Kik az egészségügyi rendszer érdekeltjei? Beszélgetésünk céljaira az érintetteket úgy határozzuk meg, mint azokat a szervezeteket, amelyek szerves részét képezik az egészségügyi rendszernek, és amelyeket a rendszer reformja jelentősen érintene. Az egészségügyi rendszer fő érdekeltjei a betegek, az orvosok, a munkáltatók, a biztosítótársaságok, a gyógyszergyárak és a kormányzat. A biztosítótársaságok közvetlenül a betegeknek vagy közvetve a munkáltatókon vagy kormányzati közvetítőkön keresztül értékesítik az egészségbiztosítási terveket. A gyógyszeripari cégek olyan gyógyszereket fejlesztenek ki, majd forgalmaznak, amelyeket az orvosok írnak fel a betegek kezelésére. Jellemzően biztosítási vagy kormányzati gyógyszer-előtakarékossági terveken keresztül kapnak díjazást. Sok munkáltató kínál egészségbiztosítási fedezetet különböző önrészekkel és önrészdíjakkal az alkalmazottai számára. Az orvosok az orvosi ellátást nyújtják, a betegek a szolgáltatást igénybe vevők. A kormány pedig támogatja az idősek, a fogyatékkal élők és a szegények egészségügyi ellátását. Minden érdekelt félnek vannak kötelezettségei és felelősségei.
Az egészségügyi rendszerben érdekelt felek közötti kapcsolat nyilvánvalóan meglehetősen összetett. Az érdekeltek közül kettő, a gyógyszeripari cégek és a biztosítótársaságok köztulajdonban lévő, tőzsdén jegyzett vállalatok. Elsődleges felelősségük a részvényesek vagyonának maximalizálása. Hasonlóképpen, a munkáltatók elsődleges célja a pénzkeresés; azonban a munkavállalók egészségbiztosításának biztosítása a munkavállalók számára juttatás, nem pedig profitforrás. A többi érdekelt féltől eltérően az orvosoknak közvetlen bizalmi kötelezettségeik és felelősségük van a betegeikkel szemben. Bár szolgáltatásaikért díjazásban részesülnek, az orvos-beteg kapcsolat olyan szent bizalom, amely túlmutat a pénzbeli ellenszolgáltatáson. A betegeknek jogaik, kötelességeik és felelősségük van. Végül a demokratikus kormánynak is vannak kötelességei és felelősségei polgáraival szemben, de hogy ezeket hogyan határozzák meg az egészségügyi ellátás tekintetében, az egy fejlődő amerikai történet.
A biztosítási ipar
A jelenleg emelkedő díjak és a szigorú követelmények sok embert visszatartanak az egészségbiztosítás megkötésétől. A biztosítótársaságok továbbra is profitorientáltak, de szolgáltatásuk jellege nem lehet profitorientált. A megfelelő egészségügyi ellátáshoz egyre nehezebb hozzájutni az anyagi nehézségek miatt. A biztosítótársaságoknak meg kell találniuk a megfelelő egyensúlyt a részvényesek és a betegek iránti felelősségük között. A részvényesek számára készített negyedéves jelentések arra ösztönzik a társaságokat, hogy inkább a nyereségre, mint a megfizethetőségre összpontosítsanak. Ez arra készteti a biztosítótársaságokat, hogy szigorú szabályokat alkalmazzanak a már meglévő betegségekkel szemben, hogy többnyire egészséges egyének kerüljenek be a terveikbe. Az ilyen betegek nem vesznek igénybe olyan gyakran költséges eljárásokat, mint a krónikus betegségben szenvedők. Ez azonban etikátlan a biztosítótársaságok részéről, mert az egészségügyet profitközpontú iparággá degradálja, és megakadályozza, hogy a rászorulók ellátásban részesüljenek.
Farmáciai vállalatok
A gyógyszeripari vállalatok szintén kulcsszerepet játszanak az egészségügyi rendszerben, mert sok beteg támaszkodik a termékeikre. A gyógyszerek árai emelkednek, és nincsenek felső korlátok, amelyek megakadályoznák, hogy elérjék az extravagáns árakat. Az az érv, hogy a gyógyszergyártóknak egyre magasabb árakat kell felszámítaniuk, hogy fedezni tudják a kutatási költségeket, egyszerűen nem igaz. Bár a PHARMA 2006-ban 43 milliárd dollárt költött K+F-re&D-re, majdnem kétszer annyit költött promócióra, és folyamatosan jóval a legtöbb Fortune 500 vállalatnál magasabb haszonkulccsal rendelkezik.
Mindegy, hogy azzal érvelünk-e, hogy a gyógyszeripari vállalatoknak erkölcsi kötelességük biztosítani, hogy az emberek megengedhetik maguknak a termékeiket, legalábbis kötelességük becsületesnek lenni és tisztességes marketinget folytatni. Marcia Angell, aki korábban a New England Journal of Medicine szerkesztője volt, sokat írt a gyógyszercégek etikátlan magatartásáról. Hadd idézzek egy példát. A szerző, aki az 1980-as évek eleje óta rendelőt vezetett, személyes tapasztalatai révén szemtanúja volt annak a baljós változásnak, ahogyan a gyógyszergyártó cégek termékeiket az orvosok felé értékesítik. Korábban olyan gyógyszerészeket küldtek, akik alapos ismeretekkel rendelkeztek a termékeikről, hogy objektíven tájékoztassák az orvost egy adott márkájú gyógyszer előnyeiről és kockázatairól. Az 1980-as évek vége óta azonban a gyógyszercégek fiatal, vonzó, formális képzés nélküli képviselőket küldenek, hogy az orvossal való társas kapcsolat kialakításával és a termékük felírására való ösztönzéssel marketingeljék gyógyszereiket. Sok orvos, akinek felírási gyakorlatát a gyógyszeripari képviselők indokolatlanul befolyásolják, osztozik a felelősségben. Hajlamosak az egyes gyógyszerekről szóló beszélgetésekre reagálni, ahelyett, hogy az orvosbiológiai szakirodalmat olvasnák.
Az orvosok
Az orvosok kulcsszerepet játszanak a betegek megfelelő egészségügyi ellátásának biztosításában, de az egészségügyi ellátás növekvő költségeinek ellenőrzésében is. Meg kell találniuk az egyensúlyt a biztosítótársaságok kapuőri szerepe és a betegek szószólói szerepvállalása között. Az alapellátó orvosok kapuőri szerepkörrel való felruházása az egészségügyi költségek csökkentését célozta, mivel kevesebb vizsgálatra és beutalóra kerülne sor. Ez azonban nem működik, és talán az lenne a legjobb, ha újraértékelnénk az alapellátó orvosok szerepét a betegek beutalása tekintetében. A koordinátori szerep előnyösebb lehet, mint a kapuőri státusz. Továbbá, mivel az alapellátó orvosok megnövelték az egy nap alatt látott betegek számát, hogy kompenzálják bevételük csökkenését, ez a defenzív diagnosztikai vizsgálatok számának növekedését okozza. Az orvosoknak nincs megfelelő idejük a kórlap áttekintésére vagy a beteggel való foglalkozásra, ezért több vizsgálatot rendelnek el, hogy csökkentsék felelősségi kockázatukat. Ezek a lépések az egészségügyi kiadások növekedését is okozzák. Azáltal, hogy az orvos e két szerep közé kerül, érdekellentét jön létre. Etikai szempontból az orvosnak bizalmi kötelessége, hogy megvédje betege érdekeit, de a jelenlegi irányított ellátási környezetben a biztosítótársaságok arra ösztönzik az orvosokat, hogy kevesebb beutalót rendeljenek, és több beteget zsúfoljanak be egy-egy munkanapba. Edmund Pellegrino kijelentette: “Amit az egészségügyi politikánk tesz az egyes betegekkel, az valóságellenőrzésként szolgál arra nézve, hogy milyen értékeket tartunk a legfontosabbnak, és milyen etikai alapja van az általunk kidolgozott és bevezetett politikáknak”. Úgy tűnik, hogy értékeink középpontjában a pénz áll.”
Az orvosoknak a biztosítótársaságoktól függetlenül is vannak kötelezettségeik a betegekkel szemben. Az orvosnak jótékonysági kötelezettsége van, hogy mindent megtegyen, ami szükséges a betege javára. Ha azonban önállóan cselekszik (“az orvos tudja a legjobban”) anélkül, hogy figyelembe venné betege kívánságait, akkor paternalizmust gyakorol. Ezért a jótékonysági kötelezettséget a beteg autonómiájának elvével kell ellensúlyozni. Minden beteg egyedi, és joga van ahhoz, hogy teljes mértékben részt vegyen az egészségével kapcsolatos döntésekben.
A betegeknek
A betegeknek etikai felelősségük is van saját egészségükkel és a költségek ellenőrzésével kapcsolatban. Bár lehetetlen lenne olyan programot megvalósítani, amely az embereket egészséges életmódra kényszerítené, ésszerű feltételezni, hogy az egészségesebb életmód alacsonyabb egészségügyi költségeket eredményezne. Egyes vállalatok, mint például a Wal-Mart és a WHO, az egészségügyi ellátással kapcsolatos költségek csökkentése érdekében már nem alkalmaznak dohányzó alkalmazottakat. Gyakran vádolják az orvosokat azzal, hogy túl sok diagnosztikai vizsgálatot írnak fel, de ez a gyakorlat lehet az eredménye annak, hogy a betegek több vizsgálatot követelnek, még akkor is, ha némelyik felesleges. A technológia fejlődésével a biztosítással rendelkező betegek a legújabb, legfejlettebb és legdrágább kezeléseket akarják, amelyeket a biztosításuk fedez, és az orvosok gyakran engednek kéréseiknek. A legdrágább kezelések nem feltétlenül a legjobbak, és a betegnek kötelessége az orvossal együtt részt venni az ésszerű és költséghatékony döntések meghozatalában.”
Kormányzat
“Magától értetődőnek tartjuk ezeket az igazságokat, hogy minden ember egyenlőnek teremtetett, hogy Teremtője bizonyos elidegeníthetetlen jogokkal ruházta fel, amelyek között az élet, a szabadság és a boldogságra való törekvés szerepel”. A Függetlenségi Nyilatkozat látszólag két jogot állít szembe egymással: az egyenlőséghez való jogot és a szabadsághoz való jogot. Az egyenlőségpártiak az előbbit, a szabadságpártiak az utóbbit hangsúlyozzák. Az egyenlőségpártiak szerint az egészségügyi ellátás emberi jog; a libertáriusok szerint az egészségügyi ellátás árucikk. Az egyenlőségelvűség a kormány szerepét hangsúlyozza, és inkább a demokraták számára vonzó; a libertarianizmus a szabad piac szerepét hangsúlyozza, és inkább a republikánusok számára vonzó. Az amerikai kultúrában működő, e két ellentétes ideológia közötti alapvető kettősség továbbra is akadályozza az Egyesült Államok egészségügyi reformját.
———————————–
PHARMA sajtóközlemény (2007. február 12.) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. A diagnosztikai tesztek defenzív használata jó vagy rossz a betegeknek? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Advanced Profit Maximization Techniques for Savvy Doctors. Springer, 2004.