Kalciumcsatorna-blokkolók mérgezése

Bulletin (2000. január-március 8. évf.1. szám))

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 25 ปี อาชีพก่อสร้าง
อาการสำคัญ: กินยา verapamil (40 mg) 25 เม็ด 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน: 2 สัปดาห์ก่อนได้รับการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง verapamil-érzékeny kamrai tachycardia กับ Wolffe-Parkinson-White-szindróma รอตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม แพทย์ให้การรักษาด้วย verapamil (40 mg) ผู้ป่วยมีปัญหาทางบ้าน จึงกินยา verapamil ประมาณ 25 เม็ด เมื่อ30 นาทีก่อน หลังกินรู้สึกตัวดี ใจสั่นเล็กน้อย ไม่มีหน้ามืด
ประวัติในอดีต: เป็น kamrai tachycardia มา 3 ปี
ตรวจร่างกาย: T 37 oC, PR 125 –> 72 /min, RR 20/min, BP 80/50 –> 100/70 mmHg Eszméleténél, egyéb normális határokon belül
LABORATÓRIUM: VÉRKÉP: Hb 12,3 gm%, Hct 38%, WBC 10 580/103 sejt/mm3 (N 47%, L 42%), trombocita 340 000/103 sejt/mm3 BUN/Cr 150/8 mg%, plazma glükóz 125 mg%, Na+ 138, K+ 4.2, Cl+102, HCO3- 19 mEq/L EKG แรกรับที่ห้องฉุกเฉินเป็น széles QRS komplex tachycardia frekvencia ประมาณ 120-130/นาที
ได้รักษาด้วยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ 45 กรัม ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก ต่อมาพบ EKG เป็น szinuszleállás gyorsított junkciós ritmussal และมี delta hullám ได้ให้ 10% kalcium-glükonát 10 มล. EKG เปลี่ยนเป็น normál szinuszritmus ต่อมาเกิด junkciós ritmus อีกและเปลี่ยนเป็น normál szinuszritmus กลับไปกลับมาเป็นเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง 24 ชั่วโมง. แต่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและสัญญาณชีพเป็นปกติโดยตลอด จึงย้ายไป หอผู้ป่วยปกติ และได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย Wolffe-Parkinson-White-szindróma ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติและอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นพิษจาก verapamil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติและอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นพิษจาก verapamil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม kalciumcsatorna-blokkolók โดยมี enyhe átmeneti hipotenzió และ junctionalis ritmus ได้รับการดูแลรักษาโดยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ ให้ผงถ่านกัมมันต์ การเฝ้าดูในหอผู้ป่วยหนักและให้การรักษาตามอาการ ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี และได้ให้แคลเซียม เพื่อรักษาภาวะ szinuszleállás ซึ่งไม่สามารถสรุปได้ว่ามีการตอบสนองเพราะเปลี่ยนเป็น normális szinuszritmus ได้แม้ไม่ได้รับแคลเซียม

Kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) เป็นยาที่ใช้ใน การรักษาโรคของหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้เป็นยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ควบคุมความดันโลหิตสูง และรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่สามารถทำให้เกิดความเป็นพิษที่รุนแรงได้ ถ้ารับประทานเป็นจำนวนมาก CCB-k แบ่งตามโครงสร้างออกเป็น 3 กลุ่ม คือ – แบ่งตามโครงสร้างออกเป็น↩ือ – กลุ่ม fenilalkilaminok ได้แก่ verapamil – กลุ่ม dihidropiridinek ได้แก่ nifedipin – กลุ่ม nifedipine – กลุ่ม benzotiazinok ได้แก่ diltiazem นอกจากนี้ยังมี CCB-k ที่อาจเรียกเป็น második generáció ที่ออกฤทธิ์ szelektív ต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ CCB-k เหล่านี้มักใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง ได้แก่ amlodipin, nicardipin, nitrendipin ฯลฯ ซึ่งอยู่ในกลุ่ม dihidropiridinek ขนาดยาที่เป็นพิษคือ มากกว่า 5-10 เท่าของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ยาในกลุ่มนี้มีคุณสมบัติทางจลนศาสตร์คล้ายคลึงกันคือ ดูดซึมทางลำไส้เล็กได้ดี แต่จะมี orális biológiai hozzáférhetőség ประมาณ 15-30% เพราะมี első-passzív hatás ที่ตับค่อนข้างมาก ยกเว้น amlodipin ที่มี orális biológiai hozzáférhetőség ประมาณ 60-70% CCB-k มีการจับกับโปรตีนสูงประมาณ 80-90% มีปริมาตรการกระจายสูง และจะถูกเมตาบอลิสมเกือบหมดที่ตับเป็น inaktív metabolitok และขับออกเป็นรูปเดิมเล็กน้อยทางไต จะมีระดับยาในเลือดสูงสุดที่ประมาณ 1-1.5 ชั่วโมง ยา CCB-k ยังมีในรูปของ lassú-release tabletta ซึ่งมี การดูดซึมช้า และในขนาดที่เป็นพิษอาจเกิดเป็น bezoárok อยู่ในทางเดินอาหาร ทำให้อาการของการเป็นพิษจะเกิดช้ากว่าปกติ และมีอาการเป็นพิษอยู่ได้นาน ยา CCBs จะไปขัดขวาง feszültség-függő lassú kalciumcsatorna ทำให้ extracelluláris kalcium ไม่สามารถเข้าเซลล์ได้ จึงมีการลดลงของระดับ intracelluláris kalcium โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การบีบรัดตัวลดลง นอกจากนี้การไหลเข้า (beáramlás) ของแคลเซียมสู่เนื้อเยื่อหัวใจที่เป็น pacemaker ทำให้เกิด elektromos impulzus ดังนั้น CCBs จะไปขัดขวาง 0. fázis depolarizáció และ 2. fázis plateau พบว่า CCBs ในขนาดที่เป็นพิษจะไปขัดขวางการทำงานของ alfa-adrenerg receptor อีกด้วย ดังนั้นการเป็นพิษจาก CCBs ที่ สำคัญมีดังต่อไปนี้

1. หลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก (értágító) ทำให้มี ความดันโลหิตต่ำและต่ำมากจนช็อคและเสียชีวิตได้
2. กดการทำงานของ SA- (értágító) ทำให้มี ความดันโลหิตต่ำและต่ำมากจนช็อคและเสียชีวิตได้
3. กดการทำงานของ SA-node และ AV-csomópont เกิดเป็น bradyarrhythmiák และ csomó vezetési blokk
4. กดการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (szívizom összehúzódási depressziója) ทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำ

ยา CCB-k ในแต่ละกลุ่มจะมีการเป็นพิษต่างกันไปบ้าง โดยที่ กลุ่ม dihidropiridinek มักไม่มีอาการเป็นพิษในหัวข้อที่ 2 และ 3
อาการและอาการแสดงทางคลินิก อาการต่าง ๆ ขึ้นอยู่ระดับยาในเลือด จึงมักมีอาการเกิดขึ้นเร็วประมาณ 30-60 นาทีหลังได้รับพิษ ยกเว้นยาที่อยู่ในรูป lassú hatóanyag-leadású tabletta จะออกฤทธิ์ช้าและในบางรายแสดงอาการเป็นพิษที่ 24 ชั่วโมงหลังได้รับ CCB-k ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน, ความดันโลหิตต่ำ, bradycardia, aszisztolé, AV-vezetési blokk, idioventrikuláris ritmus, ซึม, มึนงง, สับสน แต่ในรายที่รุนแรงจนหมดสติมักเกิดจากระบบหัวใจ และหลอดเลือดล้มเหลว นอกจากนี้ยังมี metabolikus acidózis ที่เป็น tejsavas acidózis จาก alacsony szöveti perfúzió, hiperglikémia จากการลดการหลั่งอินสุลิน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่สำคัญคือ การตรวจคลื่นไฟฟ้า การตรวจคลื่นไฟฟ้า หัวใจและการเฝ้าติดตาม (EKG monitorozás) การตรวจหาสารพิษ โดยปกติ (szűrés) จะตรวจไม่พบ CCB-k แต่สามารถตรวจหาระดับ CCB-k ในเลือด เช่น verapamil, diltiazem และ nifedipin ได้โดยใช้ HPLC การตรวจหาระดับ CCB-k ในเลือดจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย แต่มีประโยชน์ไม่มากในการดูแลรักษาระยะเฉียบพลัน เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้จากประวัติ, อาการ, อาการแสดง, การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่ว ๆ ไป และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การรักษา ที่สำคัญคือการรักษาตามอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดปกติ ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการและอาการแสดงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อเฝ้าติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าห้วใจ การรักษาความดันโลหิตต่ำประกอบด้วยการให้สารน้ำ, ยาเพิ่มความดันโลหิต และในรายที่รุนแรงอาจต้องใช้ intraaorta ballonpumpa สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติสามารถให้ atropin หรือ izoproterenol ได้แม้จะได้ผลไม่ดีนัก ในรายที่หัวใจเต้นช้ามากให้พิจารณาทำ szívritmus-szabályozás การรักษาการเป็นพิษประกอบด้วย การล้างท้องและการให้ผงถ่านกัมมันต์ ไม่ควรกระตุ้นให้อาเจียนเพราะจะทำให้ความดันโลหิตลดลงได้ ส่วนการเร่งการกำจัดโดย ismétlés-dózisú aktív szén สามารถให้ได้แต่ไม่มีข้อมูลยืนยัน ในรายที่เป็นพิษจาก lassú-tabletta ให้พิจารณาทำ teljes bélöblítés และเนื่องจาก CCB-k มีการจับกับโปรตีนสูง ปริมาตรการกระจายสูง และเมตาบอลิสมที่ตับอย่างมาก การทำ hemodialízis และ/หรือ hemofiltráció จึงไม่น่าได้ประโยชน์ การรักษาที่สำคัญอีกประการคือการให้ยาต้านพิษ คือ แคลเซียม ในปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการให้ที่เป็นมาตรฐาน ในปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการให้ที่เป็นมาตรฐาน ควรให้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตต่ำ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองได้ดี แต่สำหรับการให้แคลเซียมรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ มีการตอบสนองแตกต่างกันออกไปในผู้ป่วยแต่ละราย จึงพิจารณาเป็นราย ๆ ไป การให้แคลเซียมจะเป็น 10% kalcium-klorid (13.6 mEq/L) 10 มล. หรือ 10% kalcium-glükonát (4 mEq/L) 30 มล. ให้ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ภายใน 5 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 10-20 นาทีถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ๆ ครั้งต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดเพราะอาจมีภาวะ hiperkalcémia ได้ การรักษาอื่น ๆ ที่อาจได้ประโยชน์ได้แก่ glükagon ซึ่งมีรายงานสามารถรักษาภาวะ szívizom depresszió จากการเป็น พิษของ verapamil, nifedipin และ diltiazem ได้ โดยสันนิษฐานว่า glukagon จะจับกับ katekolamin-független receptor และ กระตุ้น adenil-cikláz ให้สร้าง intracelluláris cAMP เพิ่มขึ้น ทำให้มี kalcium fluxus เข้าเซลล์โดยไม่ผ่านทาง kalcium csatorna นอกจากนี้มีรายงานการให้ 4-aminopiridin เพื่อรักษาภาวะเป็นพิษจาก verapamil โดยที่ 4-aminopiridin มีฤทธิ์เพิ่ม kalcium beáramlás และลด kálium beáramlás
เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. Pearigen PD, Benowitz NL. Kalciumantagonisták okozta mérgezés: Tapasztalatok a verapmil, a diltiazem és a nifedipin esetében. Drug Saf 1991;6:408-30.
2. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, Borys D. A 0ne-year evaluation of calcium channel blokcer overdose: Toxicitás és kezelés. Ann Emerg Med 1993;22:196-200.
3. Kenny J. A kalciumcsatorna-blokkolók túladagolásának kezelése. Br Med J 1994;308:992-3.
4. Spiller HA, Meyers A, Ziemba T, Riley M. Delayed onset of cardiac arrhythmias from sustained release verapamil. Ann Emerg Med 1991;20:201-3.
5. Morris DL, Goldschlager N. Calcium infusion for reversal of adverse effects of intravenous verapamil. JAMA 1983; 249:3212-3.