Jerry D. Vloka, Admir Hadzic és Philippe Gautier
BEVEZETÉS
A combidegblokk az egyik klinikailag leginkább alkalmazható idegblokkolási technika, amely viszonylag egyszerűen kivitelezhető, alacsony a szövődmények kockázata, és magas sikerességi arányt eredményez.
INDIKÁCIÓK
Egyszeri injekciós technika
A femoralis idegblokk jól alkalmazható a comb elülső részén végzett műtétekhez és a comb medialis oldalán, a térd alatt végzett felületes műtétekhez. Néhány példa: a quadriceps ín javítása vagy a quadriceps izom biopsziája, a hosszú szafénusz véna strippelése, valamint a combcsont- és térdműtétek utáni posztoperatív fájdalomcsillapítás.
A combnyakon vagy a combnyélen bekövetkezett törések esetén perineurális katétert lehet elhelyezni a hosszan tartó fájdalomcsillapítás biztosítására. A femorális idegblokk hatékony fájdalomcsillapítást biztosít a teljes térdprotézisműtétet követően. A combidegblokk az isiász- vagy poplitealis blokk kiegészítésére is alkalmazható az alsó lábszár és a boka teljes érzéstelenítése érdekében.
Folyamatos technika
A folyamatos combidegblokk elsődleges indikációja a fájdalomcsillapítás nagyobb comb- vagy térdműtét után. Ezenkívül az egyszeri adagolású technikával vagy placebóval összehasonlítva a folyamatos combidegblokk jelentősen csökkenti a posztoperatív morfiumfogyasztást a teljes csípőprotézisen átesett betegeknél.
A folyamatos combidegblokk kiváló fájdalomcsillapítást biztosít combcsonttöréses vagy combnyaktöréses betegeknél. Viszonylagos egyszerűsége miatt egyedülállóan alkalmas arra, hogy a sürgősségi osztályon fájdalomcsillapítást biztosítson, és megkönnyítse a fizikális és radiológiai vizsgálatokat, valamint a törött combcsont vagy csípő manipulációit. Nagy térdműtét után a folyamatos combidegblokk jobb fájdalomcsillapítást biztosít, mint az opioidok parenterális adagolása (IV PCA, intramuszkuláris) vagy az ízületen belüli fájdalomcsillapítás. Térdműtét esetén a folyamatos femorális blokk ugyanolyan hatékony, mint a folyamatos ágyéki plexusblokk vagy a folyamatos epidurális analgézia, de kevesebb komplikációt okoz.
KONTRAINDIKÁCIÓK
A femoralis idegblokkolás relatív ellenjavallatai közé tartozik a korábbi ilioinguinális műtét (femoralis érátültetés, veseátültetés), nagy lágyéki nyirokcsomók vagy tumor, helyi fertőzés, peritoneális fertőzés és a már meglévő femoralis neuropátia.
ANATÓMIA
A femoralis ideg az ágyéki plexus legnagyobb ága. Az L2, L3 és L4 gerincvelői idegek elülső ramijainak dorzális osztódásai alkotják. A psoas izom oldalsó határából ered, körülbelül az izom középső és alsó harmadának találkozásánál. A comb felé vezető útjával együtt a fascia iliaca mélyén marad. A combba a lágyékszalag mögött lép be, ahol közvetlenül laterálisan és kissé hátrébb helyezkedik el a combartériától (1. ábra). Ezen a szinten mind a fascia lata, mind a fascia iliaca mélyén helyezkedik el (2. ábra). Ahogy az ideg behalad a combba, elülső és hátsó ágakra oszlik (3. ábra). A fascia iliaca felett elhelyezkedő elülső ágak a sartorius és a pectineus izmokat (4. ábra), valamint a comb elülső és medialis oldalának bőrét innerválják.
NYSORA tippek
Elhízott betegeknél a lágyékránc azonosítása megkönnyíthető, ha megkérünk egy asszisztenst, hogy húzza vissza oldalra az alhasat (lásd a 7. ábrát).
FELSZERELÉS
Egy standard regionális anesztézia tálcát a következő felszereléssel készítünk elő:
- Szteril törülközők és gézcsomagok
- 20 ml-es fecskendő helyi érzéstelenítővel
- Szteril kesztyű, jelölőtoll
- Egy 25-ös, 1. sz.5 hüvelykes tű a bőrbe való beszűrődéshez
- Egy 5 cm hosszú, rövid görbületű, szigetelt stimuláló tű
- Egy perifériás idegstimulátor és egy felületi elektróda
- Injekciós nyomásmérő
Tudjon meg többet a Perifériás idegblokkokhoz szükséges felszerelésről
Blokkolási technika
Páciens pozíciója. A beteg hanyattfekvő helyzetben fekszik. Az ipsilaterális végtag 10-20 fokban abduciált és enyhén külsőleg elforgatott, a lábfej oldalsó oldala az asztalon nyugszik.
A tűszúrás helye (5. ábra) a combhajlatnál, de a lágyékhajlat alatt és közvetlenül laterálisan (1 cm) az artéria femoralis pulzusa mellett helyezkedik el. A fascia iliaca alatt elhelyezkedő hátsó ágak a quadriceps izmot és a térdízületet innerválják, és a nervus saphenosust adják le. A nervus saphenus a térd alatt a láb medialis oldalának bőrét látja el (6. ábra).
Landmarkok
A tű behelyezésének helyét a következő landmarkok alapján határozzuk meg: lágyékszalag, lágyékránc, artéria femoralis (lásd a 6. ábrát).
NYSORA tippek
- A combidegnek a lágyékhajlatban lévő erekhez való viszonyának felidézésekor hasznos a VAN (véna, artéria, ideg) mnemonikára gondolni, amely medialisról lateralisra halad.
- A combideget a combhajlatnál közelítjük meg, nem pedig a lágyékszalagnál.
Egyszeri injekciós technika
Elhízott betegeknél az alhasat oldalirányban visszahúzzuk, hogy a lágyéktájékhoz hozzáférjünk (7. ábra). A tűt egy 1 mA (0,1 msec/2 Hz) áramerősségűre beállított idegstimulátorhoz csatlakoztatják, és 30-45 fokos szögben, cephalad irányban vezetik be a bőrbe (8. ábra).
A tűt a fascia lata és a iliaca fascián keresztül vezetjük előre, ami gyakran bizonyos “pop” érzéssel jár, amikor a tű átszúrja a fasciát. Ahogy a quadricepsz izomösszehúzódások (azaz a patellarándulás) létrejönnek, az áramot fokozatosan csökkentjük, miközben a tűt előretoljuk. A tű pozíciója megfelelő, amikor a patellarándulást 0,3 és 0,5 mA közötti áramkimenet mellett váltjuk ki. Negatív aspiráció után 15-20 ml helyi érzéstelenítőt kell beadni. Az idegstimulációra adott néhány gyakori válaszreakciót és a hibaelhárításhoz szükséges megfelelő intézkedéseket az 1. táblázat tartalmazza.
TABLE 1.Az idegstimulációra adott gyakori válaszreakciók és a combideg rándulásának eléréséhez szükséges intézkedések.
| A kapott válasz | Interpretáció | probléma | cselekvés | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Nincs válasz | A tűt vagy a túl medialisan vagy túl laterálisan | A combartéria nem megfelelően lokalizálva | Kövesse a módszeres laterális szögelést és a tű visszahelyezését a technikában leírtak szerint | ||
| Csonttal való érintkezés | A tű érintkezik a csípővel vagy a szeméremcsont felső ramusával | A tűt túl mélyre szúrta be | Húzza vissza a bőr szintjéig, és szúrja be újra a más irányban | ||
| Lokális rángás | A illiopsoas vagy pectineus izom közvetlen ingerlése | Túl mélyre szúrva | Húzza vissza a bőr szintjéig és helyezze vissza a tűt a bőrbe | .más irányba visszahelyezni | |
| Sartorius izom rándulása | Sartorius izom rándulása | A tű hegye kissé elöl és medialisan van a fő izomtörzshöz képest. femoralis ideghez | A tűt oldalirányba irányítjuk és 1-3 mm-rel mélyebbre haladunk | ||
| Vaszkuláris punkció | A tűt a femoralis vagy a femoralis circumflex artériába helyezzük, ritkábban – véna femoralis | Túl mediális tűbehelyezés | Húzás és visszahelyezés oldalirányban 1 cm | ||
| Patella twitch | Stimuláció a főverőérben | Stimuláció a főverőérben. N. femoralis törzsének stimulálása | Nincs | Lokális érzéstelenítő felvétele és beadása |
Egyszeres injekciós technikákat is leírtak, ahol a vastus lateralis, intermedius és medialis rángásokat külön-külön azonosítják, és minden idegágba külön-külön injektálják a helyi érzéstelenítőt. Az egyetlen injekcióhoz képest jelentősen csökkent a szükséges helyi érzéstelenítő teljes mennyisége és a blokk kialakulásának ideje. A betegek 14%-a azonban paresztéziáról, 28%-a pedig kellemetlen érzésről számolt be a blokk végrehajtása során. Következésképpen ezt a technikát, mint szükségtelent, nagyrészt elhagyták.
NYSORA tippek
- A teljes combidegblokk eléréséhez a tű hegyét a fascia iliaca alatt kell elhelyezni.
- A 15-20 ml-nél nagyobb térfogat nem szükséges, mert ez nem jár együtt jobb sikerességgel.
Folyamatos femoralis idegblokk
A folyamatos technika hasonló az egyszeri injekciós technikához. A fascia lata és a iliaca áthaladása után a tűt 0,3 és 0,5 mA közötti áramerősséggel (0,1 msec) a patelláris rántás kiváltására mozgatjuk (9. ábra).
A katétert ezután 5 cm-rel a tű hegyén túlra vezetjük be és rögzítjük. A vérre vonatkozó negatív aspirációs tesztet követően 10 ml helyi érzéstelenítő bólusadagot adunk be, amelyet hígított helyi érzéstelenítő folyamatos infúziója és/vagy óránként 5 ml-es intermittáló bólusadagok követnek. (10. ábra).
- A katéter bevezetésének a fascia iliaca alá ellenállás nélkül kell történnie. Ha ez nem így van, a tű valószínűleg nem a fascia iliaca alatt van. A tűt vissza kell húzni a bőrig, és újra be kell helyezni.
Blokkolás értékelése
A szenzoros blokádot hideg vagy tűszúrásos teszttel értékeljük a comb elülső és medialis részén (nervus femoralis) és az alsó lábszár medialis részén (nervus saphenus). A motoros blokádot úgy értékeljük, hogy megkérjük a beteget, hogy nyújtsa ki a térdét (pl. emelje fel a lábát az asztalról).
LOKÁLIS ANESZTÉZIS
Egyszeri injekciós technika
A műtéti érzéstelenítéshez gyakran használnak mepivakain vagy lidokain 1,5-2,0%-ot vagy ropivakain 0,5%-0,75%-ot, a műtét várható időtartamától függően. Kizárólag posztoperatív fájdalomcsillapításra a hosszú hatású helyi érzéstelenítő hígabb koncentrációja (pl. ropivakain vagy bupivakain 0,2%-0,25%) megfelelő. Az érzéstelenítés és a fájdalomcsillapítás kezdeti idejét és átlagos időtartamát különböző típusú és koncentrációjú helyi érzéstelenítő oldatokkal a 2. táblázat mutatja be.
TÁBLÁZAT 2. 20 ml helyi érzéstelenítés kezdete és időtartama femorális blokkban.
| Kezdés (perc) | Anesztézia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-.Kloroprokain | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-kloroprokain (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1.5% Mepivakain | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivakain (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocain | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivakain | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivakain | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivakain | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Folyamatos technika
A kezdeti 10-15 ml-es bólust híg koncentrációjú infúzió követi (pl., ropivakain 0,2%). A tipikus infúziós séma 5 ml/h alapinfúzió 5 ml/q60 perc betegvezérelt bolusszal.
A további információkért lásd: Folyamatos perifériás idegblokkolás: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
A femoralis idegblokk elvégzése kisebb kellemetlenséggel jár a beteg számára, mivel a tű csak a bőrön és a lágyéktájék zsírszövetén halad át. A femoralis idegblokk a quadriceps izom gyengeségével jár, ami miatt egyes rendelőkben csökkent az alkalmazása, különösen ott, ahol az adductoralis csatorna blokkolásához ultrahang áll rendelkezésre. Ennek az az oka, hogy a combidegblokkolás esetén a térd kinyújtása és a blokkolt oldalra történő terhelés károsodik, amit a betegnek világosan el kell magyarázni az esések kockázatának csökkentése érdekében. Kimutatták, hogy a combidegblokkolást követően a térd immobilizáló használata a járáshoz csökkenti az esések kockázatát, különösen a teljes térdízületi protézist követően.
Szövődmények és azok elkerülése
A femoralis idegblokkolás szövődményei közé tartozik az érszúrás, a femoralis ideg vérömleny általi kompressziója, a helyi érzéstelenítő oldat diffúziója az epidurális térbe, ami epidurális blokkot eredményez, a katéter nyírása és a femoralis ideg sérülése (előfordulása 0,25%). Ami a folyamatos katétereket illeti, a katéterek bakteriális szennyeződése általában 48 óra elteltével következik be. A helyi vagy szisztémás fertőzés azonban továbbra is ritka, a becsült kockázat 0,13%, 3. táblázat
TÁBLA 3. Femorális idegblokk: szövődmények.
| Hematoma | – Ha a combartériát vagy a vénát megszúrták, az eljárást le kell állítani, és 2-3 percig nyomást kell gyakorolni a szúrás helyére |
| Vaszkuláris szúrás | – Tartsa tapintó ujját a combimpulzuson, és a tűt közvetlenül laterálisan és a pulzussal párhuzamosan vezesse be. – A tűt soha nem szabad medialisan irányítani. |
| idegsérülés | – Idegstimulátorral kerülje az injekciót, ha motoros válasz van jelen a – Ne keressen paresztéziát az FN lokalizációjának módszereként, mert a femoralis idegblokkolással ritkán vált ki paresztéziát, és nem szabad keresni, vagy arra támaszkodni, hogy az intraneurális injekciót jelezze. Ha azonban súlyos fájdalom jelentkezik az injekció beadásakor, szakítsa meg az injekciót. – Ne adjon injekciót, ha az injekció beadásakor nagy nyomást tapasztal. – Használja a minimálisan hatékony helyi érzéstelenítő mennyiséget és koncentrációt (15-20 ml). |
| Katéterfertőzés | – A katéter behelyezésekor szigorú aszeptikus technikát alkalmazzon. – A folyamatos technikáknál steril drapériát kell használni. – 48-72 óra elteltével távolítsa el a katétert (a fertőzés kockázata az idő múlásával nő). |
| Az esések megelőzése | – Utasítsa a beteget, hogy a blokkolt végtagot nem szabad terhelni. |
Összefoglalás
A combidegblokk könnyen kivitelezhető és alacsony a szövődmények kockázata. Alkalmas katéter behelyezésére. Önmagában alkalmazva hatékony a comb elülső részén végzett műtéteknél és a comb- és térdműtétek utáni posztoperatív fájdalomcsillapításban. Isziász- és/vagy obturátor-idegblokkal kombinálva szinte az egész alsó végtag érzéstelenítése elérhető a combközép szintjétől.
A blokkra vonatkozó kiegészítő anyagok a Femorális idegblokk videó és az Ultrahangvezérelt femorális idegblokk
A Femorális idegblokk ultrahangos anatómiájának megtanulása a NYSORA SIMULATORS™-on.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplastia? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Az ágyéki plexus folyamatos blokkolása térdműtét után: a 0,250%-os és 0,125%-os bupivakain plazmakoncentrációjának és analgetikus hatásának összehasonlítása. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplastia. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended “3-in-1” block after total knee arthroplastia: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperative analgesia by femoralis nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoralis nerve sheath block after total hip arthroplastia: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperatív fájdalomcsillapítás a teljes csípőízületi műtét után: IV PCA morfinnal, betegvezérelt epidurális analgézia vagy folyamatos “3 az 1-ben” blokk? Akut fájdalomszolgálatunk prospektív értékelése több mint 1300 betegnél. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas blokk csípőtáji törés műtéti helyreállításához: esetismertetés és egy katéteres technika leírása. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilaterális folyamatos 3 az 1-ben idegblokád posztoperatív fájdalomcsillapításra kétoldali combcsontműtét után. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous “3-in-1” block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplastia. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoralis nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoralis block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Continuous femoralis block improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplastia. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. A “3 az 1-ben blokk”. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomical landmarks for femoral nerve block: a comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine needed for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoral nerve block with 0.75 % ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Nerve stimulator és multi ple injekciós technika a felső és alsó végtagok blokkolásához: A neurológiai komplikációk és a betegek elfogadottsága. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravascularis lumbális plexusblokk: A blokk kiterjesztése a femoralis ideg ingerlése és 20 vs. 40 mL 10 mg/ml mepivakain injekciózása után. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoralis nerve block using 0.125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplastica. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A folyamatos combidegblokkolás szövődménye. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidural anesthesia complicating continuous 3-in-1 lumbar plexus blockade. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Perifériás idegkatéter nyírása. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospective descriptive follow-up of non-infectious adverse effects related to continuous peripheral nerve blocks: about 1416 patients. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospective multicentre follow-up of infectious adverse events in 1416 continuous peripheral nerve blocks. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.