Introduction
Hip osteoarthritis is a degenerative joint disease that causes progressive damage to articular cartilage and surrounding structures and is a common cause of pain and disability among older adults. A 45 éves vagy idősebb felnőttek körében a tüneteket okozó csípőízületi osteoarthritis előfordulását 1,3/100 személyévre becsülik.1 A konzervatív intézkedésekre nem reagáló, az osteoarthritishez kapcsolódó, legyengítő tünetekkel küzdő egyéneknél javallott lehet a teljes csípőízületi protézis (THA), amely vitathatatlanul a klinikai és költséghatékonyabb ortopédiai műtét.2 A THA iránti kereslet 2030-ra várhatóan 572 000 éves beavatkozásra nő az USA-ban.3
A primer THA különböző műtéti megközelítéseit alkalmazzák, beleértve az anterior, anterolaterális, direkt laterális és poszterior/posterolaterális megközelítést. Az utóbbi években az anterior megközelítést (AA) egyre inkább a THA izomkímélő megközelítéseként támogatják, amelynek állítólagos előnye a kisebb perioperatív fájdalom, a gyorsabb funkcionális felépülés és a kisebb ficamkockázat a standard hátsó megközelítéshez (PA) képest.4 Az AA előnyei a rövid metszésnek tulajdoníthatók, amely a sartorius és a tensor fascia lata izmok közötti intermuscularis és internervus intervallumot használja ki, az izmok vagy inak leválasztása nélkül. Ezzel szemben a standard PA hosszabb metszést használ, és a csípőkapszula jelentős zavarását, a gluteus maximus felhasítását és a külső rotátorok leválasztását igényli. Egyesek azzal érveltek, hogy az AA előnyei a műtéti megközelítéstől független tényezők, például a betegkiválasztás és a műtét utáni rehabilitációs protokollok miatt valósultak meg.5 Hiányoznak a magas színvonalú vizsgálatokból származó adatok ahhoz, hogy határozottan ajánljuk az egyik megközelítést a másikkal szemben. A primer THA különböző műtéti megközelítéseinek összehasonlító hatékonyságára vonatkozó jelenlegi bizonyítékok főként esetsorozatokból és nem randomizált összehasonlító tanulmányokból származnak. Következésképpen a témával foglalkozó szisztematikus áttekintések általában ezekre a gyengébb minőségű tanulmányokra támaszkodtak az ajánlások kidolgozásakor.6-8 A véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálatok (RCT) továbbra is az orvosi beavatkozások értékelésének arany standardjai, mivel felépítésük ellenőrzi mind a mért, mind a nem mért zavaró változókat. A mai napig nem készült olyan szisztematikus áttekintés, amely közvetlen bizonyítékokat tartalmazó metaanalízist tartalmazott volna az AA-t és a PA-t összehasonlító RCT-kről az elsődleges THA esetében. Ennek a szisztematikus áttekintésnek és az RCT-k közvetlen bizonyítékokkal alátámasztott metaanalízisének célja az volt, hogy összehasonlítsa a kórházon belüli eljárási és gyógyulási adatokat az AA vagy PA alkalmazásával az elsődleges THA-ban.
Módszerek
Irodalomkutatás
Ezt a tanulmányt a szisztematikus áttekintések és metaanalízisek preferált jelentési elemei (PRISMA) szerint végeztük.9 A MEDLINE és az Embase adatbázisában kerestünk RCT-ket az AA-val vagy PA-val végzett elsődleges THA hatásáról. Kombinált keresést alkalmaztunk, amely olyan terápiaspecifikus kulcsszavakat tartalmazott, mint a THA és a teljes csípőízületi arthroplastika, valamint olyan műtéti megközelítés-specifikus kulcsszavakat, mint az anterior, direkt, hátsó, posterolaterális és Smith-Peterson, a publikáció típusa pedig Randomized Controlled Trial (randomizált, kontrollált vizsgálat) vagy MeSH Term (prospektív tanulmányok) megjelöléssel. Ezenkívül kézi keresést végeztek a Directory of Open Access Journals (DOAJ), a Google Scholar, valamint a bevont cikkek és a vonatkozó metaanalízisek hivatkozási listáinak felhasználásával. A keresések során nem alkalmaztunk dátum- vagy nyelvi korlátozásokat. A nem angol nyelvű folyóiratokban megjelent cikkeket angolra fordították. A végső keresést 2017. június 30-án végezték el.
Tanulmányok kiválasztása
Két kutató egymástól függetlenül választotta ki a felülvizsgálatba bevonandó tanulmányokat. A nézeteltéréseket konszenzussal oldották fel. A támogatható tanulmányok az AA vs. PA RCT-k voltak elsődleges THA-ban, ahol az uralkodó diagnózis osteoarthritis volt. A címeket és az összefoglalókat először átnézték, hogy kizárják az áttekintő cikkeket, a kommentárokat, a leveleket, az esetjelentéseket és a nyilvánvalóan irreleváns tanulmányokat. A fennmaradó cikkek teljes szövegét kikeresték és áttekintették. A tanulmányokat kizárták, ha minden beteg kétoldali THA-t vagy revíziós THA-t kapott, vagy ha a fő eredményeket nem közölték vagy nem lehetett kiszámítani.
Adatkivonás
Egy kezdeti adatbázist alakítottak ki, pilot tesztelték és finomították a szakirodalomban közölt eredményekkel való összhang biztosítása érdekében. Az adatokat két kutató egymástól függetlenül vonta ki a megfelelő, szakmailag lektorált cikkekből. Az adatkivonási eltéréseket konszenzussal oldották fel. A szabványosított adatkivonási űrlapokon rögzített adattípusok közé tartoztak a kézirat általános információi, a vizsgálati terv, a betegek jellemzői, a vizsgálat jellemzői, az elfogultság kockázata és az eredményadatok.
Meghatározások és eredmények
Ez a felülvizsgálat a műtéttől a kórházi elbocsátásig jelentett eredményekre terjedt ki. A fő kimenetelek közé tartozott a metszés hossza, a beavatkozás ideje, a beavatkozás során fellépő vérveszteség, a vérátömlesztés, az opioidhasználat, a fájdalom súlyossága, a kórházi tartózkodás hossza és a szövődmények. A metszés hosszát (cm), a beavatkozás idejét (perc), az eljárási vérveszteséget (ml), a vérátömlesztést (igen/nem) és a kórházi tartózkodás hosszát (nap) minden tanulmányban azonos módon jelentették. A posztoperatív fájdalom súlyosságát 0-10-es vizuális analóg skála segítségével jelentették. Az opioidhasználatot a kórházi tartózkodás során szükséges morfium milligramm-egyenértékben jelentették. A szövődmények közé tartozott a műtét során a kórházi elbocsátás időpontjáig jelentett bármely komplikáció. A Cochrane Collaboration eszközét használták az RCT-k torzításkockázatának értékelésére.10 A torzításkockázati eszköz értékelte a szekvencia létrehozását, az allokáció elrejtését, az elvakítást, a hiányos eredményadatokat, a szelektív eredményjelentést és az egyéb torzítási forrásokat. Minden egyes vizsgálat esetében az egyes elemeket alacsony, bizonytalan vagy magas torzítási kockázattal értékelték.
Adatok szintézise
A vizsgálatok között közös skálán jelentett eredményeket az eredeti mértékegységeket használó súlyozott átlagos különbségként jelentették. A vérátömlesztés és a kórházi szövődmények kockázatát az egyes csoportokban bekövetkezett események arányaként és a csoportos összehasonlításoknál az esélyhányadosként (OR) jelentettük. Az opioidhasználatot a standardizált átlagos különbség (SMD) segítségével jelentették, mivel a morfium-egyenértékeket a kórházi kezelés során különböző időszakokban jelentették. A 0,2, 0,5, 0,8 és 1,0 SMD értékeket kis, közepes, nagy és nagyon nagy hatásméretként definiálták.11 Minden kimenetelre vonatkozóan minden tanulmányban kiszámították a hatásméretet és a 95%-os konfidenciaintervallumokat (CI), és vizuálisan megjelenítették az erdődiagramok segítségével. Az I2-statisztikát használtuk a kezelés hatásainak heterogenitásának becslésére, ahol a ≤25%, 50% és ≥75% értékek alacsony, közepes és magas következetlenséget jelentenek.12 A metaanalízishez fix hatású modellt használtunk, ha nem volt jelentős heterogenitás (I2<50%); ellenkező esetben véletlen hatású modellt alkalmaztunk. Terveztük alcsoport-elemzések elvégzését a heterogenitás forrásainak feltárására a legalább 10 tanulmányban jelentett kimenetelek esetében. p-értékek kétoldalasak voltak <0,05 szignifikanciaszint mellett. Minden elemzést a Comprehensive Meta-Analysis (3.3. verzió; Biostat, Englewood, NJ, USA) segítségével végeztünk.
Eredmények
Tanulmányok kiválasztása
A 323 rekord alkalmassági szűrése után 7 RCT-t vontunk be a metaanalízisbe 609 beteggel.13-19 Egy RCT-t kizártunk a fő kimeneti jelentés hiánya miatt.20 A kizárás leggyakoribb oka a nem randomizált vizsgálati design volt. A tanulmányok azonosításának és kiválasztásának folyamatábrája az 1. ábrán látható.
  |
1. ábra PRISMA tanulmányok folyamatábrája. A rövidítések: |
Páciensek és vizsgálatok jellemzői
A betegek átlagos életkora 61 és 65 év között volt (medián =63 év), a nők aránya 45% és 63% között volt (medián =55%), az átlagos testtömegindex (BMI) pedig 23 és 31 kg/m2 között volt (medián =28 kg/m2) a vizsgálatok között. Egyetlen tanulmány sem tartalmazott egyértelműen tanulási görbe eseteket (1. táblázat). Az egyes tanulmányok torzításkockázatának értékelését a 2. táblázat tartalmazza. Általánosságban elmondható, hogy a randomizálási módszerekről és a kezelés elosztásáról szóló jelentések hiányosak voltak, és bizonytalan torzítási kockázattal jártak. Egyetlen tanulmányban sem vakították el a betegeket, a sebészeket vagy az ebben a metaanalízisben jelentett eredmények értékelőit. Tekintettel arra, hogy ez a metaanalízis objektív és a betegek által jelentett eredményekből áll, a nem elvakított vizsgálatokkal kapcsolatos torzítás kockázata összességében bizonytalan volt. Minden AA-műtétnél közvetlen AA-t alkalmaztak, és minden PA-műtétnél standard posterolaterális megközelítést alkalmaztak glutealis izomhasító technikával.
 |
Táblázat 1 Betegjellemzők és műtéti adatok Megjegyzések: aA betegek vagy csípők számaként szerepel. bAz adatok átlag ± SD-ben vannak megadva. cAz átlag körüli szórás mértékét nem közöltük. dMinden betegnél a BMI <27 kg/m2. A rövidítések: |
 |
Táblázat 2 Cochrane torzításkockázat értékelése Megjegyzések: |
Kórházi eredmények
Az AA-nak kedvező eredmények a következőkben szerepeltek 1.4 cm-rel rövidebb metszés (p=0,045) 5 tanulmány között (2. ábra),13,14,16,18,19 0,5 nappal rövidebb kórházi tartózkodás (p=0,01) 5 tanulmány között (3. ábra),13-15,18,19 0.5 ponttal kevesebb fájdalom a 0-10-es skálán (p=0,007) 2 vizsgálatban (4. ábra),13,19 és kevesebb opioidhasználat (SMD=-0,39, ami napi 12 mg morfium-egyenértékkel kevesebbnek felel meg, p=0,01) 2 vizsgálatban (5. ábra).13,14 A beavatkozás ideje 16 perccel hosszabb volt AA-val szemben PA-val (p=0,002) 5 vizsgálatban (6. ábra).13,14,16,18,19 Az AA és a PA között nem volt statisztikai különbség a műtéti vérveszteség (átlagos különbség =19 ml, p=0,71) 4 vizsgálat között (7. ábra),13,16,18,19 vérátömlesztés (9,7% vs. 16,2%, OR=0,45, p=0,39) 4 vizsgálat között (8. ábra),14,16,18,19 vagy kórházi szövődmények (5,5% vs. 4,1%, OR=1,42, p=0,62) 4 vizsgálat között (9. ábra).13,14,17,19 Szignifikáns heterogenitás volt megfigyelhető a tanulmányok között a metszés hossza, a beavatkozás ideje, a műtéti vérveszteség, a vérátömlesztés és a kórházi tartózkodás tekintetében, de nem a fájdalom súlyossága, az opioidhasználat és a szövődmények tekintetében (3. táblázat).
 |
2. ábra Metszés hossza (cm) AA vs. PA esetén az elsődleges THA-ban. Jegyzetek: A különbség az átlagban <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=94%, p<0,001. Rövidítések: |
 |
3. ábra Kórházi tartózkodás (napokban) AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: A különbség az átlagban <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=59%, p=0,04. Rövidítések: |
 |
4. ábra Posztoperatív fájdalom (0-10 vizuális analóg skála) AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: Az átlagkülönbség <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=9%, p=0,30. Rövidítések: |
 |
5. ábra Opioidszükséglet AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: Standardizált átlagkülönbség <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=0%, p=0,47. Rövidítések: |
 |
6. ábra: Elülső megközelítés; PA, hátsó megközelítés; Std diff, standard különbség; THA, teljes csípőízületi műtét. |
| |
Szöveg: Az AA vs. PA esetén az elsődleges THA esetében a beavatkozás ideje (perc). Megjegyzések: A különbség az átlagban <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=94%, p<0,001. Rövidítések: |
 |
7. ábra Becsült vérveszteség (ml) AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: A különbség az átlagban <0 az AA és >0 a PA javára. Heterogenitás: I2=95%, p<0,001. Rövidítések: |
 |
8. ábra Transzfúzió szükségessége AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: VAGY <1 az AA és >1 a PA javára. Heterogenitás: I2=84%, p<0,001. Rövidítések: |
 |
9. ábra Kórházi szövődmények AA vs. PA primer THA esetén. Jegyzetek: AA, anterior megközelítés; PA, posterior megközelítés; THA, teljes csípőprotézis; OR, esélyhányados: Az OR <1 az AA és >1 a PA javára. Heterogenitás: I2=0%, p=0,59. Rövidítések: |
 |
Táblázat 3 Összefoglaló a kórházi eredmények AA vs. PA primer THA esetén Megjegyzés: aSMD -0,39 kis-közepes hatást jelent az AA javára. Rövidítések: AA, anterior megközelítés; OR, esélyhányados; PA, hátsó megközelítés; SMD, standardizált átlagos különbség; THA, teljes csípőprotézis; WMD, súlyozott átlagos különbség. |
Megbeszélés
A tanulmány az AA és PA elsődleges THA-ban történő összehasonlítását célzó RCT-k szisztematikus áttekintéséről és metaanalíziséről számol be. A 609 beteget vizsgáló 7 RCT közül az AA-t előnyben részesítő kórházi eredmények közé tartozott a rövidebb metszéshossz, a rövidebb kórházi tartózkodás, a valamivel kisebb fájdalom és az alacsonyabb posztoperatív opioidhasználat. A PA mellett szóló eredmény a rövidebb beavatkozási idő volt. A műtéti vérveszteség, a transzfúziós ráta vagy a kórházi szövődmények tekintetében nem figyeltek meg különbséget a műtéti megközelítések között. Ezek az adatok I. szintű bizonyítéknak minősülnek, és a szerzők tudomása szerint az első olyan RCT-k közvetlen bizonyítékokkal alátámasztott metaanalízisét jelentik, amelyek az AA vs. PA hatását értékelik a THA kimenetelére.
A mi eredményeink és más, az AA-val primer THA esetén végzett metaanalízisek eredményeinek összehasonlítása indokolt. A jelenlegi metaanalízis fő megkülönböztető elemei a kizárólag RCT-k bevonása és a kórházi eredményekre való összpontosítás voltak. Ezzel szemben más metaanalízisek nem randomizált tanulmányokat vagy közvetett bizonyítékokat vontak be a következtetések kialakításához. Higgins és munkatársai6 metaanalízise, amely az AA-t és a PA-t értékelte, arról számolt be, hogy az AA kevesebb fájdalommal, nagyobb funkcióval, rövidebb kórházi tartózkodással és alacsonyabb narkotikumfogyasztással járt együtt, de nem volt különbség a vérveszteségben. A Meermans és munkatársai7 nagyobb korai funkcióról, a metszés hosszában nem mutatkozó különbségről és hosszabb beavatkozási időről számoltak be az AA és a PA esetében. Putananon és munkatársai21 az RCT-k hálózati metaanalíziséből származó közvetett bizonyítékok alapján arra a következtetésre jutottak, hogy az AA kevesebb posztoperatív fájdalommal és jobb csípőfunkcióval, de magasabb komplikációs rátával jár a PA-hoz képest. Az összes forrásból származó bizonyítékok összegzése, beleértve a jelenlegi áttekintést is, következetesen arra utal, hogy az AA és a PA eredményei összehasonlíthatóak, a legfontosabb kivételek a hosszabb beavatkozási idő, a valamivel kisebb fájdalom, az alacsonyabb narkotikum-használat és a rövidebb kórházi tartózkodás az AA esetében.
Míg a jelenlegi elemzés eredményei csak RCT-kből származó eredményeket képviselnek, a legtöbb eredmény tekintetében jelentős ellentmondás volt megfigyelhető a tanulmányok között. Bár a tanulmányok közötti heterogenitás lehetséges forrásait, például az életkort, a nemet és a BMI-t leíró adatokat összegyűjtötték, nem volt elegendő számú tanulmány ahhoz, hogy ezeket az összefüggéseket hivatalosan értékelni lehessen. Mivel a betegek jellemzői a tanulmányok között általában hasonlóak voltak, az eredmények változatosságának valószínűbb magyarázata az AA-eljárással kapcsolatos sebészi és intézményi tapasztalat. Bár a jelenlegi áttekintésben nem volt számszerűsíthető, korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy 50-100 AA esetre van szükség a tanulási görbe hatásának leküzdéséhez.22,23 Nem világos, hogy a jelen áttekintésben szereplő tanulmányokban milyen mértékben sikerült leküzdeni ezt a tanulási görbét. Amint több RCT áll rendelkezésre a témában, a tanulmányok közötti heterogenitás forrásait alcsoport-elemzéssel vagy metaregresszióval lehet majd szigorúan értékelni, hogy potenciálisan azonosítani lehessen a betegek kimenetelével összefüggő sebész- és betegtényezőket.
A metaanalízis erőssége, hogy csak RCT-ket tartalmaz, és a klinikailag releváns kórházi kimenetek átfogó listáját tartalmazza. Ez a metaanalízis több olyan korlátozással is jár, amelyek befolyásolhatják az értelmezést. Először is, az AA bizonyos előnyei ellenére a kórházi elbocsátáson túli betegkimeneteleket ebben az áttekintésben nem lehet értékelni. Mindazonáltal a kórházon belüli időkeretre való összpontosítás továbbra is a perioperatív felépülési metrikák egyik fő összetevője marad. Másodszor, az eredményeket óvatosan kell értelmezni, tekintettel a rendelkezésre álló tanulmányok kis számára, a jelentős heterogenitásra számos kimenetel tekintetében, valamint a számos vizsgálati terv jellemzőinek bizonytalan torzítási kockázatára. Harmadszor, a kórházi szövődményekre vonatkozó adatokat nem lehetett következetesen kinyerni ehhez a felülvizsgálathoz. A bevont RCT-k többsége a komplikációk előfordulását a végső nyomon követésig jelentette, és a specifikus komplikációk részletes elszámolása általában nem volt elegendő. Ezért a jelen tanulmányban közölt szövődményadatok megbízhatósága nem egyértelmű. Azokban a tanulmányokban, ahol a kórházi szövődményekre vonatkozó adatok rendelkezésre álltak, nem figyeltek meg statisztikai különbségeket a szövődmények arányában. A jövőbeni RCT-kben, amelyekben a sebészeti megközelítéseket hasonlítják össze az elsődleges THA-val, figyelembe kell venni az átfogóbb jelentéstételt, amely részletezi a bejelentett szövődmények időbeli lefolyását és súlyosságát.
Következtetés
Az AA-t és a PA-t az elsődleges THA-ban összehasonlító RCT-k ezen első szisztematikus áttekintésében és közvetlen bizonyítékok alapján végzett metaanalízisében az AA rövidebb metszési hosszal, rövidebb kórházi tartózkodással, kevesebb fájdalommal és alacsonyabb posztoperatív opioidhasználattal, de hosszabb beavatkozási idővel járt. E különbségek klinikai jelentősége a hosszabb távú követés során bizonytalan. A műtéti vérveszteség, a vérátömlesztés vagy a kórházi szövődmények tekintetében nem észleltek különbséget. Az elsődleges THA esetében a műtéti megközelítés megválasztásakor olyan tényezőket is figyelembe kell venni, mint a sebész tapasztalata, valamint a sebész és a beteg preferenciái.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak David Faynek, PhD-nek az irodalom áttekintésében nyújtott segítségért. Egy vagy több szerző (LEM, AFK és FB) intézménye a DePuy Synthes-től kapott támogatást.
Felhárítás
SKB a DePuy Synthes alkalmazottja. A szerzők nem jelentenek egyéb összeférhetetlenséget ezzel a munkával kapcsolatban.
|
Moss AS, Murphy LB, Helmick CG, et al. Annual incidence rates of hip symptoms and three hip OA outcomes from a U.S. population-based cohort study: the Johnston County Osteoarthritis Project. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(9):1518-1527. |
|||
|
Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(5):649-658. |
|||
|
Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Az elsődleges és revíziós csípő- és térdprotézisek előrejelzése az Egyesült Államokban 2005 és 2030 között. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):780-785. |
|||
|
den Hartog YM, Mathijssen NM, Vehmeijer SB. A kevésbé invazív elülső megközelítés a teljes csípőízületi protéziseknél: összehasonlítás más megközelítésekkel és a tanulási görbe értékelése – szisztematikus áttekintés. Hip Int. 2016;26(2):105-120. |
|||
|
Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW. Közvetlen elülső versus miniposterior THA ugyanazokkal a fejlett perioperatív protokollokkal: meglepő korai klinikai eredmények. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(2):623-631. |
|||
|
Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ. Elülső vs. hátsó megközelítés a teljes csípőízületi arthroplastika esetében, szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Arthroplasty. 2015;30(3):419-434. |
|||
|
Meermans G, Konan S, Das R, Volpin A, Haddad FS. A közvetlen elülső megközelítés a teljes csípőízületi arthroplastika során: az irodalom szisztematikus áttekintése. Bone Joint J. 2017;99-B(6):732-740. |
|||
|
Yue C, Kang P, Pei F. A közvetlen elülső és oldalsó megközelítések összehasonlítása a teljes csípőízületi arthroplastika során: szisztematikus áttekintés és metaanalízis (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015;94(50):e2126. |
|||
|
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2009;151:W65-W94. |
|||
|
Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al; Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomized trials. BMJ. 2011;343:d5928. |
|||
|
Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillside, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1987. |
|||
|
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Inkonzisztencia mérése metaanalízisekben. BMJ. 2003;327(7414):557-560. |
|||
|
Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospektív randomizált vizsgálat a közvetlen elülső vs. postero-laterális megközelítésről a teljes csípőízületi arthroplastika során. J Arthroplasty. 2013;28(9):1634-1638. |
|||
|
Cheng TE, Wallis JA, Taylor NF, et al. A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty-comparing early results between the direct anterior approach and the posterior approach. J Arthroplasty. 2017;32(3):883-890. |
|||
|
Christensen CP, Jacobs CA. A betegek funkciójának összehasonlítása a közvetlen elülső vagy hátsó teljes csípőízületi műtétet (THA) követő első hat hétben: randomizált vizsgálat. J Arthroplasty. 2015;30(9 suppl):94-97. |
|||
|
Luo Z, Chen M, Shangxi F, et al. . Chin J Med Sci. 2016;96:2807-2812. Chinese. |
|||
|
Taunton MJ, Mason JB, Odum SM, Springer BD. A közvetlen elülső teljes csípőízületi arthroplastika gyorsabb önkéntes megszűnést eredményez minden járást segítő eszközzel: prospektív, randomizált klinikai vizsgálat. J Arthroplasty. 2014;29(9 suppl):169-172. |
|||
|
Zhang XL, Wang Q, Jiang Y, Zeng BF. . Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006;44(8):512-515. Chinese. |
|||
|
Zhao HY, Kang PD, Xia YY, Shi XJ, Nie Y, Pei FX. A korai funkcionális felépülés összehasonlítása a csípőízületi teljes arthroplastika után közvetlen elülső vagy poszterolaterális megközelítéssel: randomizált, kontrollált vizsgálat. J Arthroplasty. 2017;32(11):3421-3428. |
|||
|
Reininga IH, Stevens M, Wagenmakers R, et al. Comparison of gait in patients following a computer-navigated minimally invasive anterior approach and a conventional posterolateral approach for total hip arthroplastic: a randomized controlled trial. J Orthop Res. 2013;31(2):288-294. |
|||
|
Putananon C, Tuchinda H, Arirachakaran A, Wongsak S, Narinsorasak T, Kongtharvonskul J. Comparison of direct anterior, lateral, posterior and posterior-2 approaches in total hip arthroplastic: network meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;28(2):255-267. |
|||
|
de Steiger RN, Lorimer M, Solomon M. What is the learning curve for the anterior approach for total hip arthroplastia? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(12):3860-3866. |
|||
|
Hartford JM, Bellino MJ. A teljes csípőízületi arthroplastika közvetlen elülső megközelítésének tanulási görbéje: egyetlen sebész első 500 esete. Hip Int. 2017;27(5):483-488. |