(Illusztráció: KHN)
A vizeletpoharak expresszpostával érkeznek a Comprehensive Pain Specialists laboratóriumába, amely a Tennessee állambeli Brentwoodban, egy ipari parkban található, nem messze Nashville-től. A legtöbb nap több mint 700 kis lezárt poharat hoznak 10 állam klinikáiról, piros címkés hulladékzsákokba csomagolva. A hálózat havonta körülbelül 48 000 embert kezel, és sokakat vizsgálnak meg drogokra.
A barlangszerű létesítményben szeretett laboránsok szorgoskodnak, kisebb vizeletmintákat csövekbe vezetve. Először az ópiátok kimutatására szolgáló tesztek következnek, amelyeket a CPS orvosai írtak fel a betegeknek. Egy második sorozat a legális és illegális drogok széles skáláját azonosítja a vizeletben. Az orvosok utasításait számítógépes képernyőkön jelenítik meg, és elektronikus orvosi nyilvántartásban követik nyomon. A teszteredmények négy-öt napon belül visszakerülnek a klinikákra. A vizeletet végül egy hónapig tárolják egy hatalmas hűtőszekrényben.
A csúcstechnológiás vizsgáló laboratórium nyersanyaga folyékony arannyá vált a Comprehensive Pain Specialists tulajdonában lévő orvosok számára. Ez a vizsgálati folyamat, amelyet a fájdalomcsillapító-függőség országos járványa hajt, nyereséget termel az orvosok tulajdonában lévő 54 klinikából álló hálózatban, amely a legnagyobb fájdalomkezelő praxis a délkeleti régióban. A Medicare legalább 11 millió dollárt fizetett a vállalatnak vizelet- és kapcsolódó tesztekért 2014-ben, amikor öt szakembere az ország legjobb számlázói között volt. A cég clevelandi (Tennessee állam) klinikájának egyik ápolója a Medicare nyilvántartása szerint abban az évben egymaga 1,1 millió dollárt számlázott a Medicare-nek vizeletvizsgálatokért.
Dr. Peter Kroll, a CPS egyik alapítója és orvosi igazgatója 2015-ben 1,8 millió dollárt számlázott a Medicare-nek ezekért a drogtesztekért. Azt mondta, hogy a költséges tesztek orvosilag indokoltak a fájdalomcsillapítókat szedő betegek ellenőrzésére a függőség vagy akár a tabletták feketepiaci eladásának kockázata ellen. “Tudnom kell, hogy a gyógyszer biztonságos, és hogy szedi” – mondta a 46 éves Kroll egy interjúban. Kroll elmondta, hogy több olyan államban, ahol a CPS aktív, magas az opioidhasználat aránya, ami több vizeletvizsgálatot igényel.
A Kaiser Health News a Mayo Clinic kutatóinak segítségével országszerte elemezte a Medicare és a magánbiztosítások számlázásából rendelkezésre álló számlázási adatokat, és megállapította, hogy a vizeletszűrésekre és a kapcsolódó genetikai vizsgálatokra fordított kiadások 2011 és 2014 között megnégyszereződtek, és becslések szerint évi 8,5 milliárd dollárra emelkedtek – ez több, mint a Környezetvédelmi Ügynökség teljes költségvetése. A szövetségi kormány 2014-ben többet fizetett a szolgáltatóknak a vizeletből végzett drogtesztek elvégzéséért, mint amennyit a négy leginkább ajánlott rákszűrésre együttvéve költött.
Mégis gyakorlatilag nincsenek nemzeti szabványok arra vonatkozóan, hogy kit, milyen drogokra és milyen gyakran vizsgálnak. A Medicare több tízmillió dollárt költött olyan drogok kimutatására szolgáló tesztekre, amelyek a legtöbb beteg számára minimális visszaélési veszélyt jelentettek, a kormányzati jogászok érvei szerint, amelyek olyan bírósági ügyekben hangzottak el, amelyek megtámadták a betegek kábítószer-tesztelésére vonatkozó állandó utasításokat. A kifizetések megugrottak az olyan utcai drogok, mint a kokain, a PCP és az ecstasy vizeletvizsgálatára, amelyeket ritkán mutattak ki a fájdalommal küzdő betegeken végzett vizsgálatok során. Sőt, a bírósági feljegyzések szerint néhány ilyen teszt az esetek mindössze 1 százalékában mutatott pozitív eredményt.
A vizeletvizsgálat különösen jövedelmezővé vált a saját laboratóriumot működtető orvosok számára. 2014-ben és 2015-ben a Medicare legalább 1 millió dollárt fizetett a gyógyszerekkel kapcsolatos vizsgálatokért, amelyeket az egészségügyi szakemberek számláztak ki több mint 50 fájdalomcsillapító rendelőben szerte az Egyesült Államokban, egy tucat rendelőben pedig a Medicare számlázása kétszer ekkora volt.
Harmincegy fájdalomcsillapító orvos a Medicare-bevételének 80 százalékát vagy annál többet kapott csak vizeletvizsgálatból, amit egy szövetségi tisztviselő “vörös zászlónak” nevezett, ami túlhasználatot jelezhet, és szövetségi vizsgálathoz vezethet.
“Arra a tényre összpontosítunk, hogy sok orvos több pénzt keres a vizsgálatokon, mint a betegek kezelésén” – mondta Jason Mehta, a floridai Jacksonville-ben működő helyettes amerikai ügyész. “Aggasztó látni, hogy a szolgáltatók minden alkalommal, amikor bejönnek, mindenkit tesztelnek a gyógyszerek minden osztályára.”
“Ez majdnem egy engedély volt a lopásra”
Amint az elmúlt évtizedben az opioid halálesetek és túladagolások miatt elterjedt a riadalom, a tablettákat felíró orvosok keresték a visszaélések megelőzésének és a felelősség elhárításának módjait. A vállalkozók jövedelmező üzleti modellt láttak: meggyőzni az orvosokat, hogy a teszteléssel elkerülhetik, hogy bajba kerüljenek az engedélyezési bizottságokkal vagy a bűnüldöző szervekkel, és megvédhetik betegeiket a károsodástól. Egyes cégek technikai segítséget kínáltak az orvosoknak saját laboratóriumuk megnyitásához.
Egy 2011-es, a Millennium Health LLC tulajdonában lévő San Diego-i székhelyű laboratórium, az ország egyik legnagyobb vizeletvizsgálatokat számlázó vállalata ellen indított, bejelentők által indított per hangsúlyozza a profitlehetőséget. “Doktor úr” – mondta az egyik laboratóriumi képviselő az értékesítési hívások során egy eskü alatt tett nyilatkozat szerint – “a drogtesztek nem az orvoslásról, hanem a pénzkeresésről szólnak, és én megmutatom, hogyan lehet sok pénzt keresni.”
A Millennium Health, a számlázási nyilvántartások szerint, 2014-ben több mint 166 millió dollárt vett fel a Medicare-től annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben legalább nyolc, csalást állító whistleblower-ügy célpontja volt. Egy 2012-es massachusettsi ügyben érintett Millennium értékesítési vezető 700 000 dolláros fizetésről és értékesítési jutalékról számolt be az előző évben.
A bírósági beadványok szerint a Millennium arra ösztönözte az orvosokat, hogy több vizsgálatot rendeljenek, egyrészt azért, hogy csökkentsék a betegek kockázatát, másrészt azért, hogy megvédjék az orvosokat a bűnüldöző szervek vagy az orvosi engedélyezési bizottságok esetleges vizsgálatai ellen. A Millennium tagadta a whistleblower-perekben szereplő vádakat, és 2015-ben 256 millió dollár megfizetésében állapodott meg az igazságügyi minisztériummal; anyavállalata, a Millennium Lab Holdings II csődöt jelentett.
A vizeletben lévő kábítószerek kimutatására szolgáló tesztek egyszerűek és olcsók lehetnek. Az orvosok már régóta használnak tesztelő poharakat csíkokkal, amelyek színe megváltozik, ha kábítószer van jelen. A csészék darabja kevesebb mint 10 dollárba kerül, és egy csík egyszerre 10 vagy többféle kábítószert képes kimutatni, és az eredményt percek alatt megjeleníteni.
Amikor észrevették, hogy egyes laboratóriumok hatalmas összegeket számítanak fel ezekért az egyszerű vizeletvizsgálatokért, a Centers for Medicare & Medicaid Services 2010 áprilisában úgy döntött, hogy korlátozza ezeket a számlázásokat. Az új szabályok megkerülése érdekében egyes orvosok lemondtak a pohárvizsgálatról, és speciális – és sokkal drágább – vizsgálatokat végeztek az általuk telepített gépeken. Ezeknek a gépeknek volt egy nagy előnyük a csészékkel szemben: A Medicare-szabályok szerint minden egyes gyógyszerre vonatkozó vizsgálatot külön-külön lehetett kiszámlázni.
“Ez szinte engedélyt adott a lopásra. Olyan jövedelmező lehetőséged volt, hogy nagyon csábító volt minél többet eladni belőle” – mondta Charles Root, egy régóta a laboriparban dolgozó tanácsadó, akinek a CodeMap nevű cége nyomon követte az orvosi rendelőkben működő vizsgáló laboratóriumok térnyerését.
Voluminous Drug Tests
A Tennessee-ben található CPS tesztlabor 2013-ban nyílt meg, nem sokkal azelőtt, hogy egy William Wagner nevű fájdalomspecialista elköltözött Új-Mexikóból, hogy CPS klinikát nyisson Andersonban, S.C. Őt a havi 30 000 dolláros fizetés ígérete csábította, amely a klinika betegszámának és bevételének növekedésével, valamint más előnyökkel együtt növekedne. A szerződésében az állt, hogy a klinika működési idejének mindössze 20 százalékát töltheti a helyszínen.
A Tennessee állambeli Hendersonville-ben található Comprehensive Pain Specialists klinika egyik vizsgálótermében a felelős opioidkezelést hirdető tábla látható. (Heidi de Marco/KHN)
Amikor a vállalat felvette őt, Wagner elmondása szerint azt mondták neki, hogy a munka “nagy pénzkereseti lehetőséget” kínál az általa létrehozott szolgáltatásokból származó bónuszokból, beleértve az új Tennessee-i létesítményben végzett vizeletvizsgálatokból származó laboratóriumi szolgáltatásokból származó bevételből való részesedést.
A Wagner szerint ez nem történt meg. Beperelte a CPS-t, azt állítva, hogy az nem szedte be az általa nyújtott szolgáltatásokról szóló számlákat, majd bezárta a klinikát. A CPS cáfolja Wagner állításait, és azt állítja, hogy teljesítette a szerződésben foglalt kötelezettségeit. A CPS viszontkeresetében azt állítja, hogy Wagner 190 000 dollárral tartozik neki.
“Minden pénzüket a vizeletből végzett drogszűrésekből szerezték. Semmi mást nem csináltak megfelelően” – mondta Wagner. A per a nashville-i szövetségi bíróságon van folyamatban.
A CPS korábbi vezérigazgatója, John Davis egy interjúban a vizeletvizsgáló laboratóriumot egy “stratégiai terjeszkedési kezdeményezés” részeként jellemezte, amelynek során a vállalat 6-10 millió dollárt fektetett számítógépes berendezésekbe, és gyorsan új klinikákat szerzett. Kroll, a CPS egyik tulajdonosa szerint az elképzelés az volt, hogy “a vállalatot a következő szintre emeljük.”
Davis, aki a kezdeményezést vezette, mielőtt júniusban elhagyta a vállalatot, a magánvállalat pénzügyeiről csak annyit mondott, hogy a CPS nyereséges, és hogy a labor nyeresége “nagymértékben” a bővítés motorja volt. “Nem a vizeletszűrés az oka annak, hogy a cégünk növekedése mellett döntöttünk. Segíteni akartunk a rászorulókon” – mondta Davis.
Kroll elismerte, hogy a vizeletvizsgálatok profitot termelnek, de hangsúlyozta, hogy annak ellenőrzése, hogy a betegek nem élnek vissza kábítószerrel, “egészen más szintű bizalmat ad neki, hogy valamit helyesen teszek a betegek állapota érdekében.”
Azt mondta, hogy orvosai igyekeznek “megfontoltan” elrendelni a vizeletvizsgálatokat. Kroll elmondta, hogy néhány orvosa és ápolója “magas kockázatú” betegeket kezel, akik gyakrabban igényelnek vizsgálatokat. A vállalat azt mondta, hogy a Medicare számlázási gyakorlata, beleértve a vizeletszűréseket is, kiállt egy “nagyon alapos” kormányzati ellenőrzést. Az ellenőrzés eredetileg 25 millió dollár visszafizetését követelte, de a vállalat szerint 2016-ban kevesebb mint 7000 dollárral rendezték. A Medicare tisztviselői nem nyilatkoztak.
Kroll ortopédiai karrierje több mint egy évtizeddel ezelőtt éles fordulatot vett, miután végignézte, ahogy a bátyja izomdisztrófia miatt többszörös műtéteken, csonttörésekkel, merevséggel és fájdalommal együtt szenved. Bátyja 25 éves korában meghalt, és Kroll úgy döntött, hogy aneszteziológiára vált, és fájdalomspecialista lesz.
“Ez érzékennyé tett a krónikus betegségekben szenvedő emberek helyzetére, amelyekre nincs orvosi válaszunk” – mondta Kroll. A bátyja “egész életében küzdött.”
Kroll pályamódosítása egybeesett azzal az országos mozgalommal, amely a fájdalomcsillapítást létfontosságú orvosi szakterületként kívánta létrehozni, saját akkreditációs társaságokkal, lobbizással és politikai karral, hogy a saját és a betegek érdekeit előmozdítsa.
Három másik orvossal együtt megalapította a Comprehensive Pain Specialists (Átfogó Fájdalomspecialisták) nevű szakrendelést egy üzlethelyiségben a Tennessee állambeli Hendersonville külvárosában. Gyorsan megvetette a lábát a helyi orvosok beutalásain, akik bizonytalanok vagy nyugtalanok voltak az olyan erős narkotikumokkal, mint az oxikodon, a morfium és a metadon, kezelhetetlen fájdalom kezelésében.
2014-ben, amikor a CPS a Medicare legnagyobb vizeletvizsgálatokat számlázók közé tartozott, Tennessee vezette az országot a házon belüli laboratóriummal rendelkező orvosok által végzett vizelet-drogvizsgálatokra fordított Medicare-kiadások tekintetében, a szövetségi számlázási nyilvántartások szerint.
Mi a túl sok?
A jogalkotók, az orvosi szakmai szövetségek és az orvosokat engedélyező állami testületek között széles körű nézeteltérés van a vizeletvizsgálat legjobb megközelítéséről. A fájdalomspecialisták egyik szövetsége 2008-ban amellett érvelt, hogy a vizeletvizsgálatot akár hetente is el lehetne végezni, míg mások ellenezték ezt a gyakoriságot.
Indiana állam orvosi testülete 2013 végén elrendelte a kötelező vizeletvizsgálatot minden fájdalomcsillapító betegnél, de csak azért, mert az American Civil Liberties Union beperelte őket, amely szerint az irányelv alkotmányellenes és jogellenes házkutatást jelent. A tisztviselők a következő évben visszaléptek, és a jelenlegi politika kimondja, hogy a vizsgálatot “bármikor el lehet végezni, amikor az orvos úgy ítéli meg, hogy az orvosilag szükséges.”
A szövetségi Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok a költségekkel és a magánélet védelmével kapcsolatos aggályoktól egyaránt óvakodva az évek óta tartó vita ellenére elutasították a végleges nemzeti szabvány meghatározását. A 2016 márciusában kiadott, régóta várt iránymutatásban a CDC az opioidterápia megkezdésekor és a tartósan használók esetében évente egyszeri tesztelésre szólított fel. Ezen túlmenően a vizsgálatot “az egészségügyi szakemberek belátására kell bízni”.
Az orvosok rendelési lapjaira és a laboratóriumi étlapokra bekerült új típusú drogtesztek közül soknak szintén kevés tudományos indoklása van.
A Medicare nyilvántartása szerint sok, opioidokat szedő fájdalomcsillapítót rutinszerűen tesztelnek a fenüklidinre, egy illegális, hallucinogén drogra, amelyet PCP vagy angyalpor néven is ismerünk. A vizeletvizsgálatok mégis ritkán mutatták ki a drogot. A Millennium, a San Diego-i székhelyű vállalat, amely egykor a Medicare vizeletvizsgálatokkal kapcsolatos számlázásának élén állt, a szövetségi bírósági beadványok szerint a PCP-t a betegek mintáinak kevesebb mint 1 százalékában találta meg.
A CPS laboratóriumának megtekintése során Jeff Hurst, az üzemeltetési igazgató, aki több mint két évtizedes tapasztalattal rendelkezik a kereskedelmi laboratóriumokban végzett munkában, a kokain, a heroin és a metamfetamin drogok listáját sorolta fel, amelyekről azt mondta, hogy “Kelet-Tennessee-ben nagyon elterjedtek.”
Hogy a vizeletvizsgálatok milyen gyakran mutatnak ki komoly drogfogyasztást – vagy azt, hogy a betegek esetleg eladják a gyógyszereik egy részét ahelyett, hogy bevennék azokat -, nehéz pontosan meghatározni. Arra a kérdésre, hogy a Tennessee-i laboratórium körbejárása során a CPS tud-e ilyen adatokat szolgáltatni, Hurst azt mondta, hogy nem rendelkezik ilyen adatokkal; Kroll azt mondta, hogy ő sem.
Hurst azt mondta, hogy a laboratórium gyakran “tesztek hosszú listáját” végzi el, mert a CPS orvosai veszélyes gyógyszereket írnak fel, amelyek visszaélés esetén halálosak lehetnek, és “tudniuk kell, hogy a betegek mit szednek”. A felírt gyógyszereket, például az ópiátokat és a nyugtatókat is mérik a CPS laboratóriumában.
Kormányzati tisztviselők bírálták a vényköteles gyógyszerek, különösen a triciklikus antidepresszánsok néven ismert nyugtatók osztályának robbanásszerű növekedését. A Medicare 2014-ben több mint 45 millió dollárt fizetett azért, hogy több mint 200 000 embert vizsgáljanak meg triciklikus gyógyszerekre, gyakran többször is. A Medicare-nek 644 495 tesztet számláztak ki egy triciklikus gyógyszerre, az amitriptilinre, az öt évvel korábbi 6173 teszthez képest.
Az Igazságügyi Minisztérium egy 2012-es whistleblower-ügyben azzal érvelt, hogy ezek a tesztek gyakran nem voltak indokoltak, mivel a gyógyszerek “visszaélési potenciálja alacsony” és “a betegek nagy többségénél nem történt visszaélés”.”
A jövedelmek megoszlása “vörös zászlót” vet fel”
Amikor elmondták, hogy tucatnyi fájdalomcsillapító orvos Medicare-bevételének nagy részét a drogszűrések teszik ki, a szövetségi tisztviselők aggasztónak nevezték ezt.
“Azok az orvosok, akik a Medicare-pénzek oroszlánrészét vizeletből végzett drogtesztekből kapják, minden bizonnyal vörös zászlót vetnek fel” – mondta Donald White, az egészségügyi és emberi erőforrások minisztériumának főfelügyelői hivatalának szóvivője. “A csalás bebizonyosodása szövetségi vizsgálatot és hivatalos bírósági eljárást igényelne.”
Egy tavaly ősszel kiadott jelentésében a felügyeleti hivatal azt mondta, hogy a vizsgálatok bizonyos fokú növekedését a kábítószerrel való visszaélés járványa indokolhatja, de megjegyezte, hogy a helyzet “fedezetet nyújthat olyan laboratóriumok számára, amelyek csalárd módon próbálnak szükségtelen drogteszteket számlázni a Medicare-nek.”
A Medicare csak az általa “orvosilag szükségesnek” tartott szolgáltatásokért fizet. Bár ez néha megítélés kérdése lehet, a vizeletvizsgálatokat “egy az egyben” megközelítő fájdalomklinikák gyanúba keveredhetnek, mondta Mehta, a floridai államügyész-helyettes.
Mehta irodája a Coastal Spine & Pain Center nevű floridai klinikák hálózatát vizsgálta állítólagos túltesztelés miatt, beleértve a drága tesztek második körének rutinszerű kiszámlázását, pusztán a korábbi eredmények megerősítése céljából. Egy 2016. augusztusi sajtóközleményben a kormány azzal érvelt, hogy ezek a vizsgálatok “orvosilag szükségtelenek” voltak. A vállalat tavaly 7,4 millió dollárt fizetett a False Claims Act ügy rendezésére. A Coastal Spine & Pain, amely nem ismerte el a hibát, nem nyilatkozott.
Négy Coastal Spine & Pain orvos a KHN által elemzett Medicare számlázási adatok szerint 2014-ben a Medicare 50 legnagyobb számlázója között volt, amikor közel 6 millió dollárt számoltak fel gyógyszeres tesztekért. 2016-tól kezdve a Medicare elkezdett keményen fellépni a vizeletszámlák ellen egy szövetségi törvény részeként, amely három évtized óta először hivatott visszaállítani a laboratóriumi díjakat. Most a vizeletvizsgálat szigorúbb ellenőrzése és a visszatérítések csökkentése fenyegetheti a CPS-t — vagy legalábbis a nyereségét.
A CPS tavaly kilenc klinikát zárt be, és közölte az orvosokkal, hogy a vizeletvizsgálatból származó bevételek 32 százalékkal csökkentek az év első negyedévében, egy levél szerint, amelyet Davis akkori vezérigazgató küldött az orvos partnereinek.
Davis szerint a vállalatnak “néhány változtatást kellett végrehajtania” a vizeletvizsgálatok és más orvosi szolgáltatások Medicare visszatérítésének csökkentése miatt. A vállalat szóvivője a KHN-nek elmondta, hogy a vizeletből származó bevételek csökkenése 2016-ban tovább romlott, de idén némileg visszapattant.
A csökkentések ellenére a magántulajdonban lévő CPS új klinikák nyitását tervezi az idén. A vizeletvizsgálat továbbra is kulcsfontosságú szolgáltatás marad — a betegek biztonságának megőrzése érdekében, mondták. A CPS csak a játékszabályok szerint játszik. “Mondja meg, milyen gyakran kell tesztelni” – mondta Hurst, az üzemeltetési felelős – “és mi örömmel követjük.”
A Kaiser Health News a Medicare fizetős programjának fizetési adataira támaszkodott, amelyek a Centers for Medicare & Medicaid Services-től állnak rendelkezésre, hogy elemezze a vizeletből végzett drogtesztek és a kapcsolódó genetikai vizsgálatok elterjedtségét és költségeit. Az orvosok és a laboratóriumok szabványos kódok használatával számlázzák a Medicare-t. A KHN konzultált a terület több számlázási szakértőjével, és kormányzati dokumentumokat használt fel az elemzés szempontjából releváns számlázási kódok azonosításához.
Kövesse a Healthcare Finance-t a Twitteren és a LinkedInen.