Hogyan kezeljük a tasakgyulladást?

A totális hasi kolektómia ilea-pouch anális anasztomózissal (IPAA) az elmúlt két évtizedben az orvosilag refrakter colitis ulcerosa (UC), a dysplasiás UC és a familiáris adenomatosus polyposis (FAP) fő sebészeti alternatívájává vált. Becslések szerint az UC miatt ezen eljárásnak alávetett betegek akár 60%-ánál is előfordulhat legalább egy pouchitis epizód (26-1. ábra).1 A FAP-ban szenvedő betegeknél ritkán fordul elő az IPAA ezen szövődménye. A betegek jellemzően fokozott székletürítési gyakorisággal, kismedencei diszkomfortérzettel, sürgősséggel és esetenként székletszivárgással és végbélvérzéssel jelentkeznek. Bár a pouchitis etiológiája ismeretlen, a legtöbb tanulmány szerint a pouch mikroflórájára adott abnormális immunválasz okozza az akut és krónikus gyulladást. A pouchitis kezelésének megközelítései mind a pouch mikroflóra, mind a nyálkahártya immunrendszerének manipulálására irányulnak.

26-1. ábra. A pouchitist endoszkóposan az ilealis tasak szemcséssége, törékenysége és fekélyesedése jellemzi.

A pouchitis tüneteivel jelentkező betegnél elsőként az ilealis tasak endoszkópos vizsgálatával kell megerősíteni a diagnózist.2 A tasak motilitási zavarai (irritábilis tasak szindróma ) és a mandzsetta gyulladása (mandzsettagyulladás) utánozhatják a pouchitis tüneteit, de eltérő terápiát igényelnek (26-1. táblázat). Ezenkívül nem ritka, hogy az eredetileg UC-nek vélt betegeknél a kolektómia előtt a tasak felett gyulladásos elváltozások alakulnak ki, amelyek inkább a Crohn-betegségnek (CD) felelnek meg. A terápiás megközelítés ebben a populációban a CD-re és nem a pouchitisre irányuló kezelési sémák alkalmazása. A második vizsgálandó kérdés a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) alkalmazása. Az NSAID-használat pouchitisre utaló képet mutathat az ilealis tasakban. Ez az entitás reagál az NSAID-ok abbahagyására.3

Ha a pouchitis megállapításra került, a következő lépés a folyamat akut pouchitis, akut recidiváló pouchitis vagy krónikus pouchitis formájában történő meghatározása. Ha ez a pouchitis első epizódja, ez a megkülönböztetés nem biztos, hogy lehetséges, hanem idővel kialakul.

Az akut pouchitis első epizódjával jelentkező betegnél az antibiotikumok jelentik a terápia fő pillérét, bár az optimális kezelési séma még meghatározásra vár. Az én gyakorlatom az, hogy metronidazol 500 mg biddel kezdem (naponta kétszer), és ha nem tolerálható, akkor ciprofloxacin 500 mg bidre váltok. Kisebb, kontrollált klinikai vizsgálatokat végeztek, amelyek a metronidazollal és a ciprofloxacinnal végzett rövid távú kezelés előnyeit mutatták ki, és némelyek szerint a ciprofloxacinnak kevesebb mellékhatása volt.4 A metronidazolterápiát kontrollált módon összehasonlították a budesonid beöntésekkel is, és hasonló hatékonyságról számoltak be. Ellenőrzés nélküli vizsgálatokban pouchitisben szenvedő betegeknél kedvező válaszokat jelentettek az eritromicinre, a tetraciklinre, a rifaximinre és az amoxicillin/klavulanátra.1 Azok a betegek, akik nem tolerálják a metronidazol szisztémás mellékhatásait 750-1500 mg/nap dózisban, elviselhetik a metronidazol alacsony, 70-300 mg/nap dózisát, amelyet helyileg, a pouchba adagolva, formulázott kúp vagy hüvelygél formájában adnak. Az első tasakgyulladás esetén, vagy visszatérő, ritkán előforduló akut tasakgyulladásban szenvedő betegeknél általában 14 napig kezelek. A kezelés hossza a bejelentett kontrollált és nem kontrollált vizsgálatokban 7 naptól akár 30 napig is változhat. A rifaximin és más nem felszívódó antibiotikumok elméleti előnye, hogy szisztémás felszívódásuk alig vagy egyáltalán nem vezet szisztémás mellékhatásokhoz. Bár nagyszabású, szigorú, kontrollált vizsgálatokat nem végeztek a rifaximin-nel, én ezt a metronidazol és a ciprofloxacin alternatívájaként fogom használni olyan betegeknél, akik rosszul tolerálják ezeket a gyógyszereket. A klinikai vizsgálatokban és nyílt címkés tanulmányokban alkalmazott dózisok 400 mg tid (naponta háromszor) és 1 gramm bid között mozognak.

A krónikus pouchitis sok betegnél sokkal inkább kezelési problémát jelent. Azoknál a betegeknél, akik könnyen reagálnak egy antibiotikum-kúrára, de az antibiotikumtól visszatérő tünetek jelentkeznek, az általános gyakorlat a krónikus kezelés azzal az antibiotikummal, amely a tünetek megszűnését előidézte. Néhány beteg képes fenntartani a remissziót kisebb antibiotikumadagokkal, mint amennyire a remisszió kiváltásához szükség volt. A metronidazol több rövid és hosszú távú mellékhatással jár, mint a ciprofloxacin, ami korlátozza krónikus alkalmazását. A rövid távú mellékhatások közé tartozik a hányinger, hányás, hasi fájdalom, fémes íz a szájban, fejfájás és kiütés. Hosszú távú alkalmazás esetén perifériás neuropátia léphet fel, amely visszafordíthatatlan lehet. A krónikus pouchitisre leggyakrabban alkalmazott antibiotikum-kezelés a ciprofloxacin 250-500 mg/nap és a metronidazol 500 mg/nap. Azok a fenntartó antibiotikumot szedő betegek, akik elveszítik a választ, reagálhatnak az antibiotikumok 1-3 hetes időközönként történő váltogatására (pl. 3 hét metronidazol, majd 3 hét ciprofloxacin, majd 3 hét rifaximin.) A rövid távú kombinált antibiotikumok, mint például a ciprofloxacin/metronidazol vagy a ciprofloxacin/rifaximin szintén újra remissziót idézhetnek elő azoknál a betegeknél, akik egyetlen antibiotikumra nem reagálnak.

A szisztémásan felszívódó antibiotikumok krónikus pouchitisben szenvedő betegeknél történő krónikus alkalmazásával kapcsolatos aggályok miatt a kezelés alternatív megközelítéseit kell megfontolni. A nem felszívódó antibiotikumok, mint például a rifaximin, szerepet játszhatnak, de ezeket csak ciprofloxacinnal kombinált terápiaként vizsgálták megfelelően kontrollált módon krónikus refrakter pouchitisben szenvedő betegeknél. A probiotikumok nagy figyelmet kaptak, mint a tasakflóra megváltoztatásának és a krónikus tasakgyulladásban a remisszió fenntartásának eszközei. A laktobacillusok, bifidobaktériumok és streptococcusok törzseit tartalmazó orális probiotikumok (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) alkalmazása mellett a legtöbb vizsgálati adat áll rendelkezésre5,6 . A betegeket először antibiotikum-kúrával kezelik a remisszió kiváltása érdekében, majd az antibiotikum-kúra befejezése után hozzáadják és krónikusan adják a probiotikum-kombinációt. Ezt a megközelítést olyan krónikus pouchitisben szenvedő betegeknél fogom kipróbálni, akik hajlandóak napi probiotikum-kiegészítőt szedni. Gyakorlatom szerint 1 csomag VSL#3 tid, vagy naponta kétszer adagolok egy alternatív probiotikumot, amely több törzs probiotikus organizmust tartalmaz.

Ha az antibiotikumok vagy az antibiotikum/probiotikum kombinációk nem járnak sikerrel a pouchitis tüneteinek kezelésében, a diagnózist ismét meg kell kérdőjelezni. Azoknál a betegeknél, akiknél egyértelműen folytatódik az aktív pouchitis, a budesonid szerepet játszhat az aktív gyulladás kezelésében. A két mg-os budesonid beöntések klinikai vizsgálatokban bizonyították hatékonyságukat, de az Egyesült Államokban nem könnyen hozzáférhetőek. Alternatív megoldás a 9 mg/nap szájon át szedhető budesonid kezdete, és a tünetek kezelése érdekében a lehető legalacsonyabb dózisra való csökkentés. Ezeknél a betegeknél figyelni kell a csontok egészségére kalcium- és D-vitamin-pótlással, valamint a csontsűrűség ellenőrzésével. A mezalaminnal végzett lokális terápia nem bizonyult rutinszerűen hatékonynak az akut vagy krónikus pouchitis kezelésében.

A továbbra is refrakter pouchitisben szenvedő betegek esetében az immunmodulánsok, például a 6-merkaptopurin (6-MP)/azatioprin és az infliximab hatékonyságáról vannak anekdotikus jelentések.2 Ezekkel a szerekkel nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat. Mivel azonban a tasak eltávolításának és az end ileosztómia létrehozásának alternatívája sok beteg számára nem elfogadható, ezeket a szereket némi sikerrel alkalmaztam. Az adagolás ugyanaz, mint amit a CD-1 kezelésére használnánk: 1,5 mg/kg 6-MP, 2-2,5 mg/kg azatioprin és 5 mg/kg infliximab 2 havonta.

Összességében a pouchitis gyakori és gyakran frusztrálóan kezelendő kórkép. Pontos diagnózist és kezdeti antibiotikumos kezelést kell végezni. A krónikus pouchitisben szenvedő betegek esetében hosszú távú, alacsony dózisú antibiotikumok vagy probiotikumokkal követett antibiotikumok alkalmazását kell megfontolni. Azoknál a betegeknél, akiknél továbbra is fennállnak a problémák, a szájon át szedhető budesonid kontrollálhatja a tüneteket. Azoknál a betegeknél, akiknél a betegség továbbra is refrakter, immunszuppresszió vagy immunmoduláció 6-MP-vel, azatioprinnal vagy infliximabbal mérlegelhető. Ritkán a betegnek szüksége lehet az ilealis tasak reszekciójára, vég-ileosztómia létrehozásával.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Szisztematikus áttekintés: a pouchitis kezelése. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerhasználat megvonásának hatása az ilealis tasak rendellenességeire. Emésztőrendszeri betegségek és tudományok. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Orális bakterioterápia fenntartó kezelésként krónikus pouchitisben szenvedő betegeknél: kettős vak, placebokontrollált vizsgálat. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.