Az igazságügyi pszichiátria az 1950-es években kialakult alszakterület, amely fokozatosan és az érintett országok szerint meglehetősen eltérően fejlődött. Érdekes módon az ehhez az alszakterülethez kapcsolódó etikai kérdések viszonylag új keletűek. Ami azt illeti, az 1960-as évekig az igazságügyi pszichiátria etikai kérdéseivel kapcsolatos publikációk meglehetősen ritkák voltak. Csak az elmúlt 50 évben váltak strukturáltabbá az etikai irányelvek. Ennek a fejlődésnek a figyelembevétele és a jelenlegi vélemények jobb megértése érdekében a szakirodalom áttekintésének eredményeit időrendben mutatjuk be.
Az első, az igazságügyi pszichiátria etikai kérdésével foglalkozó írások Scott, Diamond és Bartholomew . Ezek a szerzők külön megemlítik a börtönkörnyezetben terapeutaként beavatkozó pszichiáter titoktartásának kérdését, akinek kötelessége, hogy pártatlan szakértői véleményt adjon a bíróságnak. Bartholomew elismeri a ” fokozatok ” fogalmát a szakmai titoktartás alkalmazása során, a titoktartás jellegétől és a kezelt orvosi-jogi helyzet jellegétől függően.
1969-ben az Amerikai Pszichiátriai és Jogi Akadémián (AAPL) belül létrehoztak egy etikai bizottságot. E bizottság egymást követő elnökei reflektáltak az igazságügyi pszichiátria speciális irányelveinek megalkotására . Az igazságügyi pszichiátria etikájáról szóló komoly kérdésfeltevés csak Alan Stone 1980-as hozzájárulása után kezdődött. Stone, aki akkoriban az Amerikai Pszichiátriai Társaság elnöke volt, elnöki beszédében megemlítette “a fekete őrmester példázatát”. E példázat felhasználásával kifejezte erős vonakodását a pszichiátria bírósági eljárásba való bevonásával szemben, mivel aggódott amiatt, hogy a pszichiáter etikai szempontból nem megfelelő tevékenységbe keveredik. Az AAPL 1982-es éves ülésén elhangzott előadást követően Stone kritikái reakciók kaszkádját táplálták, és alapos elmélkedést generáltak az igazságügyi pszichiátria etikájáról. Stone kijelentette, hogy az igazságügyi pszichiátria kívül áll az Amerikai Orvosi Kamara által meghatározott etikai korlátokon. Stone saját szavaival élve, a pszichiátria ” prostituálja magát “, mert egy kontradiktórius rendszerben ugyanúgy árthat az igazságszolgáltatásnak és hasznot hozhat a betegnek, vagy éppen ellenkezőleg, becsaphatja a beteget és hasznot hozhat az igazságszolgáltatásnak .
Ez a kijelentés generálta az úgynevezett ” Stone-Appelbaum vitát “, és vezetett az Amerikai Pszichiátriai és Jogi Akadémia (BAAPL) 1984-ben megjelent Bulletinjének különszámához, amelyet az etika kérdésének szenteltek . Ebben a bulletinben Stone beszédének szövegét ” Az igazságügyi pszichiátria etikai határai: nézőpont az elefántcsonttoronyból ” címmel tették közzé, és különböző szerzők válaszoltak Stone-nak. Appelbaum elutasította a pszichiátria és az igazságszolgáltatás közötti összeegyeztethetetlenség gondolatát, és ragaszkodott ahhoz, hogy az igazság keresése, sőt az objektív igazságnak kell a pszichiáter etikai elveinek sarokkövét képeznie a bíróságon . Weiner megjegyezte, hogy Stone ugyanazokat az etikai elveket kívánta alkalmazni, mint amelyek a klasszikus kapcsolatban álló beteg orvos között léteznek, anélkül, hogy figyelembe venné az igazságszolgáltatás és a társadalom érdekeit . Halleck jelezte azt az etikai problémát, hogy a pszichiáter ” kettős ügynöki szerepet ” játszik, egyszerre vállalva a terapeuta és az értékelő funkcióját . Ciccone és Clements úgy vélte, hogy ” az etikusok jogokra és autonómiára vonatkozó felfogása nem a releváns etikai kérdések ” az igazságügyi orvoslás területén, ezért az ” egyének tiszteletben tartása ” fogalmát javasolta. Azzal érveltek, hogy a jogrendszerben dolgozó pszichiáterek által követett célok semmiképpen sem különbözhetnek a terápiás területen dolgozó orvosok által követett céloktól.
Ugyanebben az évben Appelbaum kikötötte, hogy a titoktartás kérdését ugyanúgy kell kezelni, akár az igazságügyi területen, akár általában a pszichiátriában, de bizonyos árnyalatokkal kiegészítve, ha más érdekek forognak kockán, mint például a nyilvánosság védelmének biztosítása . Véleménye szerint az érintett személy titoktartásának megőrzéséhez fűződő valós érdek és a társadalom érdeke közötti mérlegelés a döntő, és ennek megfelelően az egyén titoktartási érdekeinek megőrzése elsőbbséget élvez a társadalom érdekeivel szemben.
A 80-as évek közepén az Egyesült Államokban intenzív gondolkodási időszak zajlott az igazságügyi pszichiáterek halálbüntetéssel kapcsolatos állásfoglalásáról. Ez az elmélkedés John Hinckley Jr. ügyében csúcsosodott ki, akit elmebaj miatt ártatlannak nyilvánítottak, miután lelőtte és megsebesítette Ronald Reagan elnököt. Ez az ítélet számos következménnyel járt az igazságügyi pszichiátriára nézve, és ennek következtében négy amerikai államban eltörölték az elmebetegséggel való védekezést. 1986-ban az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága kimondta, hogy az alkotmány nyolcadik módosítása tiltja az elmebetegek kivégzését. E döntést kommentálva Appelbaum hangsúlyozta a büntetőügyekben szakértőként közreműködő pszichiáter pártatlanságának fontosságát {Appelbaum, 1987 #538]. 1987-ben az AAPL közzétette az ” Etikai irányelvek az igazságügyi pszichiátria gyakorlatához ” első változatát, ragaszkodva a) a titoktartás tiszteletben tartása, b) a tájékozott beleegyezés, c) a becsületesség és az objektivitásra való törekvés, valamint d) a szükséges képesítések megtartása elveinek alkalmazásához. Radelet az ezen irányelvek és a halálra ítélt elmebetegek helyzete közötti konfrontációt “etikai káoszként” jellemezte . A halálra ítélt bűnözők kezelésének és értékelésének kérdését azonban függőben tartották.
Appelbaum egyik 1990-ben megjelent etikai témájú fő műve egyértelmű válasz Stone 6 évvel korábban idézett kijelentéseire . Appelbaum kijelenti, hogy támogatja a bíróságon beavatkozó igazságügyi pszichiáterek által alkalmazott sajátos etikai megközelítést, szemben a terapeutaként eljáró pszichiáterekkel. Azt állítja, hogy a jótékonyság és a nem rosszindulat elvei nem alapvető fontosságúak a pszichiátriai szakértő számára, mivel nem vesz részt a pácienssel való terápiás kapcsolatban. Az igazságügyi pszichiátriában alkalmazandó konkrét elvek meghatározásakor Appelbaum az AAPL iránymutatásaira hivatkozik, ugyanakkor ragaszkodik annak fontosságához, hogy minden orvos maga határozza meg, hogy az adott helyzettől függően mely elvek a legfontosabbak.
1992-ben Appelbaum publikált egy tanulmányt a veszélyesség értékelésével kapcsolatos etikai implikációkról . Emlékeztet arra, hogy a veszélyesség előrejelzése nem lehet objektív, mivel nem támaszkodik tudományos alapokra, és ezt az eljárást etikátlannak minősíti. Appelbaum ragaszkodik a kontextus etikai dimenzióba való integrálásának fontosságához. Bizonyos körülmények indokolják, hogy a pszichiáter úgy értékelje a veszélyességet, hogy közben ne sértse a nem károkozás etikai elveit.
1996-ban a Pszichiátriai Világszövetség elfogadta a Pszichiátriai gyakorlat etikai normáiról szóló madridi nyilatkozatot . A konkrét helyzetekre vonatkozó irányelvekben a nyilatkozat kimondja, hogy “a pszichiáterek nem vehetnek részt semmilyen mentális vagy fizikai kínzási eljárásban”, “és nem vehetnek részt a kivégzésre való alkalmasság értékelésében”. Továbbá az irányelvek kimondják, hogy “a kettős kötelezettséggel és felelősséggel rendelkező pszichiáter kötelessége (…), hogy a vizsgált személynek feltárja a háromoldalú kapcsolat jellegét és a terápiás orvos-beteg kapcsolat hiányát” .
Az Appelbaum 1997-ben alapvető fontosságú tanulmányt tett közzé a törvényszéki pszichiátria etikájáról . Kizárólag a bírósági pszichiátriai szakértő szemszögéből elhelyezve magát, rámutatott az igazmondás és a személyek iránti tisztelet elveinek jelentőségére. Appelbaum szerint az igazságügyi pszichiáter sajátos etikai pozícionálása az alapja annak, hogy megkülönböztessük a terapeuta és a szakértő szerepét, és ezért lényeges, hogy elhagyjuk a ” vegyes modell ” elméletét, amely felveti a Stone által eredetileg azonosított jelentős ” kettős ügynök-problémát “.
1998-ban Griffith eredeti hozzájárulást tett, amikor azt javasolta, hogy vizsgáljuk újra az etika kérdését az igazságügyi pszichiátriában, figyelembe véve a társadalmi kisebbségi csoportok sajátosságait . Végül arra jutott, hogy nem javasolt semmilyen konkrét iránymutatást erre a speciális csoportra vonatkozóan.
A Pszichiátriai etika 1999-ben megjelent harmadik kiadásában Gutheil a vizsgálóorvosként és nem terapeutaként beavatkozó pszichiáter helyzetét vizsgálta . Hangsúlyozta a titoktartás és az egyén beleegyezésének kezelésével kapcsolatos sajátosságokat, valamint az objektivitás és az őszinteség alapvető szerepét.
Európában Gunn elutasította azt az elképzelést, hogy az orvos szerepétől függően eltérő etikát lehetne figyelembe venni . Azt írja: ” a magam részéről nagyon nehezen értem, hogyan szűnhet meg egy orvos orvosnak lenni ” . Gunn elutasította azt a gondolatot, hogy ” igazat kell mondani “, mint az igazságügyi pszichiáterek etikai referenciáját. Ugyanezen a vonalon Nedopil úgy vélte, hogy az igazságügyi pszichiáter nem sérti meg az orvosi etikai elveket mindaddig, amíg pszichiáterként szerepének és tudásának határain belül marad . Úgy véli, hogy Stone kritikáit újra kell gondolni a veszélyesség értékelésének, valamint a bűnözés és a mentális egészség közötti kapcsolatnak a jelenlegi ismeretei fényében.
2003-ban az Ausztrál és Új-Zélandi Királyi Pszichiáterek Kollégiuma elfogadta a 9. számú etikai irányelveket a ” Ethical guidelines for independent medical examination and report preparation by psychiatrists ” (Etikai irányelvek a pszichiáterek által végzett független orvosi vizsgálatra és jelentéskészítésre vonatkozóan). Az igazságügyi pszichiátria területén az ezekben az irányelvekben megfogalmazott legfőbb elvek megegyeznek az AAPL által leírtakkal: becsületesség és objektivitásra való törekvés.
Az Amerikai Egyesült Államokban fokozatosan megszilárdult az a vélemény, hogy az igazságügyi pszichiátria szakértőire sajátos etikai szabályok vonatkoznak, szemben a hagyományos igazságügyi terápiával. Bailey és munkatársai 2004-ben a következő négy etikai prioritást határozták meg az igazságügyi pszichiátriában: ” a) az egyén magánélethez való jogának tiszteletben tartása és a titoktartás fenntartása; b) az egyén tájékozott beleegyezésének szükségessége az igazságügyi szakértői értékelés elvégzése előtt; c) a becsületesség és az objektivitásra való törekvés elveinek betartása; d) megfelelő tapasztalat és képzettség (…) ” .
Adshead és Sarkar szerint a két fő etikai elvnek, amely az igazságügyi pszichiáterek irányítását célozza, továbbra is a ” jótékonyságnak ” és az ” igazságosság tiszteletben tartásának ” kell lennie. Az igazságügyi orvosszakértői gyakorlatban vitathatatlanul feszültség van e két elv között. Attól függően, hogy milyen irányt veszünk, akár a börtönpszichiátria, akár a szakértői szerep megtartása a bíróság számára, az egyik elv egyértelműen dominál a másik felett.
2005-ben az Amerikai Pszichiátriai és Jogi Akadémia (AAPL) elfogadta az igazságügyi pszichiátria gyakorlatára vonatkozó etikai irányelvek új változatát. Ezek az iránymutatások az orvostudomány általános elveinek az igazságügyi pszichiátria kontextusában történő alkalmazásával foglalkoznak, annak terápiás és értékelési vonatkozásaiban . Az AAPL által megfogalmazott etikai irányelvek ismét a következők: a titoktartás tiszteletben tartása, a tájékozott beleegyezés, az őszinteség és az objektivitásra való törekvés, valamint a minősítés.
A törvényszéki pszichiátria jelentős fejlődése a huszadik század végére arra késztette a Pszichiátriai Világszövetséget, hogy 2006-ban folyóiratának egy egész számot szenteljen ennek a témának. Arbolada-Florez az igazságügyi pszichiátria kettős sajátosságában, az orvosi és pszichiátriai sajátosságban látja etikai prioritásainak alapját . Szerinte rendkívül fontos, hogy az igazságügyi pszichiáter tisztázza szerepét a kezelt vagy értékelt személy számára. Értékelőként semlegesen kell eljárnia, és ezért nem tudja garantálni, hogy minden cselekedete az egyén javát szolgálja. Másfelől, amint azt Candilis és társai könyvében is említi, az értékelő szerepe azt jelenti, hogy a pszichiáternek etikai kötelezettsége van az értékelt személlyel szemben, hogy elmagyarázza, hogyan motiválja következtetéseit és azok következményeit . Mindenesetre az igazságügyi pszichiáter soha nem vehet részt semmilyen kínzásban vagy hasonló, az emberi jogokkal ellentétes bánásmódban. Ezt a nézetet különböző szerzők is támogatják, akik a World Psychiatry különszámában az etikai szempontokkal foglalkoztak .
Az igazságügyi pszichiátria etikai elveinek sajátossága, hogy az e szakterület orvosainak kettős felelősséget kell vállalniuk az egyénekkel, de általában a társadalommal szemben is. 2006-ban Jager indokolja, hogy az igazságügyi pszichiátria etikai elveinek sajátossága, hogy az e szakterület orvosainak kettős felelősséget kell vállalniuk, azaz az egyénekkel, de általában a társadalommal szemben is . Ugyanebben az évben Taborda és Arbolada-Florez egy hosszú tanulmányt tett közzé, amely az etikai prioritások különbségeit tárgyalja a szakértő pszichiáter és a börtönpszichiáter esetében . Ezek a szerzők ragaszkodnak az értékelő pszichiáternek a szakértő egyénnel szembeni állásfoglalásához, és ahhoz a kötelezettséghez, hogy csak a saját kompetenciáinak megfelelő területen avatkozzon be. Hangsúlyozzák, hogy a szakértőnek egyértelműen tájékoztatnia kell a szakértő szerepéről, és tájékozott beleegyezését kell adnia az értékelésben való részvételhez. A legfontosabb etikai szempont még mindig a szakértő pártatlansága. Emiatt “mély etikai összeférhetetlenség áll fenn egy beteg orvosi kezelése és az ugyanerről az egyénről szóló szakértői vélemény készítése között”. Ezzel szemben a büntetés-végrehajtási intézetben az egyének kezelésébe beavatkozó pszichiáter a fent említett etikai elvek, a titoktartás és az autonómia tiszteletben tartása mellett kötelezi el magát. Ezeket az elveket azonban a börtönkörnyezet kontextusához kell igazítani, különösen a “kettős megbízatás” kérdése miatt, ami a pszichiátria büntetés-végrehajtási környezetben történő gyakorlását illeti.
A börtönpszichiátriával kapcsolatban Birmingham, Wilson és Adshead által kifejtett gondolat meglehetősen hasonló, de ők ragaszkodnak ahhoz az etikai szükségességhez, hogy a börtönben lévő betegek számára az általános populációhoz képest azonos minőségű ellátást nyújtsanak . Ez az álláspont elveti azt az elképzelést, hogy a börtönpszichiáter olyan különleges szerepet tölt be, amely módosítja az alapvető etikai elvek végrehajtását.
Sen, Gordon, Adshead és társai szerint a ” négy elv plusz hatály ” igazságügyi kontextusban történő végrehajtásának nehézsége abból a kötelezettségből ered, hogy figyelembe kell venni egy harmadik felet, amelyet a társadalom általában képvisel . Az igazságügyi pszichiátriában felmerülő etikai konfliktusokban az igazságosság elve érvényesül, szemben az autonómia elvével, amely a pszichiátria e sajátos területén kevésbé releváns.
A 2007-ben megjelent konszenzusos dokumentumban Konrad et al. az ellátás egyenértékűségének elvét helyezi a börtönpszichiátria etikai kérdéseinek középpontjába. Ugyanebben az évben Gordon és Lindqvist értékelte a törvényszéki pszichiátriában Európában elért eredményeket . Úgy vélték, hogy a bírósági pszichiátriai szakértőnek pártatlannak kell lennie, ugyanakkor ” az elkövető jólétéért aggódnia kell “. Megállapították, hogy az Emberi Jogok Európai Bírósága által garantált emberi jogoknak kell viszonyítási alapot biztosítaniuk a börtönpszichiátriai ellátás etikáját illetően.
A 2008-as évet az AAPL folyóirat különszámának megjelenése fémjelzi, amely az igazságügyi pszichiátria etikai koncepcióinak fejlődését mutatja be az Amerikai Pszichiátriai és Jogi Akadémia éves ülésén Stone 1982-ben tartott előadása óta. Három dimenzió került bemutatásra: Appelbaum megerősítette az igazmondásra és a személyek tiszteletére összpontosító etikára vonatkozó elképzelését, Griffith pedig annak fontosságára vonatkozó nézetét, hogy az igazságügyi pszichiátria figyelembe veszi az értékelt egyén szociokulturális helyzetét. Morse támogatta az Appelbaum által meghatározott etikai álláspontokat, miközben ragaszkodott a pszichiátriai szakértő vagy pszichológus által a jogi eljárásban betöltött szerep korlátaihoz. Candilis megközelítése nem sokban különbözött Appelbaumétól, de hangsúlyozta annak szükségességét, hogy az igazságügyi pszichiáter felismerje az értékelt alanyok sebezhetőségét, teljes mértékben tudatában legyen szerepének és helyzetének, és biztosítsa, hogy a bíróságon végzett szakértői munkája során őszinte és szakszerű legyen .
2010-ben a Pszichiátriai Világszövetség igazságügyi pszichiátriai szekciója elfogadta a független orvosi vizsgálatra vonatkozó iránymutatásokról szóló konszenzusos dokumentumot . Az állásfoglalásban felsorolt etikai alapelvek a következők: az értékelendő személy tájékozott beleegyezésének megszerzése, az írásos jelentés elfogulatlansága, a munka becsületessége és pártatlansága, a szakértő szorgalma, valamint a jogi keretek között a titoktartás tiszteletben tartása.
Ugyanebben az évben Tataru et al. a nyugat-balkáni országokban az igazságügyi pszichiátriát fiatal, 2005 vagy 2007 óta elismert szakterületként írják le, amely ” az antiszociális vagy erőszakos magatartást tanúsító mentális zavarral küzdő személyek bírósági értékelésével és kezelésével ” kapcsolatos. Azt állítják, hogy az etikai kérdések vitatottak maradtak, és gyakorlatukban az emberi jogok elveihez kapcsolódnak. Konrad ezzel szemben ragaszkodik ahhoz, hogy a beteg számára a jótékonyságra kell törekedni, valamint a börtönben az ellátás egyenértékűségének tiszteletben tartására, beleértve a kezeléshez való hozzájárulást és a titoktartást . Az utóbbi kérdéssel kapcsolatban Pinta a börtönben a titoktartás elvének korlátait tárgyalja a Tarasoff-feladatokhoz hasonló esetekben, amikor a potenciális áldozat börtönben vagy szabadságon van . Calcedo-Barba beépíti az Appelbaum által javasolt objektivitás fogalmát, az igazságügyi pszichiátria etikai alapját . Szembesíti azt a DSM-5 elméleti irányzatai által felvetett kérdésekkel. Ezzel arra a következtetésre jut, hogy az objektivitás standard etikai álláspontja valószínűleg túl optimista, és számára inkább illuzórikusnak tűnik.
Cervantes és Hanson 2013-ban úgy értékelte, hogy nem ritka, hogy a pszichiáterek pszichoterapeutaként és értékelőként is beavatkoznak, ami kettős ügynöki konfliktusokat szül . Aláhúzzák azokat az etikai elveket, amelyeknek a pszichiáterek cselekedeteit a börtönkörnyezetben irányítaniuk kell, nevezetesen a jótékonyságot, a non-maleficence-t, a semlegességet, az objektivitást és az igazságosságot. Hasonlóképpen Sakelliadis et al. és Trestman az emberi jogok védelmének értékeire alapoznak, és az igazságügyi pszichiátria gyakorlásának alapvető etikai elveiként az ellátás egyenértékűségét, a titoktartás tiszteletben tartását, a tájékozott beleegyezést és a kezelés visszautasításának lehetőségét határozzák meg .
2014-ben az AAPL felülvizsgálta az elmebajra hivatkozó vádlottak igazságügyi pszichiátriai értékelésére vonatkozó iránymutatásokat . Az iránymutatások új változatában felidézték az igazságügyi pszichiátria gyakorlására vonatkozó konkrét etikai elveket. Ez magában foglalta az igazságügyi pszichiátria területén való különleges szakértelmet, az őszinteséget és objektivitást, a tiszteletet és a titoktartást, a tájékoztatást és az értékelt személy tájékozott beleegyezését. Azt is kimondja, hogy az igazságügyi pszichiátereknek mentesnek kell lenniük az összeférhetetlenségtől, és nem viselhetnek kettős szerepet a vizsgált személlyel szemben, különösen nem lehetnek terapeuták.
Combalbert és társai ezzel egyidejűleg hangsúlyozzák, hogy Franciaországban nincsenek egyértelmű irányelvek a bíróság által elrendelt igazságügyi mentális értékelésekre vonatkozóan. Ezek a szerzők hangsúlyozzák, hogy javítani kell az igazságügyi pszichiáterek objektivitását és pártatlanságát, amikor szakértőként lépnek fel a bíróságon.
A gyermekekkel és serdülőkkel foglalkozó igazságügyi pszichiáterek még nagyobb nehézséggel találkoznak Kaltiala-Heino és Eronen 2015-ös nyilatkozata szerint . Ezek a szerzők megjegyzik, hogy az igazságügyi pszichiáter kettős szerepét súlyosbítja a kiskorúak éretlensége és függőségi helyzete. Következésképpen a jótékonyság, a non-maleficence, az autonómia tiszteletben tartása és az igazságosság etikai elvei jelentősen megkérdőjeleződnek, az egyén és a társadalom érdekében.
A közelmúltban Buchanan átdolgozta az egyén tiszteletben tartásának kérdését az igazságügyi pszichiátriában, és javasolta annak kiterjesztését a méltóság tiszteletben tartásának elvére, a kiszolgáltatott egyének védelmének dimenziójában.