Az egyedi megjelenésük miatt a kezelhetetlen talpi keratózisok kezelése kihívást jelenthet, és különösen fájdalmas lehet. A szerző áttekinti a nehezen kezelhető talpi keratózisok biomechanikai okait, gyöngyszemeket kínál a diagnózis felállításához, és útmutatót nyújt az állapot különböző iterációinak sebészeti technikáihoz.
A metatarsalgia az egyik leggyakoribb állapot, amelyet naponta kezelünk. A tyúkszemek és a bőrkeményedések a csontos kiemelkedések felett elhelyezkedő hiperkeratózisos elváltozások. A lábközépcsont alatti régióban kialakulhat egy nehezen kezelhető talpi keratózis, amely klinikailag úgy tűnik, mintha egy tyúkszem lenne egy kalluszon belül.
Ezek a hiperkeratózisos elváltozások rendkívül fájdalmasak lehetnek, és ahogy a neve is mutatja, nehezen felszámolhatók. Kezdeti kezelésük gyakran a következőket foglalja magában: a hiperkeratózisos elváltozás debridementje; lokális keratolitikus szerek alkalmazása; és akkomodációs párnázás és/vagy akkomodációs ortotikus eszközök használata.
A fájdalom megszüntetése érdekében általában filces akkomodációs párnázást használok a megfelelő lábközépcsontfej tehermentesítésére. Ha ez a technika előnyös, a páciens jól járhat egy akkomodációs ortotikus eszközzel, amely metatarsalis párnával és megfelelő szubmetatarsalis akkomodációval rendelkezik. Javasolni fogok egy merev talpú cipőt, amely tapasztalataim szerint csökkenti a lábközépcsont alatti nyomást. Ha az Achilles-ín komplexum jelentős equinus deformitása áll fenn, akkor az agresszív nyújtás és az éjszakai sín használata előnyös lehet a lábközépcsont alatti nyomás csökkentése érdekében.
Ha a konzervatív kezelések hatástalanok az ilyen elváltozásokkal járó fájdalom kezelésében, akkor megfontolható a műtét. Mivel ezek a bőrelváltozások másodlagos nyomáspontok, minden kezelés, beleértve a műtétet is, teljes egészében az a cél, hogy csökkentse az alatta lévő csontból származó nyomást.
Mielőtt a műtétet fontolóra venné, rendkívül fontos, hogy biztos legyen a gyógyíthatatlan talpi keratózis diagnózisában. Egyéb körülírt bőrhiperpláziák, amelyek utánozhatják a kezelhetetlen talpi keratózist, közé tartozik a tyloma (biomechanikus kallusz), a verruca plantaris és a porokeratózis.
A szemölcsök jellegzetes megjelenésűek, amelyek közé tartoznak a fekete pontok az elváltozásban, a normál bőrvonalak hiánya és a tűhegynyi vérzés a tisztításkor. A porokeratózisok néha a verruca és a kezelhetetlen plantaris keratosis megjelenését mutathatják. Ha bizonytalan, biopsziával megerősítheti a diagnózist. Természetesen a verrucát és a porokeratózisokat másképp kezeljük, mint a kezelhetetlen talpi keratózis csontos sebészeti eljárásait.
A kezelhetetlen talpi keratózis diagnózisának felállítása és a fertőző bőrbetegségek, például a szemölcsök és más jóindulatú bőrelváltozások, például a porokeratózisok kizárása után lehet megfogalmazni a műtéti tervet. Feltételezve, hogy a konzervatív kezelések hatástalanok voltak, a műtét egy másik kezelési lehetőség lehet.
Mindannyian megtanultuk, hogy a lábközépcsontok fő sebészeti eljárásai, ha úgy tetszik, a kezelhetetlen talpi keratózis esetében vagy a lábközépcsont megrövidítése, a lábközépcsont megemelése vagy a condylectomia. Természetesen a gyógyíthatatlan talpi keratózis kimetszése önmagában hatástalan. Mindannyian mondunk valami olyasmit a pácienseinknek, hogy “a bőrkeményedés nem bőrprobléma, hanem csontprobléma, amely a bőrben jelenik meg”. Időnként a csontműtét mellett a bőrelváltozást is kimetszhetjük.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
A kezelhetetlen talpi keratózissal rendelkező láb vizsgálata során először a lábtípust vizsgálom meg. Mentálisan feljegyzem, hogy magas vagy alacsony boltozatú-e a lábfej.
A második dolog, amit megnézek, az a lábujjak hosszmintázata. Tudni akarom, hogy van-e hosszú második lábujj, ami Morton-lábtípusra utalna.
A harmadik dolog, amit keresek, hogy vannak-e kalapácsujjak. Ha van kalapácsujj, akkor megállapítom, hogy a kalapácsujj megfelel-e az érintett lábközépcsontfejnek, amelyiknek gyógyíthatatlan talpi keratózisa van.
Végül alaposan megvizsgálom az első sugár/nagylábujj ízületét, hogy megállapítsam, van-e bármilyen diszfunkció, például hallux valgus, hallux limitus/rigidus és/vagy hipermobilitás.
Mielőtt még röntgenfelvételt néznék, már elegendő információt gyűjtöttem arról, hogy a betegnek miért van kezelhetetlen talpi keratózisa. Valóban döntő fontosságú, hogy megértsük a teljes biomechanikai képet, szemben azzal, hogy csak röntgenfelvételeket nézzünk, és arra a következtetésre jussunk, hogy a betegnek plantarflexiós lábközépcsontja van.
A gyógyíthatatlan talpi keratózisok biomechanikai okait lábtípusonként jellemezhetjük. Jellemzően azt tapasztalom, hogy az elégtelen első sugárral rendelkező pes valgus lábtípusnál a második és néha a harmadik lábközépcsont feje alatt hiperkeratózisos elváltozás alakul ki. A pes cavus lábtípus hajlamos a háromlábú landolásra, nagy nyomással a sarkon és az első és ötödik lábközépcsont feje alatt.
Ezért a pes cavus lábtípusban gyakori a hiperkeratózis az első és az ötödik lábközépcsont feje alatt. A magasabb boltozatú lábtípusnál az alapul szolgáló metatarsus adductus mellett a negyedik és ötödik lábközépcsont feje alatti elváltozásokra is hajlamos. Ezen kívül ezeknél a betegeknél az ötödik lábközépcsont styloid processusa alatt bőrkeményedés és/vagy fájdalom jelentkezhet.
A kalapácsujjdeformitások is hozzájárulhatnak a kezelhetetlen talpi keratosis kialakulásához. Ez az adott lábközépcsontra ható retrográd csavaró erők miatt alakulhat ki. Ez viszont megnövekedett bőrnyomást eredményez az adott lábközépcsont feje alatt. Ez leginkább a merev kalapácsujjaknál figyelhető meg, amelyek nem redukálhatók.
Az összes biomechanikai információ összegyűjtése után vizsgálja felül a röntgenfelvételeket, hogy véglegesítse az értékelést. Az elülső hátsó nézet a legjobb a lábközépcsontok hosszmintázatának megjelenítéséhez. A leggyakrabban elfogadott normális metatarsalis parabola mintázat az, amikor az első és a harmadik lábközépcsont azonos hosszúságú, a második lábközépcsont pedig kissé hosszabb. A harmadik, negyedik és ötödik lábközépcsontok között fokozatosan csökken a hossz. Természetesen vannak normális anatómiai eltérések, de én ezt szoktam “normális” lábfejnek tekinteni.
Egy viszonylag plantarflexált lábközépcsont is okozhat megnövekedett nyomást, ami kezelhetetlen talpi keratózishoz vezethet. A metatarsalisok sagittalis síkbeli viszonyait röntgenfelvételen a ferde nézettel és a sesamoid axiális nézettel lehet a legjobban megnézni.
Az oldalnézetből néha nehéz megállapítani a lábközépcsontok sagittalis síkbeli helyzetét a csontok átfedése miatt. Az oldalsó nézetet előnyösnek találom az első lábközépcsont plantarflexiójának meghatározásához a második lábközépcsonthoz képest a háti kérgek egymáshoz való viszonyának értékelésével.
A műtéti terv kidolgozásának lényeges gyöngyszemei
Véleményem szerint a nehezen kezelhető talpi keratózisokat nem kizárólag biomechanikai hatások vagy szerkezeti deformitások okozzák, hanem valószínűleg a kettő kombinációja.
Ebből a célból a műtéti tervezés nehéz, mivel a nehezen kezelhető talpi keratózis részben több tényezőre vezethető vissza. Hogyan kezeljük például a második lábközépcsont feje alatt elhelyezkedő elváltozást egy olyan betegnél, akinek hallux valgus, hosszú második lábközépcsont és nem redukálható kalapácsujj van? Azok, akik a strukturális etiológiában hisznek, a második lábközépcsont megrövidítését javasolnák. Azok, akik a biomechanikai etiológiában hisznek, bunionectomiát javasolnának az első sugár funkciójának helyreállítására és a kalapácsujj helyreállítását a retrográd csavarodás csökkentése érdekében.
Természetesen más tényezőket is figyelembe kell venni a műtéti terv kidolgozásakor. Az idősebb populációban előfordulhat, hogy a lábközépcsont alatti régióból hiányzik a zsírpárna. Ebben a betegpopulációban nagyobb valószínűséggel végzek valami egyszerűbbet, például egy strukturális probléma kezelését, mint egy globálisabb funkcionális rekonstrukciót.
Például egy időskorú beteg, akinek az ötödik lábközépcsont feje alatt kezelhetetlen talpi keratózisa van, általában jól jár az ötödik lábközépcsont fejének reszekciójával. Nyilvánvaló, hogy fiatal és/vagy nagyon aktív páciensnél nem foglalkoznék ezzel az eljárással.
Nehéz számomra egy bolondbiztos algoritmussal előállnom, hogy meghatározhassam az ideális műtéti eljárás(oka)t a kezelhetetlen talpi keratózisok esetében. Szeretném megosztani Önnel azt, ahogyan én gondolkodom ennek az állapotnak a műtétjéről. Úgy érzem, hogy a legegyszerűbben a bőrelváltozás elhelyezkedésétől függ a kezelési terv kidolgozása.
Hogy szemléltessem, az első lábközépcsont feje alatti nehezen kezelhető talpi keratózisok esetében általában fontolóra veszem a Jones-féle tenoszuszpenziót, ha rugalmas kontraktúra van az interphalangeális ízületben és/vagy a metatarsophalangeális ízületben. Ha azonban az első lábközépcsont merev plantarflexiója van, akkor dorsziflexiós bázis ék oszteotómiát végzek. Ez a forgatókönyv jellemzően a pes cavus lábtípusban fordul elő. A sesamoidokkal ritkán csinálok valamit, például sesamoidtervezést vagy sesamoidectomiát.
Ha a bőrelváltozás az ötödik lábközépcsont feje alatt van, értékelni kell a plantarflexált első lábközépcsontot. Ezenkívül meg kell határozni, hogy van-e társuló szabó bütyökdeformitás. Ha jelentős plantarflexiós deformitás van az első lábközépcsonton (elülső lábfej valgus), megfontolom az első lábközépcsont dorsiflexiós ék osteotomiáját, hogy csökkentsem az ötödik lábközépcsont fejének kompenzációs terhelését (azaz megszüntessem a “billegő” hatást).
Ha az első lábközépcsonton nincs strukturális sagittalis síkbeli deformitás, akkor általában az ötödik lábközépcsontot a nyaknál egy osteotómiával kezelem, hogy dorsiflexizálja, és medializálja is a csontot, ha ehhez társul egy szabó bütyök.
A középső lábközépcsontok alatti gyógyíthatatlan talpi keratózisok kezelése
A középső lábközépcsontok alatti gyógyíthatatlan talpi keratózisok kezelése és megfelelő műtéti terv kidolgozása általában a legnehezebben kezelhető terület. Ha a hyperkeratózisos elváltozás a második és harmadik lábközépcsont alatt van, az jellemzően a pes valgus lábtípus és az elégtelen első sugár miatt alakul ki.
Egyidejűleg kalapácsujjdeformitás és szerkezetileg hosszú lábközépcsontok is előfordulhatnak. Jellemzően stabilizálom a medialis oszlopot egy első sugaras eljárással, rögzítem a kalapácsujj(ak)at digitális stabilizációval (proximalis interphalangeális ízületi fúzió) és szükség szerint rövidítem/emelem a lábközépcsontfejeket, a röntgenfelvételektől függően.
A negyedik lábközépcsont feje alatti hyperkeratózisos elváltozás jellemzően hasonló forgatókönyv, mint az ötödik lábközépcsont feje alatti elváltozás. Megvizsgálom az első lábközépcsont plantarflexióját, és megállapítom, hogy ez okoz-e laterális túlterhelést. Ha igen, akkor az első lábközépcsontot a korábban leírtak szerint kezelem. Ha a negyedik lábközépcsonton kalapácsujjdeformitás és/vagy szerkezeti probléma áll fenn, akkor a lábközépcsont osteotomiáját végzem el kalapácsujj-javítással.
A megfelelő eljárás kiválasztásának egyéb kulcsai
A lábközépcsontok rövidítésekor általában a distalis nyaki osteotómiát részesítem előnyben. Általában Weil típusú oszteotómiát végzek. Ha a lábközépcsontot 3-4 mm-nél nagyobb mértékben kell megrövidítenem, akkor jellemzően step down Z oszteotómiát végzek.
A lábközépcsontok megemeléséhez jellemzően distalis V oszteotómiát vagy “tilt up” eljárást végzek. Ha jelentős dorzális emelésre van szükségem, akkor dorsiflexoros bázis ék oszteotómiát végzek.
A condylectomiát és az izolált ötödik lábközépcsontfej reszekciót általában időskorú betegek számára tartom fenn, vagy olyan betegek számára, akik mentálisan vagy fizikailag nem képesek a rekonstrukciós műtétet kezelni.
Az elülső lábfej iatrogén deformitásai jelentik a legnagyobb kihívást a műtéti rekonstrukció szempontjából. Sikertelen bütyökműtétek után és korábbi alsó lábközépcsont-osteotómiák esetén gyakoriak a kezelhetetlen talpi keratózisok. Az első lábközépcsont túlzott megrövidülése és/vagy a nagyfejű töredék dorziflexiója a bütyökműtétet követően a lábközépcsont túlterheléséhez vezet. Ez gyakran vezet a második és néha a harmadik lábközépcsont feje alatt kialakuló, nehezen kezelhető talpi keratózishoz.
A műtéti kezelés általában magában foglalja az első lábközépcsont meghosszabbítását és plantarflexióját, valamint az érintett lábközépcsont rövidítését a központi sugarakban. A sagittalis Z oszteotómia jól alkalmazható az első lábközépcsont kis mértékű megnyújtására és plantarflexiójára. Azokban az esetekben, amikor jelentős mértékű hosszabbításra van szükség, csontátültetés és/vagy kalluszdistrakció javallott lehet.
Ne feledkezzen meg a pan metatarsalis fej reszekciójáról. Ez egy jól bevált módszer a krónikus metatarsalgia és a kezelhetetlen talpi keratózisok megoldására. Ezt az eljárást mindig tartsuk szem előtt, mint mentőeljárást súlyos lábközépcsont-eltéréseknél, sikertelen műtétek revíziójánál vagy idősebb, kisebb fizikai igénybevételű betegeknél.
Könnyen bele lehet esni abba a gondolkodásmódba, hogy a betegnek a “leesett lábközépcsont” miatt kallusa van. Rossz szolgálatot tesz a páciensnek, ha egyszerűen condylectomiát vagy metatarsalis osteotomiát javasol, amely esetleg kudarcra van ítélve, anélkül, hogy más biomechanikai okokkal foglalkozna. Mindig több okot kell figyelembe venni a gyógyíthatatlan talpkeratózis okaként.
Következtetés
Ahelyett, hogy csak feltételezzük, hogy a gyógyíthatatlan talpkeratózis a hosszú lábközépcsont vagy a plantarflexált lábközépcsont következménye, az orvosoknak globálisan kell értékelniük az állapotot a boltozat típusa, a kísérő deformitások és a biomechanikai hatások tekintetében. Ne felejtse el, hogy a páciensnek fel kell állnia a kezelőszékből és járnia kell, hogy értékelni tudja a járását.
Remélhetőleg a funkcionális hibákat és strukturális deformitásokat kezelő kezelés jó eredményeket fog eredményezni betegei számára a fájdalom és a kísérő, nehezen kezelhető talpi keratózisok megszűnésével.
Dr. Fishco az American Board of Podiatric Surgery által lábsebészetből és rekonstrukciós hátsó lábfej- és bokaműtétből szerzett szakvizsgával rendelkezik. Magánpraxist folytat Phoenixben. Emellett a Podiatry Institute tanszéki tagja.