyértelműen egyetlen, <5 cm átmérőjű, panaszmentes HA-t diagnosztizáltak, a legtöbb szakértő konzervatív politikát javasol. Az OC abbahagyása után úgy tűnik, hogy a HA nem növekszik, és a vérzés valószínűsége csökken . Ha a HA diagnózisa bizonytalan, és a HCC diagnózis marad a differenciáldiagnózisban, a tumor radikális reszekciója javasolt. Központunkban a szoliter adenomák sebészi kezelése azokra a betegekre korlátozódik, akiknek az elváltozása ≥5 cm-es, azokra a betegekre, akiknél a malignitás nem zárható ki, valamint azokra az elváltozásokra, amelyek az OC abbahagyása után nem mutatnak megfelelő regressziót, különösen a terhességre vágyó nők esetében . A májműtét invazív jellege és a posztoperatív morbiditás kockázata miatt azonban más kezelési stratégiákra van szükség. Több szerző is leírta az olyan minimálisan invazív stratégiák sikeres alkalmazását, mint a transzarteriális (kemo)embolizáció és a rádiófrekvenciás abláció . Ezeknek az alternatív kezeléseknek a szerepét HA esetén még meg kell állapítani klinikai vizsgálatokban.

A közelmúltban azonosított génmutációk, például a hepatocita nukleáris faktor 1α és a β-katenin mutációi, amelyek összefüggésbe hozhatók a HA fenotípusával, megteremtik az alapot a HA-k új genotípus/fenotípus osztályozásához. Ezek a fejlemények remélhetőleg jelentős javulást tesznek majd lehetővé a májbiopszia értelmezésében, lehetőséget teremtve a vérzés és a rosszindulatú átalakulás kockázatának előrejelzésére, valamint arra, hogy jobb irányelveket javasoljunk a felügyelet és a kezelés tekintetében.

Azt a következtetést vontuk le, hogy a HA-k kezelése Hollandiában meglehetősen egységes. Azonban olyan összetett helyzetekben, ahol több tényező is szerepet játszhat a kezelési stratégia meghatározásában, mint például a terhesség vagy a többszörös adenomák, a válaszadók véleménye nagyon változó a kezelés és a nyomon követés tekintetében.

Mivel a szakirodalomban kevés a bizonyítékokon alapuló adat, javasoljuk, hogy a holland szakemberek cseréljenek ismereteket és adatokat a HA-s betegekről, hogy komplex helyzetekben a legmegfelelőbb irányelveket dolgozzák ki, ami indokolja a személyre szabott megközelítést. Ezáltal megelőzhetőek a felesleges műtétek, és a bonyolultabb esetekben kiegyensúlyozott tanácsokat adhatnak a terhességgel kapcsolatban.

Köszönet

Köszönjük az alábbi kórházaknak, hogy válaszoltak a kérdőívre: VU Medical Centre, Amszterdam; University Medical Centre, Groningen; Academic Hospital, Maastricht; Academic Medical Centre, Amsterdam; University Medical Centre St. Radboud, Nijmegen; University Medical Centre, Leiden; University Medical Centre, Utrecht; Erasmus Medical Centre, Rotterdam; Maasland Hospital, Sittard; Reinier de Graaf Groep, Delft; Medical Centre, Leeuwarden; Gelre Hospital, Apeldoorn; Maxima Medical Centre, Veldhoven; Medical Spectrum Twente, Enschede; Rijnstate Hospital, Arnhem; Amphia Hospital, Breda; Haaglanden Medical Centre, Hága.

Author Contacts

Cikk / A publikáció részletei