Áttekintés: Amit minden gyakorló orvosnak tudnia kell. Biztos, hogy betege hipertóniás encephalopathiában szenved? Mik a tipikus leletei ennek a betegségnek?
Gyermekbetegeknél a hipertóniát úgy definiálják, mint tartós (három különböző alkalommal) szisztolés vagy diasztolés vérnyomás (BP) emelkedést, amely meghaladja az életkor, a nem és a testmagasság szerinti 95. percentilt. Az 1. stádiumú hipertónia akkor áll fenn, ha a vérnyomás a 95. percentilis és a 99. percentilisnél 5 mm Hg-mal nagyobb. A 2. stádiumú (vagy súlyos) hipertónia, amely azonnali kivizsgálást és kezelést igényel, a 99. percentilisnél 5 Hgmm-nél nagyobb vérnyomás esetén áll fenn. A súlyos/ 2. stádiumú hipertóniás betegeknél a megjelenés a sürgős orvosi állapot és az életveszélyes sürgősségi állapot között változik.
E kategóriák között spektrum létezik, de általában azokat a betegeket, akiknél súlyos vérnyomás-emelkedés jelentkezik akut végszervi károsodás jeleivel együtt, hipertóniás sürgősségi állapotnak tekintik. Az érintett szervek közé tartozhat a vese, a szív, a szem és az agy; a leggyakrabban érintett szerv az agy, amely a hipertóniás enkefalopátia (HE) néven ismert jelenséget eredményezi. Abban a környezetben, ahol rendelkezésre áll MRI, a HE során észlelt, gyakran reverzibilis fehérállomány-változásokat poszterior reverzibilis encephalopathia szindrómának (PRES) nevezik.
A HE-t a mentális állapot megváltozása, látásváltozás vagy súlyos hipertóniához társuló görcsrohamok jellemzik. Ha ez az orvosi vészhelyzet kezeletlen marad, gyorsan kialakulhat kóma, status epilepticus és halál. Mint minden hipertóniás vészhelyzet esetében, a HE diagnózisának azonnali megerősítése, az antihipertenzív kontraindikációk felmérése és az intravénás gyógyszeres kezelés megkezdése elengedhetetlen.
A jelenlegi, szakértői véleményen alapuló irányelvek szoros vérnyomás-ellenőrzést, intravénás infúziók alkalmazását javasolják a vérnyomás titrált csökkentésére, valamint a betegek intenzív ellátási környezetbe történő átszállítását. Ebben a helyzetben a cél a vérnyomás kezdeti, legfeljebb 25%-os csökkentése 8 óra alatt (10% az első órában, majd legfeljebb 15%-kal több a következő 7 órában), majd a vérnyomás fokozatosabb csökkenése napok és hetek alatt. A vérnyomás gyorsabb kezdeti csökkenése összefüggésbe hozható a megváltozott autoregulációs mechanizmusokból eredő iszkémiás állapotokkal, mint például a stroke.
A hipertóniás encephalopathia tünetei közé tartozik a súlyos hipertónia és az agyi ödéma okozta neurológiai elváltozások. A korai tünetek, mint a fejfájás és a hányinger, kezelés hiányában zavartsághoz/irritáltsághoz és végül kómához és/vagy görcsrohamokhoz vezetnek. Akut vizuális változások jelentkezhetnek szemészeti leletek hiányában, és a parietooccipitális leukoencephalopathia T2-súlyozott mágneses rezonancia képalkotó (MRI) leleteivel társulva (hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma ). Bár a vérnyomás általában a 2. stádiumú hipertóniának minősül, a gyorsan emelkedő vérnyomás már alacsonyabb abszolút nyomáson is okozhat tüneteket, mint ami krónikusan emelkedett vérnyomás esetén várható lenne; ezért minden hipertóniás és megváltozott mentális státuszú beteget ki kell vizsgálni a lehetséges HE szempontjából.
A HE-ben szenvedő betegeknek lehetnek vagy nem lehetnek egyéb végszervi károsodásra utaló nyomai, mint például vesebetegség (hematuria és/vagy proteinuria, esetenként akut veseelégtelenség), szemészeti betegség (retinavérzések/exsudátumok és/vagy papillödéma) vagy szívbetegség (szívelégtelenség). Ezen egyéb szervrendszerek bármelyikében észlelt leletek még neurológiai leletek hiányában is hipertóniás sürgősségi állapotot jelentenek, és a kezelésnek ugyanolyan agresszívnek kell lennie ezen állapotok esetében is.
Mely más betegség/állapot osztozik ezeken a tüneteken?
Az összes sürgős vagy sürgősségi hipertóniás beteget gondosan ki kell vizsgálni a betegség mértékének megállapítása érdekében, ha van ilyen. A sürgős hipertóniát azonnal kezelni kell, de az intenzív ellátás vagy intravénás gyógyszeradagolás szükségessége a körülményektől és a helyi erőforrásoktól függ.
Az egyéb kizárandó állapotok közé tartoznak:
Az intrakraniális tömeges elváltozások: Ezek az elváltozások, mint például tumor, cerebrovaszkuláris baleset vagy rejtett trauma, megváltozott mentális állapottal és magas vérnyomással jelentkezhetnek (a megnövekedett intrakraniális nyomásra adott válaszként). Ennek az állapotnak a megkülönböztetése alapvető fontosságú, mert a vérnyomás farmakológiai csökkentése ebben a helyzetben veszélyeztetné az agyi perfúziót.
Ophthalmológiai hipertóniás vészhelyzet: Ez súlyos hipertónia mellett, de intracerebrális rendellenesség nélkül vizuális elváltozásokat eredményezhet. Ennek az állapotnak a kezelése hasonló a HE kezeléséhez.
Szimpatikus stimuláció: Ez az ingerlés lehet endogén okok (pl. fájdalom, félelem/pánikbetegség) vagy exogén ágensek (pl. szimpatomimetikus szerek lenyelése) következménye, mindkettő okozhat hipertóniát és mentális státusz rendellenességeket. A kezelésnek ilyen körülmények között az elsődleges problémára kell összpontosítania, de gyakran magában foglalja a vérnyomás szabályozását is.
Mi okozta a betegség kialakulását ebben az időben?
Felnőtt betegeknél a hipertóniás sürgősségi esetek leggyakoribb oka a rosszul szabályozott primer (esszenciális) hipertónia. Bár ez a diagnózis a jelenlegi gyermekkori elhízás-járvány miatt egyre gyakrabban fordul elő gyermekeknél, a gyermekkori hipertónia sokkal valószínűbb, hogy egy másik betegségfolyamat másodlagos lelete. A HE-t tehát a következők okozhatják:
-
Krónikus vesebetegség vagy renovaszkuláris betegség
-
Akut vesebetegség, például glomerulonefritisz
-
Toxidrómák, például amfetamin-mérgezés vagy szerotonin-szindróma
-
Túlzott katecholaminszint, mint a feokromocitomában, hyperthyreosis
-
gyógyszerhatások, mint például kortikoszteroidok vagy immunszuppresszív szerek
-
Preclampsia/eclampsia
A cerebrovascularis keringés képes autoregulációra – azaz a perfúziós nyomások tartományában állandó véráramlás fenntartására az agyi erek átmérőjének a nyomás növekedésével történő beállításával. Az erek maximális szűkületének egy szintjén túl azonban elérjük az autoreguláció határát, és a további nyomásemelkedések közvetlenül továbbítódnak a downstream agyi érrendszerbe. Ez endothelkárosodást és agyi ödémát eredményez, ami a neurológiai leleteket okozza. Krónikusan emelkedett BP esetén ez az autoregulációs mechanizmus eltolódik oly módon, hogy az autoreguláció magasabb BP-nél (alacsonyabb BP-nél az autoreguláció rovására) fennmarad.
A megjelenés időzítése lehet a korábban normotenzív betegnél akutan fellépő magas vérnyomás következménye, vagy a régóta fennálló magas vérnyomásban szenvedő betegeknél az eltolódott autoregulációs mechanizmusok esetleges kudarcának következménye. Mindkét esetben az elsődleges patogenezis az agyi autoregulációs mechanizmusokat meghaladó vérnyomás.
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?
A HE diagnózisának felállításához nincs szükség laboratóriumi vizsgálatokra; a diagnózis felállítása a vitális tünetek (hipertónia) és a klinikai/neurológiai vizsgálat alapján történik. A HE-ben szenvedő betegek azonban más végszervi károsodások kockázatának vannak kitéve, beleértve a szívet, a vesét és a szemet. Ezért a legtöbb szakértő javasolja ezen állapotok megfelelő vizsgálatokkal történő értékelését. A további vizsgálatok a magas vérnyomás okának meghatározására irányulnak. A teljes körű kivizsgálás a következőket foglalhatja magában:
-
Urinalízis a veseműködési zavarra utaló jelek kimutatására
-
Humán koriongonadotrop humán/terhességi teszt a preeclampsia/eclampsia kizárására
-
Húgy/szérum toxikológiai szűrés a lenyelésre
-
Katecholamin mérés a phaeochromocytoma kizárására
-
Glükóz meghatározás a cukorbetegség kizárására
-
Elektrolit panel és vesefunkciós vizsgálat
.
Segítene-e a képalkotó vizsgálat? Ha igen, melyek?
A komputertomográfia (CT) elengedhetetlen a stroke, a tumor, az intracerebrális vérzés vagy a trauma mint alternatív diagnózisok kizárásához. HE esetén a CT agyödémát mutathat, vagy normális lehet. Mellkasröntgenvizsgálatot és elektrokardiográfiát is el kell végezni a bal kamrai hipertrófia (a régóta fennálló magas vérnyomás bizonyítéka) vagy a pangásos szívelégtelenség (a hipertóniás vészhelyzethez akut módon kapcsolódóan) felmérésére. A veseultrahangvizsgálat és az echokardiográfia szintén hasznos kiegészítő vizsgálatok lehetnek a vese vagy a szív patológiás állapotainak értékelésére.
A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) parietooccipitális leukoencephalopathiát (PRES) mutathat ki. Gondoskodni kell azonban arról, hogy a megfelelő kezelést soha ne tartsák vissza az MRI-eredményekig, mivel az MRI-vizsgálat viszonylag időigényes lehet, és a terápia késedelme katasztrofális lehet. Ezenkívül a gyermekbetegek MRI-je gyakran igényel szedációt vagy anesztéziát, és a szedáció vállalásának kockázatai a megváltozott mentális állapotú és hemodinamikai labilitású betegnél (mint a HE esetében) jelentősek.
Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek hipertóniás encephalopathiája van, milyen kezelést kell kezdeni?
A HE-ben szenvedő beteg terápiájának céljai (a megfelelő légutak, légzés és keringés biztosítása után) hármasak:
A gyógyszeres terápia megkezdése előtt gyorsan ki kell zárni a hipertónia másodlagos okait a fentiekben tárgyaltak szerint. Például fájdalomcsillapító adása a fájdalommal küzdő betegnek vagy specifikus antidotum adása a toxint lenyelt betegnek további beavatkozás nélkül is megszüntetheti a vérnyomás-emelkedést.
A diagnózistól számított 8 órán belül a terápiás cél a vérnyomásnak a kiindulási vérnyomás legfeljebb 20%-25%-ával történő csökkentése. A legtöbb szakértő az első órán belüli gyors, 10%-os csökkentést ajánlja, amelyet a következő 7 órában lassabb, legfeljebb további 15%-os csökkenés követ. Az autoregulációs görbék eltolódása miatt a túl gyors vérnyomáscsökkentés esetén irreverzibilis agyi és egyéb végszervi iszkémiás károsodás léphet fel; ez a cél csökkenti a folyamatos végszervi hipertóniás károsodás veszélyét, miközben megőrzi a szervi perfúziót az autoregulációs zónán belül.
Ez az akut vérnyomás-szabályozás a leggondosabban folyamatos intravénás szerekkel érhető el, lehetőleg könnyen titrálható szerekkel, mint például a kalciumcsatorna-blokkoló nikardipin (szokásos dózis 0,5-5 µg/kg/min) vagy a vegyes alfa- és béta-antagonista labetalol (szokásos dózis 0,2-1 mg/kg/h; egyes szerzők 0,2-1 mg/kg bolusdózist javasolnak az infúzió kezdetén). Egyes szakértők a nitroprusszidot részesítik előnyben (szokásos dózis 0,3-5 µg/kg/perc), bár ez a szer kevésbé népszerű, mivel a hosszan tartó vagy túlzott alkalmazás esetén a cianid-toxicitással kapcsolatos aggodalmak miatt egyre kevésbé alkalmazzák.
A következő órákban vagy napokban a beteget intenzív osztályon egy intenzív orvosból és egy hipertónia-szakértőből (általában gyermeknefrológus vagy kardiológus, a helyzettől függően) álló multidiszciplináris csapatnak kell kezelnie. Ez a kezelés a magas vérnyomás okának kiterjesztett értékeléséből, egyéb másodlagos szervi károsodások felméréséből, a vérnyomás folyamatos, fokozatos csökkentéséből a normális szintre, valamint a vérnyomáscsökkentő szerek stabil enterális kezelésre való áttéréséből áll a krónikus kezelés érdekében.
Melyek az egyes kezelési lehetőségekhez kapcsolódó mellékhatások?
A gyakorló orvos számára elsődlegesen a túlzottan agresszív vérnyomáscsökkentésből eredő visszafordíthatatlan végszervi iszkémiás károsodás kockázata az aggasztó mellékhatás. Ez leginkább a fentiekben tárgyalt folyamatos gyógyszerinfúzió gondos titrálásával kerülhető el.
A gyógyszerek specifikus mellékhatásai
A béta-blokkolók (beleértve a labetalolt, az esmololt és másokat) csökkenthetik a szív teljesítményét gyermekeknél. Ez különösen igaz kisgyermekeknél, akiknél a szívteljesítmény a megfelelő szívfrekvenciától függ, viszonylag rögzített kamrai lüktetési térfogat mellett. A béta-blokkolók veszélyeztetett betegeknél (asztmások) hörgőgörcsöt is előidézhetnek a béta-antagonizmus hörgő simaizomzatra gyakorolt közvetlen farmakológiai hatása miatt.
A vazodilatátorok (kalciumcsatorna-blokkolók, hidralazin, nitroprussid) általában reflexes tachikardiát okoznak az ép baroreceptoros mechanizmusokkal rendelkező gyermekeknél. A nitroprusszid hosszan tartó vagy nagy dózisú adása cianid-toxicitást válthat ki. Ez egyes központokban korlátozta a nitroprusszid klinikai alkalmazását; a nitroprusszid azonban továbbra is hatékony, gyors hatású és könnyen titrálható másodvonalbeli szer a HE-ben szenvedő betegek kezelésében.
Milyen kimenetele lehet a hypertoniás encephalopathiának?
A neurológiai diszfunkcióval és hypertoniával jelentkező betegek általában három kategória egyikébe tartoznak. Az első csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a hipertónia mögöttes intrakraniális rendellenesség (pl. tumor, emelkedett intrakraniális nyomás) következménye, és akiknél a prognózis az alapbetegség prognózisától függ.
A második csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél egy független ok (pl. kokainbevitel) okozta mind a hipertóniát, mind a megváltozott mentális állapotot. A kiváltó ok idővel történő megszüntetése vagy visszafordítása lehetővé teszi ezen betegek pontosabb neurológiai értékelését.
A betegek harmadik csoportja, a hypertoniás encephalopathiában szenvedő betegeknél a megváltozott mentális állapotot közvetlenül a vérnyomás emelkedése okozza. Sok ilyen esetben a neurológiai diszfunkció és az MRI-lelet gyakran reverzibilis a vérnyomás szabályozásával; mint fentebb említettük, a szolgáltatóknak óvatosan kell eljárniuk, hogy elkerüljék a vérnyomás gyors csökkentését a maradandó neurológiai következmények csökkentése érdekében.
A magas vérnyomás diagnózisa általában a betegek fokozott hosszú távú morbiditását és mortalitását jelzi előre; azonban minden egyes beteg esetében a prognózis a kezelési lehetőségektől és az alapbetegség folyamatának prognózisától függ. Ez különösen igaz a gyermekbetegekre, akiknél a szekunder hipertónia sokkal gyakoribb, mint az elsődleges/esszenciális) hipertónia.
Mi okozza a hipertóniás encephalopathiát és mennyire gyakori?
Amint fentebb tárgyaltuk, a HE-t a nem kontrollált súlyos hipertónia okozza, amelynek agyi autoregulációs mechanizmusai túlterheltek. Bár a hipertónia és a HE egyaránt gyakoribb felnőtteknél, mint gyermekeknél, a kontrollálatlan HE vagy a hipertónia túlzottan agresszív kezeléséből eredő tartós neurológiai diszfunkció kockázata valószínűleg hasonló a gyermekeknél és a felnőtteknél.
A HE kialakulására hajlamosító tényezők közé tartoznak ugyanazok a tényezők, amelyek a hipertóniát okozzák (lásd fent).
Hogyan okozzák ezek a kórokozók/gének/expozíciók a betegséget?
Az agyi autoreguláció lehetővé teszi az agy állandó véráramlását a különböző vérnyomásértékek mellett. Az autoreguláció felső és alsó határai betegségekben (például krónikus hipertónia) változhatnak; emellett valószínűleg jelentős egyéni eltérések is vannak ezekben a határokban. Minden beteg esetében azonban az autoreguláció felső határának túllépésével nő a HE kockázata; a BP további emelkedése közvetlenül az agyi érrendszerbe jut, ami endotheldiszfunkciót, kapilláris szivárgást, agyi ödémát és az azt követő neurológiai tüneteket eredményez.
Milyen szövődményekre lehet számítani a betegség vagy a betegség kezelése miatt?
Az elsődleges szövődmények közé tartoznak a BP gyors csökkenéséből vagy a hipertónia súlyosságából eredő maradandó neurológiai következmények. A gyógyszeres mellékhatások okozta másodlagos szövődményeket fentebb tárgyaltuk.
A súlyos hipertónia ismert szövődményének számító intracerebrális vérzés hiányában is a kezeletlen HE gyorsan (órákon belül) eszméletvesztéshez, status epilepticushoz és halálhoz vezethet. Emiatt a HE-t valódi orvosi sürgősségi esetként kell kezelni, és a megfelelő szakorvosi konzultáció elengedhetetlen.
Vannak további laboratóriumi vizsgálatok; olyanok is, amelyek nem állnak széles körben rendelkezésre?
Minden laboratóriumi és radiológiai vizsgálatnak a HE súlyosságának és okának értékelésére kell irányulnia. Nincsenek olyan megerősítő vizsgálatok, amelyek specifikusak a HE-re, bár a T2-súlyozott agyi MRI-felvételek reverzibilis parietooccipitális leukoencephalopathia (lásd fentebb) leletei gyakoriak.
Hogyan lehet megelőzni a hipertóniás encephalopathiát?
Az ismert hipertóniában szenvedő betegek esetében a HE leginkább megfelelő vérnyomás-szabályozással és – másodlagos hipertóniában szenvedők esetében – az alapbetegség folyamatának kezelésével kerülhető el.
A HE számos esete egyidejűleg jelentkezik a sürgősségi osztályon a súlyos hipertónia új diagnózisával. E populáció esetében a leghatékonyabb megelőzés a megfelelő lakossági hipertónia-szűrés fenntartása lehet. A magas vérnyomás célzott szűrése a veszélyeztetett gyermekeknél (pl. azoknál, akiknek a kórtörténetében már volt köldökérkatéterezés) szintén a súlyos, nem kontrollált magas vérnyomás korai felismerését és megelőzését biztosíthatja.
Mi a bizonyíték?
Vaughan, CJ, Delanty, N. “Hypertensive emergencies”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (A hipertóniás vészhelyzetek áttekintése.)
Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. “Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidencia és kapcsolódó tényezők egy gyermekintenzív ellátásban részesülő populációban”. Pediatr Neurol. 49. kötet. 2013. pp. 335-9. (A PRES klinikai-radiológiai szindróma áttekintése, amely a hipertóniás enkefalopátiával társul és néha szinonimája.)
Pergonlini, MS. “A hipertóniás krízisek kezelése: klinikai áttekintés”. Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Felnőtt betegek sürgős és sürgős hipertónia kezelésének áttekintése.)
Folyamatos viták az etiológiával, diagnózissal, kezeléssel kapcsolatban
A hipertóniás encephalopathia optimális orvosi kezelése ismeretlen, különösen a gyermekbetegek esetében. Bár sok szakértő a titrálható gyógyszerek folyamatos infúziójának alkalmazását szorgalmazza ezeknél a betegeknél, más szakértők a bólus intravénás gyógyszeradagolást (pl. hidralazin vagy bólusadagolású labetalol) javasolják. További tanulmányok hasznosak lennének az orvosok közötti konszenzus kialakításához és egy megbízható kezelési algoritmus meghatározásához a hipertóniás encephalopathiában és más hipertóniás vészhelyzetekben szenvedő gyermekek számára.