Egy tökéletes világban egy személy vagy szervezet biztosítási kötvényt vásárol egy biztosítótársaságtól. Ez a személy vagy szervezet biztosítottá válik. A biztosítottat kár éri, és értesíti a biztosítótársaságot. A biztosítótársaság vagy kifizeti a kárigényt, vagy védi a biztosítottat. Mindenki boldog. A történet vége.
Mindannyian tudjuk azonban, hogy ez nem egy tökéletes világ. Az élet nem ilyen egyszerű. Sok kárigény egyértelműen fedezett, sok egyértelműen kizárt, de túl gyakran előfordul, hogy néhány kárigény szürke zónába esik. Amikor a kárigények ebbe a szürke zónába esnek, a biztosítók dilemma elé kerülnek. Mit tegyenek? Elfogadják a kárigényt és védelmet nyújtanak a biztosítottnak? Elutasítják a fedezetet és cserbenhagyják a biztosítottat? Vagy fogadják el a követelést bizonyos feltételek mellett?
Ha a biztosító elfogadja a követelést, védelmet nyújt, majd később megállapítja, hogy a követelés nem fedezett, a biztosító nem mondhat le a követelésről. A bíróság elgondolkodhat azon, hogy a biztosító miért mondott le a követelésről, miután eredetileg úgy gondolta, hogy az fedezett. A bíróság azt mondhatná, hogy a biztosító saját cselekményeivel lemondott a fedezet megtagadására vonatkozó jogáról. A jogrendszer ezt gyakran “rosszhiszeműségnek” nevezi.”
Ha a biztosító elutasítja a követelést, elsétál a biztosított elől, és később kiderül, hogy a kár fedezett, a bíróság nagy valószínűséggel azt fogja mondani, hogy a biztosító megszegte a biztosítottal kötött szerződését, és ismét ezt a “rosszhiszeműség” kifejezést használja. Ha a kárigény nincs egyértelműen kizárva, ez a lehetőség minden bizonnyal a legveszélyesebb a biztosító számára.
A harmadik lehetőség a legbiztonságosabb – a kárigény elfogadása bizonyos feltételek mellett. Ez lehetővé teszi a biztosító számára, hogy azt mondja a biztosítottnak: “Most gondoskodunk önökről, de ha bizonyos feltételek kialakulnak, elállhatunk a követeléstől”. Annak érdekében, hogy megvédje a jogát, hogy a jövőben elálljon ettől a követeléstől, a biztosító jogfenntartó levelet küld a biztosítottnak. Egy tipikus jogfenntartó levél zárószava gyakran így néz ki:
A jelen levélben foglaltak és az általunk tett intézkedések, beleértve, de nem kizárólagosan a vizsgálatot, a védekezést, a rendezést vagy a kárrendezést, nem értelmezhetők a fedezet megtagadásának jogáról való lemondásként, és a teljes jogfenntartás hatálya alá tartoznak.
A jogfenntartó levél nem jelenti azt, hogy a kárigény nem biztosított. Arról értesíti a biztosítottat, hogy a biztosító úgy gondolja, hogy a további vizsgálat során alapot adhat a kárigény egészének vagy egy részének megtagadására. Néha hónapok telhetnek el, mire a biztosító eleget tud ahhoz, hogy megállapítsa, fennáll-e a fedezet. Bármilyen ellentmondásosak is szoktak lenni a jogfenntartó levelek, lehetővé teszik a biztosító számára, hogy a fedezet teljes elfogadásának vagy teljes elutasításának kettős veszélye között ingázzon.
Ha egy biztosított jogfenntartó levelet kap, milyen lehetőségei vannak? Több lehetőség is van.
- Ne vegye figyelembe. Ez veszélyes lehetőség lehet, különösen akkor, ha később kiderül, hogy a kár nem fedezett.
- Vitatja. Menjen azonnal jegyzőkönyvbe, és tájékoztassa a biztosítottat, hogy miért nem ért egyet a biztosítási kötvény értelmezésével. Nyomást gyakoroljon a biztosítóra, hogy konkrét okokat adjon meg, miért utasíthatja el esetleg a kárigényt. Ez olyan papíralapú nyomot hoz létre, amely később hasznos lehet.
- Állítsa a biztosítót az órára. A jogfenntartó levél nem tart örökké. Nyomja a biztosítót, hogy hozzon döntést. Végül a biztosítónak le kell szállnia a kerítésről.
- Értesítse az ügyvédjét. Tartsa szem előtt, hogy a biztosító dönthet úgy, hogy visszavonul, és akkor Ön magára marad. Ha Ön és az ügyvédje biztosak abban, hogy a biztosítási fedezet fennáll, érdemes lehet megállapító ítéletet kérni.
Mi van akkor, ha a jogfenntartó levélben a következő állítás szerepel?
A fentiekre is figyelemmel, és anélkül, hogy lemondana bármely jogáról és védekezéséről, beleértve a kifizetett védekezési költségek visszatérítésének jogát, ha megállapítást nyer, hogy a Társaság nem tartozik a biztosítottnak védelemmel ebben az ügyben, a Társaság vállalja, hogy védelmet biztosít a biztosítottnak a feliratozott perben.
Ez azt jelenti, hogy a biztosítónak meg kell téríteni minden olyan összeget, amelyet a biztosított védelmére fordított egy fedezetlen követelés esetén? Miután megállapítást nyert, hogy a követelés nem fedezett, az, hogy a biztosítónak meg kell-e téríteni a követelés védelmében felmerült költségeit és kiadásait, az az ügy konkrét tényállásától, valamint a joghatóságtól függ.
2010. augusztus 17-én a Pennsylvania Legfelsőbb Bírósága az American and Foreign Ins. Co. kontra Jerry’s Sports Center, Inc. ügyben úgy döntött, hogy a biztosító nem kaphatja meg a 309.216 USD összegű védelmi költségek megtérítését egy olyan követelésre vonatkozóan, amelyet a bíróság később nem fedezettnek minősített. Ezt az ítéletet annak ellenére hozták, hogy a biztosító a biztosítottnak küldött jogfenntartó levelek sorozatában megpróbálta fenntartani a megtérítésre vonatkozó jogát.
Más bíróságok, köztük a Hawaii, Illinois, Wyoming és a U.S. Court of Appeals for the Third Circuit bíróságai egyetértettek Pennsylvaniával, és elutasították a védelmi költségek megtérítésére vonatkozó jogfenntartás érvényesítését. Kalifornia, Florida és Colorado bíróságai, valamint Colorado, Louisiana és Minnesota szövetségi kerületi bíróságai, továbbá az Egyesült Államok Ötödik, Hatodik és Kilencedik Kerületi Fellebbviteli Bírósága azonban ezzel ellentétes álláspontot képviselt. Indoklásuk szerint a biztosító nem kötelezhető a nem fedezett követelések kifizetésére, ha nem kap díjat az ilyen nem fedezett követelések védelméért.
A jogfenntartási levél vörös zászló. A biztosító figyelmezteti a biztosítottat, hogy a fedezet esetleg nem áll fenn, és ha nincs fedezet, a biztosító fenntartja magának a jogot, hogy elálljon a követeléstől. A jogfenntartási levél lehetővé teszi a biztosító számára, hogy közölje a biztosítottal: “Mondtuk, hogy ez megtörténhet. Fel kellett volna készülnie.”