A fájdalom megfelelő felmérése – az opioid analgetikumok megfelelő használatával és a gyakori opioid mellékhatások kezelésével együtt – létfontosságú elemei az átfogó kezelési és megfigyelési tervnek.
A fájdalom a Fájdalom Tanulmányozásának Nemzetközi Egyesülete szerint “kellemetlen érzékszervi és érzelmi élmény, amely tényleges vagy potenciális szöveti károsodással jár, vagy ilyen károsodással írható le. “1 Ennek megfelelően a fájdalom egy összetett szubjektív jelenség, ami megnehezíti az egyének minőségi és mennyiségi értékelését. Mindazonáltal a fájdalmat általában akut vagy krónikus fájdalomként írják le, és nem rosszindulatú vagy rosszindulatú okokból eredhet.
Az akut fájdalom a természet “ébresztő” hívása, amely jelzi számunkra, hogy valami baj van. Általában enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolják. Az akut fájdalom a szimpatikus idegrendszer aktivációjával összhangban lévő fiziológiai változásokkal is jár (pl. izzadás, tachycardia, papilláris változások), hasonlóan az akut szorongásnál tapasztaltakhoz. Akut fájdalom esetén arra számíthatunk, hogy a fájdalom javulni fog, ha az akut sérülés okát megszüntetjük, és a gyógyulási folyamat töretlenül folytatódik. Klasszikus példa erre a metszési fájdalom, amely a korai posztoperatív időszakban jellemzően rosszabb, de napról napra folyamatosan javul, amíg teljesen meg nem szűnik.
A krónikus fájdalom azonban nem racionalizálható a gyógyulási folyamat részeként. Önálló betegségállapotként írják le, és jelentős biopszichoszociális komponenssel társul (pl. depresszió, alvászavarok, funkcionális károsodás). Mielőtt egy fájdalomzavar megfelelően kezelhető lenne, a klinikusnak ismernie kell annak okait és természetes lefolyását. Hasonlóképpen, megfelelő szubjektív és objektív fájdalomfelméréseket kell végezni, amelyek megfelelő értékelő eszközöket alkalmaznak a kezelési terv megfogalmazása előtt.
A következő esettanulmány a problémaalapú tanulási (PBL) formátum2 alkalmazását szemlélteti, ahogyan azt egy krónikus rákos fájdalommal küzdő egyénre alkalmazzák. Az általános célkitűzések a következők: az akut nem rosszindulatú és a krónikus rosszindulatú fájdalom közötti különbségek ismertetése, a megfelelő eszköz(ök) alkalmazásának fontosságának felismerése a fájdalommérés során, valamint a kiválasztott fájdalomkezelési és tünetkezelési stratégiák kidolgozása. Ez a megközelítés lehetővé teszi az olvasó számára, hogy az itt felvázolt elveket bármely klinikai helyzetben alkalmazza a beteg problémáinak megoldására és kezelési terv kidolgozására irányuló erőfeszítések során. A PBL öt alapvető összetevőből áll: a problémák azonosítása, a problémákra vonatkozó hipotézisek megfogalmazása, a beteg céljainak megfogalmazása, a problémamegoldás megoldásainak megalkotása és a kezelési terv elkészítése.
Fő panasz és jelenlegi betegség
Johnny Hert egy 63 éves férfi, aki egy nagy tercier ellátást nyújtó akadémiai egészségügyi központhoz tartozó háziorvosi központban jelentkezett. Fő panaszai a következők voltak: “Fáj a hasam, és a hasam úgy néz ki, mintha megnőtt volna. Állandóan olyan fáradtnak érzem magam, és gondjaim vannak a vizeléssel, és fáj, valahányszor befejezem”. Szokásos egészségi állapotában volt egészen körülbelül egy hónappal ezelőttig, amikor felső hasi fájdalom és székrekedés jelentkezett nála. Az elmúlt két-három hónap alatt körülbelül 18 kilót fogyott is. A háziorvosánál nemrégiben tett látogatása során a fizikális vizsgálat során érzékeny májperemet és emelkedett májfunkciós teszteket állapítottak meg nála. A klinikáról felvették az Egyetemi Kórházba hasi panaszainak és kóros laborleleteinek diagnosztikai kivizsgálása céljából.
Kórelőzmény
Előző gyermekkori betegségek. Korábbi műtétek nem voltak. Családi előzmények: Édesapja 72 éves korában prosztatarákban meghalt. Édesanyja 64 évesen halt meg CVA-ban. Egy fiatalabb testvére (55 éves) és idősebb nővére (67 éves) élnek és jól vannak. Egy nagybátyja 80 évesen halt meg végbélrákban. Társadalmi előzmények: Nyugdíjas fizikai munkás egy helyi csaptelepgyárból. 50 éven át másfél adagot szívott, az elmúlt két évben pedig egy adagot. Alkalmanként sört iszik. Özvegy (felesége négy évvel ezelőtt mellrákban meghalt). Nincs gyógyszeres kezelés. Nincs ismert gyógyszerallergia, de a kodein hányingert okoz.
Fizikális vizsgálati leletek
A megjelenés, a beteg egy kachektikus, borotválatlan férfi
magasság, 173 cm (5 láb 8″)
súly, 66 kg (145,2 font)
vérnyomás, 130/76
pulzus, 84
légzésszám, 24
hőmérséklet, 37,1oC (98.8oF)
Fő, szem, fül, orr, torok (HEENT), szklerális icterus
nyak, 3+ adenopátia
mellkas, végig recsegés
has, mérsékelten puffadt, májszél 3 cm-rel a jobb bordaív alatt, májtávolság 10 cm; (+) folyadékhullám; nincs tapintható tömeg;
Laboreredmények, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalikus foszfatáz 952 IU/L, teljes bilirubin 1.4 mg/dl, direkt bilirubin 0,8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19,5 sec.
Egyéb lelet
A hasi röntgen, proktoszkópia, flexibilis szigmoidoszkópia és bárium beöntés nem diagnosztikus. A máj- és lépszkennelés portális véna hipertóniát mutat. A peritoneális folyadék pozitív adenokarcinóma sejtekre. A hasi CT-vizsgálat a hasnyálmirigy farkában tömeget, a hasnyálmirigy feje körül valószínűsíthető áttétet és/vagy csomót mutat, az epeutak elzáródásával és portális véna trombózissal, a gyomrot aszcitesz nyomja össze.
Diagnózis
A hasnyálmirigy operálhatatlan adenokarcinómája.
Klinikai lefolyás
A betegnek morfium-szulfátot (2 mg SQ Q 4 H PRN) kezdtek adni enyhe fájdalmas gyomor- és costovertebralis szögfájdalomra, valamint temazepámot (15 mg po Q HS PRN) alvás céljából. A morfium körülbelül négy-hat órára enyhítette a panaszait. A légzésfunkciót nem befolyásolta, és a beteg teljesen magánál maradt, és nem panaszkodott fokozott álmosságra. A morfium adagját azonban a fájdalom súlyosbodása miatt végül eseménytelenül 3 mg SQ Q 4 H PRN-re emelték négy napon keresztül.
Diszkusszió
Ha az esettanulmányban vázolt PBL-formátumot követjük, az első lépés a beteg releváns problémáinak azonosítása és egy problémalista összeállítása. A beteg egy középkorú nyugdíjas férfi, aki hasi fájdalom és duzzanat, székrekedés, ürítési nehézség, fogyás és fásultság panaszaival jelentkezett egy alapellátási klinikán. Ezenkívül több kóros laboratóriumi vizsgálati eredményt is észleltek nála. Jelentős dohányzási kórtörténete van (>75 csomag/év), és alkalmanként alkoholt fogyaszt. Jelenleg nem szed gyógyszert, és a kodein hatására hányingert tapasztalt. A fizikális vizsgálati leletek sárgaságot, fej- és nyaki nyirokcsomó-érzést, hepatomegáliát és ascitist mutatnak. A májfunkciós tesztek emelkedettek, valamint kóros radiológiai vizsgálatok és a peritoneális folyadék citológiája.”
Az összes szubjektív és objektív bizonyíték vizsgálata és értékelése után képesnek kell lennünk arra, hogy ezeket a leleteket egy tömör problémalistába tömörítsük (lásd 1. táblázat). Ezután a klinikusnak hipotéziseket kell felállítania a betegnél azonosított minden egyes fő problémára vonatkozóan. Az elsődleges probléma az áttétes hasnyálmirigyrák. A valószínű okozó tényezők közé tartozik az erős dohányzás és az életkor.4 A hasnyálmirigyrákkal való egyéb lehetséges (bár nem bizonyított) összefüggések közé tartozik az étrend, a cukorbetegség, a krónikus hasnyálmirigygyulladás, a hasnyálmirigyrák pozitív családi kórtörténete, az örökletes rendellenességek, a foglalkozás, az elhízás és a H. pylori fertőzések. Hasi fájdalmai a (portális véna trombózis okozta) ascitesből, a hasüreg tumoros infiltrációjából és a haspuffadásból adódtak. A fáradtság és a testsúlycsökkenés valószínűleg a fájdalom és az étvágytalanság miatti csökkent szájon át történő bevitelből eredt. A beteg vizelési panaszai, a dysuria és az ürítési nehézség valószínűleg jóindulatú prosztata hipertrófiára és/vagy húgyúti fertőzésre vezethetők vissza. A kodein okozta hányinger szubjektív panasza a gyógyszerrel szembeni gasztrointesztinális intoleranciát jelent, és nem egyezik meg az 1. típusú túlérzékenységi reakcióval.
- Metasztatikus adenokarcinóma a hasnyálmirigyben
- Akut hasi fájdalom
- Hasi ascites
- Fáradékonyság
- Fogyás
- Vizelési nehézség és dysuria
- Nausea kodeinnel
.
| P | palliatív vagy kiváltó tényezők |
| Q | a fájdalom minősége (pl., Éles, tompa, szúró, égető) |
| R | régió (a testen) vagy sugárzás |
| S | a fájdalom szubjektív beszámolója |
| T | a fájdalom időbeli vagy időbeli jellege |
| Adapted from Rospond RM. A fájdalom értékelése. In: Jones RM, Rospond RM. Betegfelmérés a gyógyszerészi gyakorlatban. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. 88. o. | |
Az értékelés
Amint korábban említettük, a fájdalmat fel kell mérni, mielőtt megfelelően kezelhető lenne. Mivel a fájdalom szubjektív élmény, értékelése számos kihívás elé állítja a klinikust. További akadályok közé tartozik a beteg életkora és funkcionális állapota. A beteg kognitív károsodása szintén megnehezítheti a fájdalmas állapot megfelelő értékelését. Szubjektív és objektív értékelési stratégiákat kell alkalmazni, hogy segítsük a klinikust a fájdalomkezelés e fontos aspektusában. A régi közhely, miszerint “a kórtörténet minden”, itt bizonyosan igaz.
A “PQRST” mnemonika hasznos módja annak, hogy értékes betekintést nyerjünk a fájdalmas állapotba5 (lásd a 2. táblázatot). A jó kórtörténet mellett fontos az alapos gyógyszeres anamnézis felvétele is. A gyógyszeres anamnézis fő összetevőinek a következőket kell tartalmazniuk: vényköteles és nem vényköteles gyógyszerek; gyógyszer- és ételallergiák; valamint a dohány, az alkohol és a koffein használata.6 A beteginterjú ezen elemei mellett fontos az egydimenziós fájdalomfelmérő eszközök (pl. vizuális analóg, verbális numerikus, verbális értékelő skálák) használata is, amelyek segítenek a fájdalmas élmény “objektiválásában”. Ezek az eszközök vagy “fájdalomvonalzók” jellemzően numerikus lineáris skála (0-10) vagy olyan lineáris skála segítségével értékelik a fájdalmat, amely a fájdalom súlyosságát vagy a szorongást verbális leírókkal méri. Más eszközök egy arckontinuumot használnak (a boldogtól a szomorúig) a fájdalom súlyosságának mérésére.
Sajnos ezen egydimenziós eszközök mindegyikének vannak hiányosságai, amelyeket figyelembe kell venni az eszköz kiválasztásakor vagy eredményeinek értelmezésekor. Például az idősek számára nehézséget okozhat a standard horizontális fájdalommérő eszköz használata, ha nehézségeik vannak az absztrakt gondolkodással.5 A vertikális egydimenziós eszköz (pl. fájdalomhőmérő) használata előnyösebb lehet az idősek esetében. Az arcértékelő skála szintén hasznos lehet az idős betegek számára.5 Ezek a problémák megerősítik annak szükségességét, hogy egy adott eszköz használata előtt meg kell határozni az idősek kognitív és érzékszervi funkcióit.
Az objektív fájdalomfelmérő mérőeszközök használata kiegészítheti a fent említett szubjektív technikákat, vagy akkor alkalmazható, ha a beteginterjú vagy az önbevallás nem megfelelő. A viselkedési vagy fiziológiai változások megfigyelése felhasználható a fájdalom súlyosságának vagy distresszének közvetett értékelésére. Ezenkívül tisztában kell lenni az atipikus fájdalom megjelenési formáival, különösen az idősek esetében. Például az anginális fájdalom jelentkezhet légszomj formájában, és a hasi fájdalom lehet a tüdőgyulladás tünete. Tisztában kell lenni a fájdalom kifejezésének kulturális, etnikai és nemi különbségeivel is, és azokkal a kihívásokkal, amelyeket ezek jelentenek a klinikus számára.5
A kezelési célok meghatározása
Sajnos nem tudjuk, hogy a klinikán vagy a kórházban az orvos(ok) hogyan értékelték betegünk fájdalmát. Csak feltételezhetjük, hogy egy megfelelő egydimenziós eszközt használtak a beteg jó anamnézisének felvétele mellett. A kezdeti fájdalomfelmérés eredményei segíthetik a klinikust a beteg számára megfelelő fájdalomcsillapító kezelés kiválasztásában. A problémaalapú tanulási folyamat azon pontjához érkeztünk, ahol meg kell alkotnunk és meg kell fogalmaznunk az általános kezelési célokat (lásd a 3. táblázatot).
Amint ezt a feladatot elvégeztük, elkezdhetjük a “brainstormingot” vagy az ötletek generálását a beteg egyes aktív problémáival kapcsolatban. Mint a legtöbb rákos megbetegedés esetében, a gyógyulás reménye a műtét, a sugárkezelés és/vagy a kemoterápia lehetséges előnyeiben rejlik. Mivel a legtöbb hasnyálmirigyrák a diagnózis felállításakor már áttétet adott, a sebészi eltávolítás kevés vagy semmilyen előnnyel nem jár, hacsak a betegség nem lokalizált. Az adjuváns kemoterápia és a radiokémoterápia marad az egyetlen életképes kezelési lehetőség az áttétes hasnyálmirigyrák esetében. Mivel a hasnyálmirigyrák kemoterápiájának átfogó értékelése meghaladja e tárgyalás kereteit, az olvasót arra biztatjuk, hogy tanulmányozza az e témában megjelent áttekintéseket.7-9 A beteg fájdalmainak és kellemetlenségeinek enyhítése érdekében olyan gyógyszert kell választani, amely megfelelő relatív fájdalomcsillapító potenciált mutat.
- A hasnyálmirigyrák gyógyító kontra palliatív lehetőségeinek mérlegelése
- A fájdalom és szenvedés azonnali enyhítése
- A kognitív funkciók fenntartása
- A funkcionális állapot helyreállítása
- A fájdalomcsillapítóval kapcsolatos mellékhatások minimalizálása
- A hasi ascites csökkentése a komfortérzet javítása érdekében
- Az étvágy és a tápláltsági állapot helyreállítása
- A könnyebb ürítés és a vizelési tünetek javítása
- A kodein használatának elkerülése
.
A “relatív fájdalomcsillapító hatás” a gyógyszer erősségére vagy a fájdalom csillapításának eredendő képességére utal. Például a morfium erősebb fájdalomcsillapító, mint az aszpirin, függetlenül a beadott aszpirin adagjától. Ha egy egydimenziós értékelő eszközt (pl. 1-10-es vizuális analóg skála) használnak a fájdalom erősségének meghatározására, az eredmények segíthetik a klinikust a megfelelő gyógyszer kiválasztásában. Az egyszerű fájdalomcsillapítók, mint az aszpirin vagy a paracetamol hasznosak lehetnek az 1-3 közötti numerikus értékeléseknél; az opioidkombinációk (pl. kodein/kódein-kongenerek aszpirinnel/paracetamollal, NSAID-ok, tramadol vagy toradol) hasznosak lehetnek a 4-6 közötti értékeléseknél. A 7 feletti értékek esetén morfiumot vagy más erős opioidokat kell fontolóra venni a fájdalom enyhítésére.
Mivel az ascites hozzájárulhat a hasi fájdalomhoz (a hasi szervek fizikai összenyomása miatt) és veszélyeztetheti a légzést (a rekeszizomra gyakorolt nyomás miatt), gondos diurézist kell fontolóra venni, szükség esetén időszakos paracentézissel együtt. A napi 2000 ml-t meghaladó vizeletürítést kerülni kell, kivéve, ha egyidejűleg perifériás ödéma is fennáll.10 Az erőteljes diurézis hipotenzióhoz és/vagy a vizelet véráramlásának csökkenéséhez vezethet. A hurokdiuretikumok (pl. furoszemid, torsemid, bumetanid) előnyben részesülnek a tiaziddiuretikumokkal szemben, mivel nagyobb hatékonyságuk és hasznosságuk miatt csökkent vesefunkciójú betegeknél előnyösebbek. A káliumkímélő spironolakton (kompetitív aldoszteronantagonista) szintén hasznos kiegészítője lehet a fokozott diurézist eredményező hurokdiuretikáknak. Hasi ascitesben szenvedő betegeknél másodlagos hyperaldoszteronizmus léphet fel a hatékony keringő vérmennyiség csökkenése következtében, ami a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválódásához vezet a vesében. A RAAS aktiválódása aldoszteron termelését eredményezi, amely a vesében nátrium és víz visszatartását okozza, és ezután súlyosbíthatja a hasi aszciteszt. A spironolakton hatékonyan “kikapcsolja ” az aldoszteron hatását a vesében, ezáltal csökkenti az aszcitikus folyadék termelődését és növeli a vese folyadékveszteségét.
Ez a kachektikusnak tűnő beteg az előző két-három hónap alatt 18 kilós fogyást tapasztalt. Bár hivatalos táplálkozási vizsgálatot nem kezdeményeztek, feltételezhető, hogy maga az áttétes hasnyálmirigyrák vagy a tumor és/vagy az ascites okozta fájdalom járult hozzá a csökkent étvágyhoz és az ebből eredő súlyvesztéshez. Függetlenül az ok(ok)tól, a táplálkozás pótlása kiemelkedően fontos ennél a betegnél. Helyénvaló lenne egy hivatalos táplálkozási konzultáció a beteg kalóriaszükségletének felmérésére, valamint a megfelelő pótlási stratégia (enterális vagy parenterális) meghatározására a súlygyarapodás biztosítása, valamint az általános tápláltsági állapot és az immunkompetencia javítása érdekében.
Mivel a betegnek húgyúti panaszai is voltak, fontos lenne a prosztata vizsgálata és tiszta vizeletmintát venni elemzés és tenyésztés céljából. A digitális prosztata-vizsgálat elvégzése és a szérum PSA (prosztata-specifikus antigén) nyerése a malignitás és/vagy a jóindulatú prosztata hipertrófia kizárására szolgálhatna. Minőségi/kvantitatív vizeletvizsgálattal és vizelettenyésztéssel megállapítható, hogy húgyúti fertőzés felelős-e a beteg vizeletürítési bizonytalanságáért és dysuriájáért.
A beteg arról számolt be, hogy a kodein korábban hányingert okozott. Meg kell jegyezni, hogy a gyomor-bélrendszeri panaszok gyakoriak az opioidok esetében, és nem jelentenek valódi allergiás reakciókat. Az 1. típusú túlérzékenységi reakciók nem gyakoriak az opioidoknál, de ha előfordulnak, életveszélyesek lehetnek. Ha allergiás reakció lép fel a kodeinnel (egy természetesen előforduló opioiddal), más természetes opioidokat (pl. morfiumot) kerülni kell. Félszintetikus vagy szintetikus opioidok (pl. meperidin, hidromorfon, fentanil, metadon) azonban a keresztreakció kis valószínűségével adhatók. Ezen okok miatt fontos, hogy a klinikus alaposan értékelje a gyógyszer-“allergia” anamnézisét, hogy megállapítsa annak érvényességét. Egy valódi túlérzékenységi reakció “kihagyásának” következményei katasztrofálisak lehetnek. Hasonlóképpen, ha egy reakciót megállapított “allergiaként” címkéznek, az megakadályozhatja, hogy a beteg megfelelő gyógyszert kapjon. Mivel a kodein viszonylag gyenge opioid, és számos más opioidlehetőség is rendelkezésre áll, bölcs dolog lenne elkerülni a kodein beadását ennél a betegnél, akinek már gyomor-bélrendszeri panaszai vannak.
Kezelési terv kidolgozása
A problémaalapú tanulási folyamat utolsó lépése az átfogó kezelési terv elkészítése. A terv főbb összetevői a következők lennének:
- Egy erős fájdalomcsillapító, közepes vagy erős fájdalom esetén lehetőleg opioid indítása. Általában a szájon át történő beadás előnyben részesül, kivéve, ha a beteg nem képes szilárd vagy folyékony gyógyszerformát lenyelni, vagy nem tudja a gyomor-bél traktuson keresztül felszívni a gyógyszert.
- Az alváshoz hipnotikus (benzodiazepin vs. nem benzodiazepin) gyógyszer beadását kezdeményezzük. Fontos, hogy az alvászavarok gyakran enyhülnek, amikor a beteg megfelelő fájdalomcsillapítást tapasztal, így elkerülhető, hogy a terápiás séma részeként hipnotikumot alkalmazzanak.
- A megfelelő hashajtási kezelés megkezdése. Az opioidok okozta székrekedés megelőzésére a serkentő hatású hashajtók (pl. szenna, bisakodil) a megfelelő gyógyszerek. Székrekedés várható a krónikus opioid analgetikumokat szedő személyeknél. Az opioidok csökkentik a gasztrointesztinális szekréciót, károsítják az előre irányuló “propulzív” bélperisztaltikát, fokozzák a vastagbél és a végbél záróizom tónusát, és csökkentik a végbél tágulására adott normál relaxációs reflexet. Ezenkívül az opioidok CNS-depresszív hatása elhomályosíthatja a beteg érzékelését, ami ahhoz vezet, hogy a beteg képtelen lesz figyelni a székelési ingerre. A psyllium termékek használata nem javasolt, mivel az elégtelen vízbevitel székrekedéshez vezethet. Továbbá ezek a termékek nem használhatók az opioidok által kiváltott székrekedés kezelésére, mivel bélelzáródás vagy perforáció következhet be.
- Kontrollálja a beteget a gyógyszer hatékonysága és a mellékhatások tekintetében. Fontos a beteg funkcionális állapotának figyelemmel kísérése is. Minden erőfeszítést meg kell tenni annak érdekében, hogy a beteg funkcionális képességei (pl. a mindennapi élet fizikai és instrumentális tevékenységei) a lehető legnagyobb mértékben megmaradjanak anélkül, hogy a fájdalomcsillapítással a szenzoriumot károsítanák.
Az opioidoktól való félelem leküzdése
A fájdalom patofiziológiájának és kezelésének jobb megértése ellenére sok egészségügyi szolgáltató továbbra is ódzkodik a fájdalom agresszív kezelésétől. E vonakodás nagy része az opioidok alkalmazásától való félelemből fakad – még akkor is, ha az indikált. Ez az “opiofóbia” olyan különböző okokban gyökerezik, mint: a fájdalomkezeléssel kapcsolatos formális oktatás hiánya, a kormányzati szabályozó hatóságok vizsgálatától való félelem, a szolgáltatók “terhei” (azaz előítéletes attitűdök és hiedelmek), valamint az a téves elképzelés, hogy az opioidok használata pszichésen függő betegeket hozna létre.11 Valójában az Egyesült Államok orvosi testületeinek nemrégiben végzett felülvizsgálata szerint lényegében nulla annak a valószínűsége, hogy egy orvos fegyelmi eljárást kapjon a jogos fájdalmi rendellenességgel küzdő betegek opioidokkal történő kezelése miatt.12
A beteg megfigyelése és nyomon követése
A klinikáról a kórházba való felvétel után a beteg számára terápiás kezelési tervet indítanak (lásd a 4. táblázatot). Ez a következő ajánlásokat tartalmazza:
- Folyamatos és gondos megfigyelés fenntartása
- Tolerancia kialakulásának megfigyelése
- A gyógyszerrel kapcsolatos mellékhatások megfigyelése
- Elbocsátáskor átállás orális opioidkezelésre
Folyamatos és gondos megfigyelés fenntartása
Ez azért szükséges, hogy a beteg elérje a gyógyszeres kezelés optimális előnyeit. A gyógyszeres kezelés terápiás hatékonyságát a lehetséges mellékhatások mellett értékelni kell. A fájdalomcsillapítás standardizált értékelő eszközzel (pl. fájdalomvonalzó, arcminősítő skála) mérhető. Ideális esetben ugyanaz a megfigyelő értékeli a beteg fájdalmát a következetesség fenntartása és a megállapítások megbízhatóságának biztosítása érdekében. Ennek az ajánlásnak a betartása azonban jellemzően irreális, tekintve a mai munkarendeket és személyzeti struktúrákat az egészségügyi intézményekben. Ettől függetlenül a fájdalomfelmérésnek a beteg általános ellátásának folyamatos részét kell képeznie, és dokumentálni kell az orvosi dokumentációban.
- JH-t 4 óránként 2 mg morfium-szulfát SQ-val kezdték kezelni szükség szerint hasi és costovertebralis szögérzékenység (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO lefekvéskor szükség szerint alvás céljából
- A kezdeti gyógyszeres kezelés jól tolerálható volt
- 4 napon keresztül, a morfium-szulfátot 4 óránként 3 mg SQ-ra emelték, szükség szerint fájdalomcsillapítás céljából
Tolerancia kialakulásának ellenőrzése
A fájdalomcsillapításra opioidokat kapó betegeket a tolerancia kialakulása szempontjából figyelemmel kell kísérni – ez a beteg növekvő morfiumadag-szükségletének nyilvánvaló oka. A tolerancia gyakori a krónikus opioidokat kapó betegeknél, és a fizikai függőséggel együtt alakul ki. Ez az opioid folyamatos használatával jár együtt, és azt eredményezi, hogy nagyobb dózisokra van szükség a kisebb dózisokhoz hasonló hatások eléréséhez. A tolerancia nagyobb valószínűséggel fordul elő rövid hatású opioidok esetében, és kevésbé valószínű opioid kombinációk (pl. oxikodon/paracetamol) esetében. Toleranciára akkor kell gyanakodni, ha az adott opioidtól kapott fájdalomcsillapítás időtartama csökkenni kezd. Egykor a tolerancia magyarázata az alapbetegség progressziója volt. Ma már azonban ismert, hogy a tolerancia több neurobiokémiai mechanizmus eredménye, beleértve a nociceptív leszálló pályák aktiválódását a központi idegrendszerben, a neuronális átalakulást és a sejtek apoptózisát.13
Az opioidok káros hatásaival (beleértve a légzésdepressziót, a szedációt és az eufóriát) szembeni tolerancia ugyanolyan ütemben alakul ki, mint a fájdalomcsillapító hatásokkal szembeni tolerancia. Jelentős, hogy a székrekedéssel szemben nem alakul ki tolerancia, ami a stimuláns hashajtók korlátlan ideig történő folytatását írja elő. A tolerancia többféleképpen kezelhető. Az opioid adagolási intervalluma csökkenthető vagy a dózis növelhető. Mivel a tolerancia nem teljes, egy másik opioid is helyettesíthető az ekvianalgetikus dózis 50-75%-ának felhasználásával.
A gyógyszerrel kapcsolatos mellékhatások monitorozása
A kezelési séma terápiás hatékonyságának monitorozása mellett ugyanilyen fontos a beteg monitorozása a gyógyszerrel kapcsolatos mellékhatások szempontjából. A morfium esetében ennél a betegnél a klinikusnak rutinszerűen figyelnie kell a szedációt, a mentális állapot változását, a székrekedést és/vagy vizeletvisszatartást, a légzésszám és a légzés mélységének csökkenését, a hányingert és hányást, a gyomor-bélrendszeri panaszokat vagy hasi fájdalmat, a hipotenziót, a szédülést/szédülést és a látászavarokat. Ezenkívül temazepámot (benzodiazepin hipnotikum) írtak fel, amelyet szükség szerint adtak az elalváshoz. A rutinszerű megfigyelési paraméterek közé tartozik az alvási latencia (az elalváshoz szükséges idő), az alvás időtartama, a reggeli somnolencia, a szédülés, a zavartság és az ataxia.
Orális opioidkezelésre való átállás elbocsátáskor
Ha a beteg hazabocsátásáról született döntés, a beteget adott esetben át kell állítani orális opioidkezelésre. A klinikusnak megfelelő gyógyszer ekvianalgetikus dózisát kell felírnia, valamint stratégiát kell kidolgoznia az áttörési fájdalom “mentő” adagolására. A gondos megfigyelés szükségességét az ambuláns környezetben is folytatni kell, és a gyógyszeres kezelést ennek megfelelően kell módosítani.
Összefoglaló
Ez az esettanulmány a problémaalapú tanulási megközelítést szemlélteti a komplex betegellátási problémák megoldására. A szubjektív és objektív betegmegállapításokat egy működő problémalistába szervezik, amelyből végül cselekvési terv fogalmazódik meg a beteg minden egyes akut (és akár krónikus) problémájára. Ezt a módszert a tapasztalatlan és a tapasztalt klinikusok egyaránt használhatják, függetlenül attól, hogy milyen betegségállapottal vagy kezelési kihívásokkal kell szembenézniük. Amellett, hogy bemutatja azokat a folyamatokat, amelyek alapján a kezelési döntések a klinikai környezetben születnek, ez az eset bemutatja az opioid analgetikumokat alkalmazó fájdalomcsillapítás alapelveit. Reméljük, hogy ezek a “klinikai gyöngyszemek” segítséget nyújtanak a klinikusoknak a fájdalmas állapotú betegek kezelése során felmerülő néhány “kátyú” elkerülésében vagy “kitöltésében”. n
Megköszönés
Ez a kézirat eredetileg a The Pain Practitioner című folyóiratban jelent meg, és az American Academy of Pain Management (AAPM) ügyvezető igazgatójának engedélyével került átdolgozásra.
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Fájdalomkifejezések: lista definíciókkal és használati megjegyzésekkel. Pain (Fájdalom). 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD és Anderson-Harper HM. A problémaalapú tanulási kutatások helyzete a gyógyszerészképzésben: felhívás a jövőbeli kutatásokra. Am J Pharm Educ. 2002 tavasza. 66: 19-26.
- 3. Az esetet adaptálták (engedéllyel): Ponte CD. Fájdalomkezelés. In: Schwinghammer TL et al. Gyógyszerterápia: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp. 230-233.
- 4. pp. Lowenfels AB és Maisonneuve P. A hasnyálmirigyrák epidemiológiai és etiológiai tényezői. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. A fájdalom értékelése. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Betegfelmérés a gyógyszerészi gyakorlatban. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp. 85-99.
- 6. Ponte CD. Milyen vény nélkül kapható gyógyszereket szed, Mrs. Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Helyileg előrehaladott hasnyálmirigyrák. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. A reszekábilis hasnyálmirigyrák adjuváns kezelése. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML és Berlin JD. Kezelés vagy hasnyálmirigyrák: jelenlegi terápia és folyamatos fejlődés. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Alkoholos májzsugorodás. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., szerk. Alkalmazott terápia – A gyógyszerek klinikai alkalmazása. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp. 1-18.
- 11. Glajchen M. Krónikus fájdalom: kezelési akadályok és stratégiák a klinikai gyakorlatban. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J és Reidenberg MM. Az opiodokat felíró orvosokkal szembeni fegyelmi eljárás kockázata az állami orvosi kamarák részéről. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. A krónikus fájdalom kezelése az akut ellátásban. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.