Abstract
Az ERA-EDTA regiszter 2017-es éves jelentésében a magas vérnyomás továbbra is a második vagy harmadik leggyakoribb oka a vesepótló kezelésnek (RRT) Európában, a glomerulonefritisz mellett. Van azonban egy aprócska probléma: a hipertónia okozta végstádiumú vesebetegség (ESRD) talán egyáltalán nem is létezik a jelenlegi felfogás szerint, azaz hipertóniás nefroszklerózis néven. Ebben a tekintetben a hipertóniás nefropátia miatti RRT előfordulása összefügg az ESRD egyéb okainak előfordulási gyakoriságával, de nem a hipertónia országonkénti terhelésével. A hipertóniás nefropátia jelenlegi definíciója nem specifikus, elavult és csak késleltetett kizárásos diagnózist tesz lehetővé. Nem segít, hogy a krónikus vesebetegek 80%-ánál magas vérnyomás alakul ki, és a vesebiopszia nem tartalmaz a hipertóniás nefropátiára specifikus leleteket. Sürgősen újra kell definiálni a hipertóniás nefropátia fogalmát egy világos és átfogó kritériumrendszerrel, amely legalább azt jelzi, hogy más nefropátiákat, beleértve a familiáris nefropátiákat is, hogyan kell kizárni. Az ok-okozati összefüggések helyes értékelése és az etiológián alapuló terápia a nefrológia fejlődésének kulcsa, és nem szabad többé elfogadni, hogy a “hipertóniás nefropátia” a nem optimális diagnosztikai munka leplezésére szolgál. Az ismeretlen okú nefropátia diagnózisa őszintébb lenne, ha az alternatív etiológiai diagnózisok teljes skáláját nem tárják fel.
HYPERTENZÍV NEFROPÁTIA, MINT A MÁSODIK LEGGYAKORIBB NEFROPÁTIA, AMELY RRT-t igényel: FENNTARTHATÓ EZ AZ ÁLLÍTÁS A 21. SZÁZADBAN?
A Clinical Kidney Journal e száma tartalmazza az ERA-EDTA Registry 2017-es éves jelentésének összefoglalóját . Az elmúlt években a magas vérnyomás volt a második vagy harmadik leggyakoribb oka a vesepótló kezelésnek (RRT) Európában, holtversenyben a glomerulonephritisszel . A hipertóniás nefroszklerózis az USA-ban is a második, Japánban pedig a harmadik leggyakoribb oka az RRT-nek (1. ábra). A hipertóniás nefroszklerózis azonban továbbra is kizárásos diagnózis, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy minél rosszabb az etiológiai diagnosztikai munka minősége, annál nagyobb az esélye annak, hogy hipertóniás nefroszklerózisként diagnosztizálják. Ez ellentétes az etiológiai diagnózis szellemével. Továbbá, mivel a két legfontosabb diagnosztikai követelmény a magas vérnyomás és a krónikus vesebetegség (CKD), és a CKD-s betegek >80%-ánál magas vérnyomás alakul ki, a magas vérnyomással rendelkező CKD-s betegek teljesítik a hipertóniás nefropátia diagnosztikai kritériumait, különösen, ha nem történik diagnosztikai munka. Ez azt jelenti, hogy a hipertóniás nefropátia diagnózisa lényegében ismeretlen eredetű CKD-t jelent a hipertóniás betegnél, így potenciálisan az ismeretlen eredetű CKD diagnózisát a ritka, hipertóniával nem rendelkező CKD-s betegek közé sorolja. Az a tény, hogy ilyen könnyen megmenekülhetünk annak felismerése elől, hogy nem tudjuk, mi okozta a CKD-t az előttünk ülő betegben, hozzájárul ahhoz, hogy késleltessük az etiológiai diagnosztika és a személyre szabott orvoslás fejlődését a nefrológiában.
A 2017-es ERA-EDTA, japán és amerikai Renal Data System regiszterekben a hipertóniás nefropátia miatt RRT-t kezdő betegek aránya . Figyeljük meg a hipertóniás nefropátia gyakoribb diagnózisát az USA-ban. Ez a gyakoribb diagnózis csak részben magyarázható az APOL1 kockázati variáns afroamerikai hordozóival, mivel a hipertóniás nefropátia gyakorisága az amerikai fehérek és mások (főként ázsiaiak) körében is magasabb, mint Európában és Japánban. Az eredmények százalékos arányban szerepelnek.
A 2017-es ERA-EDTA, japán és amerikai veseadatrendszer regiszterekben a hipertóniás nefropátia miatt RRT-t kezdő betegek százalékos aránya . Figyeljük meg a hipertóniás nefropátia gyakoribb diagnózisát az USA-ban. Ez a gyakoribb diagnózis csak részben magyarázható az APOL1 kockázati variáns afroamerikai hordozóival, mivel a hipertóniás nefropátia gyakorisága az amerikai fehérek és mások (főként ázsiaiak) körében is magasabb, mint Európában és Japánban. Az eredmények százalékos arányban szerepelnek.
A HYPERTENZÍV NEFROPÁTIA RRT-hez való hozzájárulása nincs összefüggésben a hipertónia terhével
Ha valóban a hipertónia lenne az RRT-t igénylő CKD ilyen etiológiai tényezője, akkor összefüggést várnánk a különböző országokban a hipertónia terhe és a hipertóniás nefropátia RRT-hez való hozzájárulása között ugyanabban az országban. Ha azonban az Egészségügyi Világszervezet (WHO) vagy a Global Burden of Disease (GBD) Study által becsült hipertónia terheit az USA-ban és Európában az RRT-t kiváltó hipertóniás nefropátiával vetítjük össze, nem találunk pozitív kapcsolatot. Sőt, fordított kapcsolat állt fenn!!! Így azokban az országokban, ahol a WHO szerint a lakosság nagyobb százalékában volt emelkedett vérnyomás vagy a GBD szerint magasabb szisztolés vérnyomás (SBP) összefoglaló expozíciós értékek, a hipertóniás nefropátia kisebb hatással volt az RRT-re (2A. ábra). Ezzel szemben közvetlen kapcsolat volt a hipertóniás nefropátia előfordulása és az RRT-t igénylő egyéb nefropátiák előfordulása között (2B. ábra). Ez az epidemiológiai bizonyíték megkérdőjelezi a hipertónia etiológiai szerepét a hipertóniának tulajdonított nefropátiában, és arra utal, hogy azokban az országokban, ahol az RRT gyakoribb, a betegek egy meghatározott százalékát (véletlenszerűen?) hipertóniás nefropátiaként diagnosztizálják. Számos lehetséges módosító tényezőt kell azonban figyelembe venni, például a kardiovaszkuláris halálozás versengő kockázatát, a minőségi egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben mutatkozó különbségeket vagy akár az RRT belépési kritériumait. Így a hipertónia nagyobb negatív hatása annak ellenére, hogy az USA-ban alacsonyabb a prevalenciája, mint Európában, összefügghet azzal, hogy az USA-ban a hipertónia-ellátáshoz és -kezeléshez való hozzáférés korlátozott. Ugyanakkor további bizonyítékok támasztják alá, hogy a hipertóniás nefropátia jelenlegi koncepcióját alaposan felül kell vizsgálni.
A közösségben jelentkező hipertóniaterhelés különböző mérőszámai és a hipertóniás nefropátia diagnózisa közötti összefüggés az európai és amerikai RRT-betegeknél. (A) Az ERA-EDTA és az amerikai Renal Data System regiszterekben fordított korreláció volt a hipertóniaterhelés mértékegységei és a hipertóniás nefropátia között az incidens RRT-betegeknél . Az adatokat a WHO-tól kaptuk az emelkedett vérnyomású (BP) populációra vonatkozóan, és a GBD tanulmányból a magas szisztolés BP összefoglaló expozíciós értékekre vonatkozóan . (B) Ezzel szemben közvetlen kapcsolat volt a hipertóniás nefropátia előfordulása és az RRT-t igénylő egyéb (nem hipertóniás: nem HTN) nefropátia előfordulása között, ami arra utal, hogy az RRT-ben részesülő betegeket véletlenszerűen diagnosztizálják hipertóniás nefropátiaként. A feltüntetett eredmények a Pearson-korrelációra vonatkoznak (r- és P-értékek). Az ábrázolt országok azok, amelyekről az ERA-EDTA-regiszterben 2017-re vonatkozóan rendelkezésre állnak adatok, az USA adatai pedig a 2019-es jelentésben .
A közösségi hipertóniaterhelés különböző mérőszámai és a hipertóniás nefropátia diagnózisa közötti összefüggés az európai és amerikai RRT-betegek esetében. (A) Az ERA-EDTA és az amerikai Renal Data System regiszterekben fordított korreláció volt a hipertóniaterhelés és a hipertóniás nefropátia mérései között az incidens RRT-betegeknél . Az adatokat a WHO-tól kaptuk az emelkedett vérnyomású (BP) populációra és a GBD tanulmányból a magas szisztolés BP összefoglaló expozíciós értékekre vonatkozóan . (B) Ezzel szemben közvetlen kapcsolat volt a hipertóniás nefropátia előfordulása és az RRT-t igénylő egyéb (nem hipertóniás: nem HTN) nefropátia előfordulása között, ami arra utal, hogy az RRT-ben részesülő betegeket véletlenszerűen diagnosztizálják hipertóniás nefropátiaként. A feltüntetett eredmények a Pearson-korrelációra vonatkoznak (r- és P-értékek). Az ábrázolt országok azok, amelyekről 2017-re vonatkozóan rendelkezésre állnak adatok az ERA-EDTA-regiszterben és az USA adatai a 2019-es jelentésben .
NAGY VÁLTOZÓSÁG VAN A HIPERTENZÍV NEFROPÁTIÁKÉNT DIAGNOSÍTOTT RRT BETEGEK SZÁMÁBAN
Egy további szempont, amely megkérdőjelezi, hogy a különböző nefrológusok azonos módon diagnosztizálják-e a hipertóniás nefropátiát, a különböző országokban RRT-t kezdő betegek között a hipertóniás nefropátia diagnózisának nagyfokú változékonysága (3. ábra). A különböző európai országokban közel 7-szeres különbség volt a hipertóniás nefropátia RRT-hez való hozzájárulásában, és még ugyanazon ország különböző régiói között is nagy különbségek vannak (>4-szeres). Ezzel szemben a jobban megalapozott diagnosztikai kritériumokkal rendelkező nefropátia, például a glomerulonefritisz esetében a különbség <3-szoros volt az európai országok vagy régiók között. Néhány meglepő adat hasonló környezeti, kulturális és genetikai háttérrel rendelkező populációk esetében merül fel. Például a hipertóniás nefropátia százalékos hozzájárulása az RRT-hez több mint kétszerese volt az egyik belga régióban, mint a másikban, és ez volt a helyzet a legnépesebb spanyol régiók közül kettőben is (Madrid és Katalónia). Ezek az adatok egyértelműen arra utalnak, hogy a különböző országokban vagy régiókban a betegek különböző csoportjainál diagnosztizálnak hipertóniás nefropátiát.
A hipertóniás nefropátia és a glomerulonefritisz mint az RRT okainak gyakorisága a különböző európai országokban és régiókban. A 2017-es ERA-EDTA regiszter adatai (: B.2.6. táblázat Az egymillió lakosra jutó incidencia az elsődleges vesebetegségek szerint, az 1. napon kiigazítva, valamint életkorral és nemmel korrigálva). A magas vérnyomás és a glomerulonefritisz verseng a második helyért, mint az RRT oka Európában. Megjegyzendő, hogy a különböző országokban 6,8-szoros különbség van a hipertóniás nefropátia mint az RRT okainak gyakoriságában (abszolút értékben 29 százalékpont, amikor egyes országokban a hipertónia a dializált betegek mindössze 6%-át teszi ki). Ezzel szemben a legnagyobb különbség a glomerulonefritisz mint az RRT oka tekintetében 2,7-szeres (12 százalékpontos különbség). Ezek a különbségek az országokon belül is megfigyelhetők. Spanyolországban a régiók között 4,4-szeres különbség volt a hipertóniás nefropátia gyakoriságában (17 százalékpont) (pl. Madridban több mint kétszerese volt, mint Katalóniában, mindkettőt színes sávokkal jelölték, akárcsak Andalúziát, amely kiegészíti a népesebb régiók trióját), míg a glomerulonephritis esetében a különbség 2,3-szoros volt (12 százalékpont). A madridi regiszter egyik regionális kormánytisztviselője azt mondta az egyik szerzőnek, hogy a túl sok ismeretlen okot jelentő központokban az alapjául szolgáló nefropátiát hipertóniás nefropátiára változtatja, mivel “mindannyian tudjuk, hogy a magas vérnyomás a második leggyakoribb oka az ESRD-nek”, ezzel támogatva egy önbeteljesítő jóslatot. A francia nyelvű és a holland nyelvű Belgiumot egyértelműen eltérő színekkel azonosítják, mivel a francia nyelvű Belgiumban a hipertóniás nefropátia 2-szer gyakoribb, mint a holland nyelvű Belgiumban, míg a glomerulonefritisz esetében ez nem így van. A legvalószínűbb magyarázat az, hogy a két régióban eltérő a hipertóniás nefropátia fogalma.
A hipertóniás nefropátia és a glomerulonephritis mint az RRT okainak gyakorisága a különböző európai országokban és régiókban. A 2017-es ERA-EDTA regiszter adatai (: B.2.6. táblázat Az egymillió lakosra jutó incidencia az elsődleges vesebetegségek szerint, az 1. napon kiigazítva, valamint életkorral és nemmel korrigálva). A magas vérnyomás és a glomerulonefritisz verseng a második helyért, mint az RRT oka Európában. Megjegyzendő, hogy a különböző országokban 6,8-szoros különbség van a hipertóniás nefropátia mint az RRT okainak gyakoriságában (abszolút értékben 29 százalékpont, amikor egyes országokban a hipertónia a dializált betegek mindössze 6%-át teszi ki). Ezzel szemben a legnagyobb különbség a glomerulonefritisz mint az RRT oka tekintetében 2,7-szeres (12 százalékpontos különbség). Ezek a különbségek az országokon belül is megfigyelhetők. Spanyolországban a régiók között 4,4-szeres különbség volt a hipertóniás nefropátia gyakoriságában (17 százalékpont) (pl. Madridban több mint kétszerese volt, mint Katalóniában, mindkettőt színes sávokkal jelölték, akárcsak Andalúziát, amely kiegészíti a népesebb régiók trióját), míg a glomerulonephritis esetében a különbség 2,3-szoros volt (12 százalékpont). A madridi regiszter egyik regionális kormánytisztviselője azt mondta az egyik szerzőnek, hogy a túl sok ismeretlen okot jelentő központokban az alapjául szolgáló nefropátiát hipertóniás nefropátiára változtatja, mivel “mindannyian tudjuk, hogy a magas vérnyomás a második leggyakoribb oka az ESRD-nek”, ezzel támogatva egy önbeteljesítő jóslatot. A francia nyelvű és a holland nyelvű Belgiumot egyértelműen eltérő színekkel azonosítják, mivel a francia nyelvű Belgiumban a hipertóniás nefropátia 2-szer gyakoribb, mint a holland nyelvű Belgiumban, míg a glomerulonefritisz esetében ez nem így van. A legvalószínűbb magyarázat az, hogy a két régióban a hipertóniás nefropátia eltérő koncepciója létezik.
A HYPERTENZIÓS NEFROSZKLERÓZIS AKTUÁLIS FOGALMA ELAVULT
Ha epidemiológiai bizonyíték van arra, hogy a hipertónia terhe és a hipertónia miatti RRT előfordulása között nincs kapcsolat, vajon a hipertóniás nefropátia diagnosztizálására használt kritériumokkal magyarázható-e ez? Amint fentebb jeleztük, a hipertóniás nefropátia diagnózisa továbbra is kizáró jellegű, ráadásul a diagnosztikai kritériumok nem specifikusak és elavulttá váltak, mióta a Kidney Disease által a CKD diagnózisának konszenzusos kritériumai megjelentek: Improving Global Outcomes (KDIGO) szervezet (4. ábra). Így az egyes népszerű tankönyvekben, például az UpToDate-ben szereplő diagnosztikai kritériumokat a KDIGO 21. századi prizmájával kell szemlélni, és ezen a prizmán keresztül már nincs ugyanolyan értelmük, mint a 20. században lehetett. Az UpToDate szerint a hipertóniás nefropátia diagnózisa a jellegzetes klinikai tüneteken, más vesebetegségek kizárásán és végül a vesebiopszia jellemzőin alapul .
A jelenlegi hipertóniás nefroszklerózis fogalma az UpToDate szerint és a fogalommal kapcsolatos problémák . LVH: bal kamrai hipertrófia; HIVAN: humán immunhiányos vírusasszociált nefropátia; UACR: vizelet albumin:kreatinin arány; FSGS: fokális szegmentális glomeruloszklerózis.
A jelenlegi hipertóniás nefroszklerózis fogalma az UpToDate szerint és a fogalommal kapcsolatos problémák . LVH: bal kamrai hipertrófia; HIVAN: humán immunhiányos vírus okozta nefropátia; UACR: vizelet albumin:kreatinin arány; FSGS: fokális szegmentális glomeruloszklerózis.
A jellegzetes klinikai jellemzők azonban teljesen nem specifikusak, és a CKD bármely formájánál előfordulhatnak: régóta fennálló magas vérnyomás, bal kamrai hipertrófia, kis vesék, viszonylag normális vizeletszediment (a “viszonylag” kifejezés hozzáadása megnyitja az ajtót az Alport-szindróma hipertóniás nefropátiaként való diagnosztizálásához) és lassan progrediáló veseelégtelenség fokozatosan növekvő proteinuriával, amely általában nem nephrotikus (a vese tömegének csökkenése miatt másodlagosan kialakuló fokális szegmentális glomeruloszklerózis bizonyítéka). Az egyik legfontosabb lehetséges jellemző (a magas vérnyomás megelőzi a proteinuriát vagy a veseelégtelenséget) elavult fogalom. Mind a proteinuria, mind a veseelégtelenség késői esemény. Az a tény, hogy a magas vérnyomás megelőzi mind a proteinuriát, mind a veseelégtelenséget, nem zárja ki, hogy a KDIGO-kritériumok szerint meghatározott CKD megelőzi a magas vérnyomást. Valójában, bár hivatalosan nem ismerik el CKD-ként, amíg az eGFR nem csökken <60 ml/min/1,73 m2 -re, vannak bizonyítékok (pl. vizeletproteomika vagy képalkotás bizonyos etiológiák esetében), hogy a CKD-folyamat jóval azelőtt kezdődik, hogy a funkcionális vesetömeg >50%-a elveszne, amikor az eGFR <60 ml/min/1,73 m2 -re csökken, és a CKD-t hivatalosan diagnosztizálják. Ez a CKD folyamatának úgynevezett vakfoltja .
Ezeken túlmenően nincs olyan jól meghatározott diagnosztikai eljárás, amely lehetővé tenné más okok kizárását. Ezek közül a CKD genetikai okai valószínűleg az elefánt a szobában, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk. Mi lenne a diagnózisa egy olyan nefropátiának, amely már az újszülöttkorban jelen van, ~30 éves korban hipertóniát eredményez, és ~60 éves korban RRT-hez vezet, ha nem létezne veseképalkotás? Bizonyára a policisztás vesebetegségben szenvedő betegeket hipertóniás nefropátiaként diagnosztizálnánk. Nos, sok genetikai vesebetegség esetében nincs olyan képalkotó eljárás, amely lehetővé tenné a CKD diagnosztizálását a magas vérnyomás kialakulása előtt. Mindenesetre a hipertóniás nefropátia néhány diagnosztikai kritériuma (hosszan tartó magas vérnyomás és kis vese) arra utal, hogy mire a hipertóniás nefropátia diagnózisát felállítják, a vesebetegség már olyan előrehaladott állapotban van, hogy már nem lehet diagnosztizálni az okát.
Végül, ellentétben néhány népszerű szakkönyvben, például az UpToDate-ben szereplő állításokkal, a hipertóniás nefropátia diagnózisát nem lehet megerősíteni vesebiopsziával, mivel nincsenek specifikus jellemzők . A vesebiopszia értéke bizonyos nefropátiák kizárásában rejlik, nem pedig a hipertóniás nefropátia pozitív bizonyításában. Így a hipertóniás nefropátiára jellemzőnek leírt jellemzők bármely etiológiájú, hosszú ideje fennálló CKD-ben megtalálhatók: a nagy és kis veseartériák és a glomeruláris arteriolák intimavastagsága és luminális szűkülete, mediális hipertrófia és fibroblasztikus intimavastagság, hialinszerű anyag lerakódása az arteriolák falában, fokális globális vagy szegmentális szklerózis, glomeruláris megnagyobbodás, intersticiális fibrózis és atrófia, amint azt az UpToDate felsorolja .
HYPERTÓNIÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ VESEBETEGSÉG: PERHAPS NO MORE
Ez a címe egy 2008-ban megjelent szerkesztői hozzászólásnak, amely akár a hipertóniás nefropátia sírfelirata is lehetne . Bár a hipertóniával összefüggő vesebetegség fogalmának végét állító indok részben téves volt (a CKD magas előfordulását az afroamerikaiaknál a MYH9 variánsokkal hozták összefüggésbe, de bár a MYH9 variánsok vesebetegséget okozhatnak, nem ezek okozzák a CKD fokozott kockázatát az afroamerikaiaknál ), mégis a helyes irányba mutatott: 2 évvel később, 2010-ben a CKD (és a magas vérnyomásos CKD) magas előfordulását az afroamerikaiaknál az apolipoprotein 1 (APOL1) kockázati variánsaira mutatták ki. Valóban, az APOL1 kockázati változatai állnak az afroamerikaiak humán immundeficienciavírussal összefüggő nefropátia és más nefropátiák magas kockázatának hátterében . Értelmezésünk szerint az APOL1 nefropátia egy különálló, változó penetranciájú családi vesebetegség, amelynek súlyosságát környezeti tényezők befolyásolhatják, és végül a molekuláris hibát célzó terápiát lehet kifejleszteni. Ezért nem értünk egyet az olyan kijelentésekkel, mint “az APOL1 gén variánsainak felismerése valószínűleg érzékeny és specifikus diagnosztikai eszközt biztosít (a hipertóniás nefropátia esetében) a fekete betegeknél”. Véleményünk szerint ugyanis az ilyen APOL1-variánsok jelenlétének meg kellene akadályoznia a hipertóniás nefropátia diagnózisát, mivel a vesebetegség alternatív okát találták meg.”
GENETIKAI VESEBETEGSÉG: Az ELEFÁNT A SZOBÁBAN
A genetika legújabb eredményei a vártnál nagyobb gyakorisággal azonosítottak olyan betegségeket, mint az Alport-szindróma, az autoszomális domináns tubulointerstitialis betegség (ADTKD) vagy akár a nefronophthisis a CKD-ben szenvedő vagy RRT-ben részesülő felnőtt betegek körében . A hipertóniás nefropátia előfordult olyan genetikai betegségekben, amelyeket később exomszekvenálással diagnosztizáltak, beleértve az autoszomális Alport-szindrómát (e betegek 5-10%-ánál diagnosztizáltak hipertóniás nefropátiát), az ADTKD-t (e betegek 25%-ánál) és más genetikai betegségeket . Az autoszomális domináns Alport-szindrómát ma már ugyanolyan gyakorinak tartják, mint az autoszomális domináns policisztás vesebetegséget; ez utóbbi egy nehezen kihagyható diagnózis, amely az RRT-ben részesülő betegek 5-10%-át teszi ki. Az ADTKD-s betegek 30 és 70 év közötti életkorban szorulnak RRT-re, és a diagnózis felállításakor >60%-ban magas vérnyomás, 25%-ban pedig proteinuria volt jelen . Még a nephronophthisis is, amelyet általában a gyermekek vagy fiatalok végstádiumú vesebetegségének (ESRD) okaként tartanak számon, a vártnál gyakoribb lehet. A homozigóta NPHP1 deléciók a dializált betegek 0,5%-át tehetik ki, és 18-61 éves korban ESRD-hez vezethetnek: A betegek 90%-a a genetikai vizsgálatok előtt nem volt diagnosztizálva, és a diagnózisok között szerepelt a hipertóniás nefropátia . Ha a CKD nefropathia homályos, “ritka” okát okozó legalább 20 gén egyetlen génjének egyetlen genetikai variánsa már az RRT-ben részesülő betegek 0,5%-áért felelős lehet, mekkora a potenciál a >625 nefropathiával összefüggő gének összes különböző genetikai variánsa esetében?
Ezek az adatok egyértelműen azt mutatják, hogy a “hipertóniás nefroszklerózis” diagnózisának felállítása előtt alapos genetikai vizsgálatot kell végezni a genetikai nefropathiák kizárására. Az alapos azt jelenti, hogy a vizsgálatnak túl kell terjednie az újgenerációs szekvenáláson (NGS), mivel az NGS nem képes diagnosztizálni bizonyos gyakori, ADTKD-t okozó MUC1-variánsokat. Egy olyan sorozatban, amelyben kifejezetten a MUC1 génváltozatokat vizsgálták, ezek voltak az ADTKD leggyakoribb okai . Ezért az egyéb nefropátiák átfogó kizárásának magában kell foglalnia mind az NGS-t, mind az olyan specifikus genetikai variánsok keresését, amelyekről ismert, hogy viszonylag gyakoriak, és amelyeket az NGS nem veszít el. Csak akkor lehet megfontolni a hipertóniás nefropátia diagnózisát, ha a genetikai nefropátiákat kizárták. Bár egyetértünk azzal, hogy egy ilyen kiterjedt diagnosztikai vizsgálat meghaladhatja a rutinszerű nefrológia lehetőségeit és érdeklődését, már létezik egy kifejezés azokra az esetekre, amikor a korlátozott etiológiai vizsgálat után sem találják meg az okot: ismeretlen okú vesebetegség. Ez lenne a helyes kifejezés kiterjedt diagnosztikai munka hiányában, soha nem hipertóniás nefropátia.
A HIPERTÓNIKUS NEFROPÁTIA DIAGNÓZISA, MINT A NEFROLÓGIA FEJLŐDÉSÉNEK REMÉNYE
Objektív okok szólnak amellett, hogy a hipertóniás nefropátiát túldiagnosztizálják. Ez egy olyan jelentős probléma, amely messze túlmutat a progresszív CKD más okának terápiaválasztásán. Gyakran érvelnek azzal, hogy a nefrológia terápiás lehetőségeinek szűkössége miatt a hipertóniás nefropátia diagnózisa nem változtatja meg jelentősen a terápiás megközelítést; miután az immunmediált glomerulonefritisz klinikai alapon ésszerűen kizárható, a terápia a legtöbb nefropátia esetében alapvetően az optimalizált renin-angiotenzin rendszer blokkolásából áll. Az a tény azonban, hogy a legtöbb nefropathia kap egy címkét (pl. hipertóniás nefropathia), valószínűleg hátráltatja a kutatási erőfeszítéseket, hogy olyan eszközöket fejlesszenek ki, amelyek lehetővé teszik a jelenleg etiológiai diagnózis nélküli nefropathiák diagnózisát. A betegség diagnosztizálására szolgáló eszközök hiányában pedig nem lesz előrelépés a patogenezis megértésében vagy a terápiák kifejlesztésében. Az Alport-szindróma diagnózisának hiányában például nem lehet betegeket bevonni a folyamatban lévő Alport-szindrómás klinikai vizsgálatokba. Ha tehát a CKD etiológiai diagnózisának összetettségét nem fogadják el, a nefrológia lemarad a precíziós orvoslás forradalmáról.
Összefoglalás
A hipertóniás nefropátia továbbra is kizárásos diagnózis, amely a gyakorlatban ismeretlen okú CKD-t jelent hipertóniás betegnél. Itt az ideje, hogy megszabaduljunk a fogalomtól, vagy olyan szigorú diagnosztikai kritériumokat határozzunk meg, amelyek lehetővé teszik a betegség korai stádiumában történő diagnózist. Az ok-okozati összefüggések helyes felmérése és az etiológián alapuló terápia kulcsfontosságú a nefrológia fejlődéséhez, és nem szabad többé elfogadni, hogy a “hipertóniás nefropátia” az elégtelen diagnosztikai munka leplezésére szolgál. Az ismeretlen okú nefropátia diagnózisa őszintébb és hasznosabb lenne a nefrológiai közösség számára. Ebben a tekintetben az egyéb nefropátiák kizárására irányuló etiológiai vizsgálatnak a 21. században tartalmaznia kell a familiáris vesebetegségre vonatkozó genetikai panelt, valamint az NGS-sel nem diagnosztizálható genetikai variánsok, például a MUC1 specifikus értékelését. Bár az alapos etiológiai diagnosztikai vizsgálat költséges és jelenleg nem lehetséges minden beteg esetében rutinszerű klinikai körülmények között, és a legtöbb beteg esetében nem is lesz jelentős hatása a terápiára, olyan kísérleti tapasztalatokra van szükség, amelyek megkérdőjelezik a hipertóniás nefropátia kifejezésnek az elégtelen diagnosztikai vizsgálat szinonimájaként való széles körű használatát. Meg kell szüntetnünk az ismeretlen okú CKD diagnózisához rendelt stigmát. Az ismeretlen okú CKD-t a diagnosztikai állapot pontos leírásának kell tekinteni, ha a diagnosztikai vizsgálatok teljes skáláját nem alkalmazták. A nefrológia tudományának fejlődése megköveteli a vesebetegségek okainak részletes megértését és olyan pontos diagnosztikai kritériumokat, amelyek lehetővé teszik számunkra a különböző nefropátiákra jellemző patogén mechanizmusok feltárását: ez az első szükséges lépés a precíziós nefrológia felé.
TÁMOGATÁS
A támogatás forrásai: FIS/Fondos FEDER PI17/00257, PI18/01386, PI19/00588, PI19/00815, DTS18/00032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18/00064 és PERSTIGAN AC18/00071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA2-CM.
Érdekütközési összeférhetetlenségi nyilatkozat
Nem áll fenn összeférhetetlenség.
,
,
et al.
.
; 13: 693-709
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
.
;
:
.
United States Renal Data System. 2019 ADR referencia táblázatok. Volume 2 ESRD incidencia. https://usrds.org/reference.aspx (július 9.
, utolsó elérés dátuma)
,
A hipertóniás nefroszklerózis klinikai jellemzői, diagnózisa és kezelése. Irodalmi áttekintés Current Through Jun 2020, Topic Last Updated: 2019. július 15. UpToDate; www.uptodate.com (9
World Health Organization. Nem fertőző betegségek országprofilok 2018. https://apps.who.int/iris/handle/10665/274512 (2020. július 9., utolsó elérés dátuma)
GBD 2017 Risk Factor Collaborators.
számára.
;
:
–
ERA-EDTA Registry. ERA-EDTA Registry 2017. évi éves jelentés. Department of Medical Informatics, Amsterdam UMC, location AMC, Amsterdam, the Netherlands, 2019. https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (2020. július 9., utolsó elérés dátuma)
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
,
,
et al.
.
;
:
–
,
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
betegek klinikai bemutatása.
;
:
–
,
,
et al.
MUC1 mutációi miatt kialakuló autoszomális domináns tubulointerstitiális vesebetegség klinikai és genetikai spektruma.
; doi: 10.1016/j.kint.2020.04.038]
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
címhez.