Amikor a vizelet a vesében képződik, a vesemedence nevű területen összegyűlik. Szinte olyan, mint egy tölcsér, amelyet arra használnak, hogy motorolajat öntsön az autó motorjába, a vesemedence felül széles, alul pedig elkeskenyedik, “tölcsérszerűen” a vizeletet a húgyvezetékbe vezetve.
A húgyvezeték, egy hosszú, vékony, izmos cső, ezután a vizeletet a medencéből a húgyhólyagba szállítja. Az ureter-kismedencei elzáródás (UPJ-elzáródás) olyan állapot, amikor a medence és a húgyvezeték találkozásánál (azaz a “tölcsér” aljánál) elzáródás lép fel. UPJ-elzáródás esetén a vizelet nem tud a veséből a húgyvezetékbe jutni, aminek következtében mind a vizelet, mind a nyomás felhalmozódik a vesemedence és a vese belsejében, ami fájdalmat, vesekövet és/vagy idővel a vese funkciójának csökkenését okozza (1. ábra).
1. ábra. CT-vizsgálat, amely a jobb oldali UPJ-elzáródást mutatja a vesemedence tágulatával, amelyet robotpieloplasztikával helyreállítottak.
Megjegyezzük, hogy a bal vese normális és nem tágult.
Az ebben az állapotban szenvedő betegek többsége UPJ-elzáródásra való hajlammal születik. Másoknál idővel alakul ki, vagy trauma, testnövekedés, hegszövet, húgyvezetéki csomók vagy billentyűk, keresztező ér, vagy (ritkán) daganat miatt.
A húgyvezeték-kismedencei elzáródás hagyományos kezelése egy nagy nyitott sebészi metszés a borda alatt, hogy kivágják a hegesedő területet, és az egészséges húgyvezetéket újra összekapcsolják a vesemedencével. Az elmúlt néhány évben kifejlesztették a robotos pieloplasztikát, amely a nyílt pieloplasztikával elért magas sikerességi arányt (>90%) biztosítja, ugyanakkor elkerüli a nagy metszést és az ezzel járó fájdalmat és morbiditást.
A műtét
Műtét előtti ureterstentelés
Attól függően, hogy mennyire van elzáródva a veséje, a robotpieloplasztikai műtétet megelőzően vagy a műtét során ideiglenes beültethető ureterstentet helyezhetnek el Önnek, hogy megkerüljék az UPJ-elzáródást, és enyhítsék az elzáródott vese nyomását és vizeletét. Attól függően, hogy mennyi ideje van a helyén a stent, előfordulhat, hogy a műtét előtt vagy közben ki kell cserélni egy új stentre. A sebész megbeszéli Önnel a stent cseréjének időzítését és esetleges szükségességét.
A műtét
A robotikus pieloplasztika egy korszerű laparoszkópos technika, amelyet ugyanúgy végeznek, mint a nyílt műtétet, azzal a különbséggel, hogy 4-5 kis (< 1 cm-es) metszést használnak a nagy oldalsó vagy hasi metszés helyett (2. ábra).
E kulcslyuk bemetszéseken keresztül portálokat vagy trokárokat helyeznek el, hogy lehetővé tegyék a robotcsuklós műszerek behelyezését, amelyek lehetővé teszik a sebész számára az elzáródás kimetszését és a javítás elvégzését. A Floridai Egyetemen rutinszerűen használjuk a da Vinci S sebészeti robotrendszert a vesemedence és az ureter közötti rekonstrukció testre szabásához (3. ábra).
Mivel a műtétet végző sebész néhány méterre ül a sebészi műtőkonzolnál, a robotikus műszereket a sebész valós időben, rendkívül pontos mozgásskálázással irányítja (4. ábra).
A sebész 2-3 több csuklós robotműszert vezérel a boncolás, kauterizálás, vágás és varrás feladatainak elvégzéséhez (5. ábra).
A sebész emellett egy sztereoszkópikus lencsét is vezérel, amely háromdimenziós, nagy felbontású képet ad az anatómiáról. Az érintett vesét ezután felboncolják és feltárják. Az elzáródást okozó területet feltárják és kimetszik. Keresztező ér esetén az ér(ek) megmarad(nak), és a javítást az ér mögül helyezik át, hogy megelőzzék a visszatérő nyomást és az elzáródást. Azoknál a betegeknél, akiknél az UPJ elzáródás következtében vesekő alakult ki, ezek a kövek eltávolíthatók egy rugalmas teleszkópnak a vesébe történő behelyezésével, a kövek kosaras eltávolításával, mielőtt az ureter és a vesemedence újra összekapcsolódik (6. ábra).
A húgyvezeték és a vesemedence végeit spatulálják és varratok segítségével újra összekapcsolják, hogy széles összeköttetés jöjjön létre. A műtét végén drént helyeznek el, amelyet általában 24-48 órán belül eltávolítanak. A bentlakásos ureterstentet négy hétig tartják fenn, majd a klinikán egy posztoperatív vizit során eltávolítják.
Potenciális kockázatok és szövődmények
Mint minden nagyobb műtétnél, a laparoszkópos pyeloplastika esetén is előfordulhatnak szövődmények, bár ritkán, de előfordulhatnak. A műtét lehetséges kockázatai és szövődményei többek között a következők lehetnek:
- Vérzés: A vérveszteség e beavatkozás során általában kevesebb, mint 100 köbcenti, és ritkán van szükség vérátömlesztésre (a betegek <2%-ánál). Ha a műtét előtt autológ vérátömlesztés (saját vér adása) iránt érdeklődik, erről tájékoztatnia kell sebészét. Ezt helyben Gainesville-ben, FL-ben a Civitan Regionális Vérközpontban vagy a helyi Vöröskeresztnél lehet elintézni.
- Fertőzés: Bár a betegek közvetlenül a műtét előtt széles spektrumú intravénás antibiotikumokat kapnak, a húgyutak és a bőrmetszések fertőzései mégis előfordulhatnak, de ritkán. Ha a műtét után a fertőzés bármilyen jele vagy tünete jelentkezik (láz, a bemetszésekből származó vízelvezetés vagy bőrpír a bemetszések körül, vizelési gyakoriság/kényszer, fájdalom), kérjük, azonnal lépjen kapcsolatba velünk.
- A veseelzáródás kiújulása: Bár nagyon hatékony, a robotos pieloplasztika a < 5-10%-os kockázatával jár a kiújuló elzáródásnak. Ha az elzáródás kiújul, gyakran szükség lehet egy lézerrel végzett endoszkópos eljárásra, hogy “kivágják” a hegszövetet a húgyvezetékből. A krónikus fájdalommal járó elzáródással járó betegek esetében egyes tanulmányok szerint a fájdalom soha nem enyhülhet, még akkor sem, ha a vese már nincs elzáródva. Ilyen ritka esetekben előfordulhat, hogy az olyan konzervatív intézkedések, mint a krónikus fájdalomcsillapítók vagy a stentelés nem működnek, és esetenként a vese eltávolítására (azaz nefrectomiára) van szükség.
- Tartós fájdalom: A robotpieloplasztikán átesett betegek egy részénél az elzáródás feloldása ellenére továbbra is krónikus vesefájdalom jelentkezik.
- Vizeletszivárgás: Esetenként az anasztomózisból vizelet szivároghat a műtétet követő 24 órától néhány hétig. Ha vizeletszivárgás lép fel, a drén a helyén marad a gyógyulásig, és általában a betegeknek húgyvezetéki sztentre és foley-katéterre (hólyagkatéter) van szükségük, hogy lehetővé tegyék a húgyutak teljes dekompresszióját a szivárgás spontán záródásának elősegítése érdekében.
- A szomszédos szövetek/szervek sérülése: Bár nem gyakori, a szomszédos szervek és szövetek megsérülhetnek a műtét következtében. Ide tartoznak a vastagbél, a bél, az érrendszeri struktúrák, az idegek, az izmok, a lép, a máj, a hasnyálmirigy és az epehólyag. Ha a tüdőüreg sérülése következik be, szükség lehet egy kis mellkasi csőre, hogy a tüdő körüli levegő, vér és folyadék kiürüljön, és így a tüdő kitágulhasson és megfelelően működhessen. Ritkán további műtétre lehet szükség a szomszédos szervek váratlan sérüléseinek kezelése érdekében.
- Metszéses sérv: A kis laparoszkópos bemetszések miatt ezeken a helyeken ritkán alakulhat ki sérv. Ezenkívül a nagyobb bemetszéseket gondosan lezárják a műtét befejezése előtt, hogy minimalizálják a sérv kockázatát.
- A vese teljes eltávolítása: Nagyon ritka esetekben olyan körülmények merülhetnek fel, amelyek arra késztetik sebészét, hogy a műtét során a teljes vesét eltávolítsa. Ezek közé tartozik a túlzott vérzés, vagy a vesén belül megjelenő daganat, amelyet a műtét előtti képalkotó vizsgálatok nem észleltek. Ilyen esetekben a vese általában biztonságosan eltávolítható robot- vagy laparoszkópos műtéttel, és gyakran nincs szükség nyílt műtétre való áttérésre.
- Áttérés nyílt műtétre: Ritka komplikációk esetén vagy a robotsebészeti műtéttel történő boncolás nehézségei miatt néha szükség van nyílt műtétre való áttérésre. Ez nagyobb standard nyitott metszést és esetleg hosszabb lábadozási időt eredményezhet.
Mire számíthat a műtét után
A műtét után azonnal a lábadozóba viszik, majd miután teljesen felébredt és éber, átszállítják a kórházi szobájába.
- Műtét utáni fájdalom: Bár a legtöbb beteg a műtétet követő első néhány napban enyhe fájdalmat érez a metszés helyén, ez általában jól kontrollálható intravénás fájdalomcsillapítással, betegvezérelt érzéstelenítő pumpával vagy a nővér által biztosított szájon át szedhető fájdalomcsillapítással. A laparoszkópos műtét során a hasának felfújásához használt szén-dioxid gázzal összefüggő kisebb átmeneti (1-2 napig tartó) vállfájdalom jelentkezhet.
- Hányinger: A hányinger minden műtétet követően gyakori, különösen az általános érzéstelenítéssel kapcsolatban. Ez általában átmeneti, és gyógyszeres kezeléssel szabályozható, amelyet szükség szerint a nővér adhat Önnek.
- Húgyúti katéter: A műtét idején vizeletkatétert (más néven foley-katétert) helyeznek el a húgyhólyag leeresztésére, miközben Ön alszik. Ez arra szolgál, hogy a műtétet követő első egy-két napban figyelemmel kísérjék az Ön vizeletürítését. Ezt általában az ápolója távolítja el, amint Ön már kényelmesen tud járni. Nem ritka, hogy a műtét után néhány napig véres vizelete lesz, amíg a katéter a helyén van.
- Oldalcsatorna: A műtét során egy kis átlátszó csövet vagy drént helyeznek el, amely az oldalsó oldalából lép ki. A drain kimenete véresnek fog tűnni, de minimálisnak kell lennie. A drén elsősorban a túlzott vérzés vagy a vesemedence-ureter anasztomózis helyén keletkező vizeletszivárgás azonosítására szolgál. A drént általában a kórházból való elbocsátás napján távolítják el, ha az ürítés alacsony marad.
- Ureterstent: Minden pieloplasztika esetén egy kis műanyag, rugalmas csövet, úgynevezett ureterstentet helyeznek be. A sztent arra szolgál, hogy megkönnyítse a vizelet elvezetését a veséből lefelé a hólyagba, nem pedig az anasztomózis helyére. Körülbelül 4 héttel a műtét után a stentet a sebész a rendelőben eltávolítja.
- Diéta: Az Ön étrendjét a műtétet követően lassan, a folyadékoktól a szilárd táplálék felé haladva, ahogyan azt tolerálja. Gyakran előfordul, hogy a műtétet követően akár egy hétig
is gyenge lesz az étvágya. Ezenkívül az Ön bélműködése a műtét és az általános érzéstelenítés hatásai miatt gyakran lelassult. E két okból kifolyólag javasoljuk, hogy egyszerre csak kis mennyiségű folyadékot vegyen be szájon át, amíg a puffadás el nem kezdődik, és étvágya vissza nem tér. Addig is az intravénás katéter biztosítja a szükséges folyadékbevitelt a szervezetének, amíg a szájon át történő folyadékbevitel javul. - Fáradtság: A fáradtság meglehetősen gyakori a műtétet követően, és a műtétet követő néhány héten belül enyhülnie kell.
- Incentív spirometria: A légúti fertőzések megelőzése érdekében néhány nagyon egyszerű légzőgyakorlatot kell végeznie egy ösztönző spirometriás készülék segítségével (ezeket a gyakorlatokat az ápolószemélyzet fogja elmagyarázni Önnek a kórházi tartózkodása alatt). A köhögés és a mély légzés a felépülésének fontos része, és segít megelőzni a tüdőgyulladást és más tüdőszövődményeket.
- Ambulancia: A műtét estéjén nagyon fontos, hogy felkeljen az ágyból, és ápolója vagy családtagja felügyelete mellett elkezdjen sétálni, hogy megelőzze a vérrögök kialakulását a lábában. Arra is számíthat, hogy SCD-ket (szekvenciális kompressziós eszközök) tekernek az alsó lábszárai és a vádli területe köré, hogy megelőzzék a mélyvénás trombózisnak nevezett vérrögök kialakulását a lábaiban. A műtétet követő napokban a betegeknek azt tanácsolják, hogy naponta legalább 4-6 alkalommal külön-külön sétáljanak a folyosókon. Ez a mélyvénás trombózis változásának további csökkentését és a bélműködés visszatérésének gyorsítását szolgálja.
- Székrekedés/görcsös bélműködés: A műtétet követően az érzéstelenítés hatására néhány napig lomha bélműködést tapasztalhat. Ennek a problémának a megoldására általában kúpokat és székletlágyítókat adnak. Az otthoni napi egy teáskanál ásványi olaj szedése szintén segít megelőzni a székrekedést. A narkotikus fájdalomcsillapítók is okozhatnak székrekedést, ezért a betegeket arra ösztönzik, hogy a műtét után a lehető leghamarabb hagyják abba a narkotikus fájdalomcsillapítást.
- Kórházi tartózkodás:
Mire számíthat a kórházból való elbocsátás után
- Fájdalomcsillapítás: A betegek többségénél egy-két napos szájon át szedhető narkotikus fájdalomcsillapításra lehet szükség, ami után az Extra erős Tylenol általában elegendő a fájdalom kezelésére. A narkotikumokat ismét minimalizálni kell a székrekedés és a túlzott szedáció elkerülése érdekében.
- Zuhanyzás: A betegek a kórházból való elbocsátás után azonnal zuhanyozhatnak, hagyva, hogy a bemetszéseik nedvesek legyenek. Miután kilépett a zuhany alól, a bemetszés helyét törölje szárazra, és kerülje az erős krémeket vagy testápolókat. Az első 2 hétben a kádfürdőzés vagy a forró fürdőkád használata nem javasolt, mivel ez lehetővé teszi a metszések hosszan tartó áztatását, és növeli a fertőzés kockázatát. A kórházból hazatérve zuhanyozhat. A sebhelyei nedvesek lehetnek, de zuhanyzás után azonnal szárazra kell törölni őket. Sebésze dönthet úgy, hogy a zárás után sebészeti “ragasztót” helyez a bőrére. Ez akadályozza a fertőzést, és idővel le fog hullani. Alternatív megoldásként ragasztószalagot, úgynevezett Steri-szalagot is elhelyezhet a bemetszéseken. Ezeket a műtét után egy héttel el lehet távolítani. A bőr alatti varratok 4-6 hét alatt feloldódnak.
- Tevékenység: A műtétet követő első két hétben napi 4-6 alkalommal séta egyenletes felületen erősen ajánlott, mivel a hosszas ülés vagy fekvés növelheti a tüdőgyulladás és a mélyvénás trombózis kockázatát. A lépcsőzés megengedett. A műtétet követő 4 hétig ne emeljen nehezet vagy ne erőltesse meg magát. A betegek akkor kezdhetnek el vezetni, ha már nem kapnak narkotikus fájdalomcsillapítót, és a derekuk teljes mértékben mozgatható. A legtöbb beteg átlagosan 3-4 héttel a műtét után visszatérhet a teljes aktivitáshoz, beleértve a munkát is.
- Diéta: A betegek a tűrésnek megfelelően folytathatják a szokásos étrendet. Az egyik jel, amely figyelmezteti a beteget arra, hogy mikor lehet megkísérelni a rendszeres diétát, az az, amikor a beteg elkezd puffadni.
- Utóvizsgálati időpont: A betegeknek időpontot kell egyeztetniük a sebészükkel az UF Health Urology – Medical Plaza 352-265-8240-es telefonszámán, hogy a műtét után 4 héttel időpontot kapjanak a húgyvezetéki stent eltávolítására. Sebésze tájékoztatja Önt a műtétet követő klinikai látogatások időpontjáról és ütemezéséről.
- Patológiai eredmények: Az Ön műtétjének patológiai eredményei általában a műtétet követő egy héten belül rendelkezésre állnak. Az eredményeket vagy telefonon, vagy közvetlenül a rendelőben, egy utóvizsgálati időpontban beszéljük meg Önnel.
Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK)
Mi az előnye a robotos pieloplasztikának a nyílt műtéthez képest?
A tünetekkel járó UPJ-elzáródás kezelésére szolgáló robotos műtét jelentős előnyökkel jár a beteg számára, beleértve a csökkent vérveszteséget és transzfúziót, a fájdalom csökkenését, a rövidebb kórházi tartózkodást, a jobb kozmetikázást és a gyorsabb felépülést a nyílt műtéthez képest. Ezért az UPJ-elzáródás sebészi kezelésében ez vált a standard ellátási móddá. A laparoszkópos pyeloplastika publikált eredményei az elzáródás és a tünetek megoldása tekintetében összehasonlíthatónak tűnnek a nyitott pyeloplastika eredményeivel.
Miért használjuk a robotot ehhez a műtéthez?
A Floridai Egyetemen rutinszerűen használjuk a da Vinci robotot a rekonstrukció testre szabásához és az anasztomózis elvégzéséhez. A da Vinci robotcsuklói olyan mozgási szabadságot és kézügyességet biztosítanak a sebésznek, amelyet egyszerű laparoszkópos műszerekkel önmagában nem lehet elérni. Ez hatékonyabb varratszedést és boncolást eredményez az Ön UPJ-elzáródásának műtéti helyreállítása során.
Vannak-e esetleges hátrányai a robotos megközelítésnek a nyitott megközelítéshez képest?
Általában nincsenek különösebb hátrányai. Egyes helyzetek azonban szükségessé tehetik a nyitott műtétet (lásd alább).
Mely betegek nem jó jelöltek a robotos pieloplasztikára?
A többszörös és kiterjedt hasi műtéttel, különösen veseműtéttel korábban kezelt betegeknél a vese és a vesemedence körül túlzott hegesedés alakulhat ki, ezért nem feltétlenül ideális jelöltek a laparoszkópos megközelítésre. Ilyen esetekben nyílt megközelítésre lehet szükség. Az olyan betegek, akiknek egészségügyi állapota, például súlyos tüdő- és szívbetegsége van, az általános érzéstelenítés szükségessége miatt nem tolerálhatják a laparoszkópos megközelítést.
Mi történik, ha komplikációk lépnek fel, és nyílt műtétre kell áttérni?
Bár rendkívül ritka, de szükség lehet nyílt műtétre áttérni, ha a robotikus megközelítés során nehézségek merülnek fel a boncolással kapcsolatban. Sebészeink képzettek a nyílt sebészeti megközelítésekben és a laparoszkópiában is, ezért jól felkészültek arra, hogy szükség esetén a műtétet nyílt módon fejezzék be.
Milyen a robotpieloplasztika általános sikerességi aránya?
A sikerességi arány az elzáródás teljes radiológiai megoldása szempontjából körülbelül 90%, a tünetek enyhülése pedig körülbelül 95%-ban. Ehhez képest az endoszkópos technikák, mint például az endopielotómia, 70-80%-os sikerességi rátával járnak. Az UPJ-elzáródás ballontágítása ritkán jelent hosszú távú megoldást erre az állapotra.