A társadalombiztosítási törvény XIX. címe (a törvény) szövetségi támogatásokat engedélyez az államoknak a jóváhagyott állami Medicaid-terv szerinti orvosi segítségnyújtás kiadásainak egy részére, valamint az állami terv igazgatásához szükséges kiadásokra. A kiadásoknak ezt a közös szövetségi és állami finanszírozását a törvény 1903(a) szakasza írja le, amely meghatározza a különböző típusú kiadások szövetségi finanszírozásának arányát.
A törvény 1903(a)(7) szakasza szerint a szövetségi támogatás 50 százalékos arányban áll rendelkezésre az állam által “a miniszter által az állami terv megfelelő és hatékony igazgatásához szükségesnek ítélt” kiadásokra, a 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7) szerint. A miniszter a végső döntőbíró abban, hogy mely adminisztratív tevékenységek jogosultak finanszírozásra.
Egyes adminisztratív költségek magasabb szövetségi pénzügyi részvételi (FFP) arányban is kiegyenlíthetők. (Lásd 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) a magasabb megfelelési arányokat). A Medicaid igazgatási FFP-re vonatkozó igényeknek közvetlenül az egyetlen állami Medicaid Ügynökségtől kell származniuk. Ezen túlmenően az államnak biztosítania kell, hogy a szövetségi dollárokhoz megengedett, nem szövetségi finanszírozási forrásokat használjanak fel.
A CMS 2015. július 13-án válaszokat adott a Medicaid adminisztratív szolgáltatásokra vonatkozó szövetségi pénzügyi részvétel (FFP) igénylése tárgyában kapott általános kérdésekre.
Az alábbi követelményeknek kell teljesülniük ahhoz, hogy a Medicaid igazgatási kiadásokra szövetségi társfinanszírozás igényelhető legyen:
- A költségeknek “megfelelőnek és hatékonynak” kell lenniük az állam Medicaid állami tervének igazgatása szempontjából (a törvény 1903(a)(7) szakasza).
- A több programmal kapcsolatos költségeket az egyes részt vevő programok által kapott juttatásoknak megfelelően kell felosztani (OMB A-87-es körlevél, felülvizsgált és jelenleg a 2 CFR 200-ban található). Ezt úgy érik el, hogy kidolgoznak egy módszert a költségek hozzárendelésére a Medicaid-program és a többi kormányzati vagy nem kormányzati program relatív haszna alapján.
- A költségeket olyan felosztási módszerrel kell alátámasztani, amely szerepel az állam jóváhagyott állami támogatás költségfelosztási tervében (42 CFR 433.34).
- A költségek nem tartalmazhatják az olyan általános közegészségügyi kezdeményezések egy részének finanszírozását, amelyeket mindenki számára elérhetővé tesznek, mint például a közegészségügyi felvilágosító kampányok.
- A költségek nem tartalmazhatják a szolgáltató létesítmény működtetésének általános költségeit.
- A költségek nem fedezhetik olyan tevékenységek kifizetését, amelyeket már más szervezetek kínálnak, vagy amelyeket más szervezeteknek kellene nyújtaniuk, vagy más programokon keresztül kellene fizetniük.
- A költségek nem helyettesíthetik más szövetségi forrásokból származó finanszírozási kötelezettségeket.
- A költségeket megfelelő forrásdokumentációval kell alátámasztani.
A konkrét Medicaid adminisztratív finanszírozással és igényléssel kapcsolatos témákra vonatkozó útmutatást az alábbi lista tartalmazza.
PACAPs
- A közsegélyezési költségfelosztási tervnek hivatkoznia kell a módszertanokra, igénylési mechanizmusokra, ügynökségek közötti megállapodásokra és egyéb releváns kérdésekre, amelyeket a költségek igénylése és megfelelő felosztása során használnak.
Költségfelosztás
- A költségeket olyan felosztási módszertannal kell alátámasztani, amely tartalmazza azoknak az eljárásoknak a leírását, amelyeket az állami ügynökség a költségek azonosítása és mérése során alkalmazni fog.
iskolai szolgáltatások
- Az iskolai környezet egyedülálló lehetőséget biztosít a jogosult gyermekek Medicaid-programba való beiratkozására, valamint a Medicaid-programba már beiratkozott gyermekek segítésére, hogy hozzáférjenek a számukra elérhető ellátásokhoz.
Medicaid igazgatási igénylés az állami hosszú távú gondozási ombudsmani (LTCO) programok által végzett tevékenységekre
Minden állam LTCO-irodája olyan tevékenységeket végez, mint az alábbiak által vagy nevében benyújtott panaszok azonosítása, kivizsgálása és megoldása, a tartós ápolás-gondozási intézmények lakói, szolgáltatásokat nyújt az ilyen lakóknak egészségük, biztonságuk, jólétük és jogaik védelme érdekében, és képviseli az ilyen lakók érdekeit a kormányzati szervek előtt, valamint közigazgatási, jogi és egyéb jogorvoslati lehetőségeket keres a lakók védelme érdekében. További információért látogasson el az állami hosszú távú gondozási ombudsmani (LTCO) programok oldalra.
Tolmácsolási és tolmácsolási szolgáltatások
A CMS politikája lehetővé teszi a fordítási és tolmácsolási tevékenységeknek a szokásos 50%-os szövetségi megfeleltetési arányú visszatérítését, amelyeket adminisztratív költségként igényelnek, amennyiben azok nem a közvetlen szolgáltatások díjának részeként szerepelnek és kerülnek kifizetésre. A CHIPRA 2009-es hatálybalépésével az államok lehetőséget kaptak arra, hogy magasabb megfelelési arányt igényelhessenek a fordítási és tolmácsolási szolgáltatásokra, amelyeket adminisztrációs költségként igényelnek, és amelyek a Medicaid és a CHIP keretében nyújtott szolgáltatások beiratkozásához, megtartásához és igénybevételéhez kapcsolódnak bizonyos népességcsoportok esetében. További információkért látogasson el a Fordítási és tolmácsolási szolgáltatások oldalra.
Medicaid adminisztratív igénylés az állami “No Wrong Door” rendszerek által végzett tevékenységekre
A CMS, az Administration for Community Living (ACL) és a Veterans Health Administration (VHA) több éve együttműködik az államok azon erőfeszítéseinek támogatására, hogy összehangolt hozzáférési rendszereket alakítsanak ki, amelyek megkönnyítik a fogyasztók számára a hosszú távú szolgáltatások és támogatások (LTSS) megismerését és elérését. A Medicaid keretében a szövetségi társfinanszírozás az olyan igazgatási tevékenységek költségeire vehető igénybe, amelyek közvetlenül támogatják a potenciális jogosultak Medicaid-be történő beazonosítására és nyilvántartásba vételére irányuló erőfeszítéseket, és amelyek közvetlenül támogatják az állami Medicaid-terv által fedezett egészségügyi szolgáltatások nyújtását. Amennyiben az NWD/ADRC alkalmazottai az állami Medicaid-tervet támogató adminisztratív tevékenységeket végeznek, szövetségi visszatérítésre kerülhet sor. További információért látogasson el a No Wrong Door System and Medicaid Administrative Claiming Reimbursement Guidance oldalra.