Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, and Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
A bakteriális kötőhártya-gyulladás az óvodák, iskolák és intézményesített lakóközösségek fertőző baja, amelyet kellemetlen tünetei és terjedési képessége miatt rettegnek.
A fertőző jellegének bizonyítékaként nem kell messzebbre tekintenünk, mint a 2002 telén a Dartmouth College-ban kitört járványra. Ott az egyetemi hallgatók 13,8 százalékánál diagnosztizáltak bakteriális kötőhártya-gyulladást, köztük az elsőévesek 22 százalékánál. A támadási arány akkora aggodalmat keltett, hogy az állami egészségügyi minisztérium a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok segítségét kérte a válság kivizsgálásához és kezeléséhez. A felelős kórokozót Streptococcus pneumoniae-ként azonosították. A fertőzéssel összefüggésbe hozható tényezők közé tartozott a fertőzött diákkal való szoros kapcsolat, a kontaktlencse viselése, a sportcsapatban való tagság és a bulikon való részvétel.1
Bakteriális eredetű kötőhártya-gyulladásos szemekben jelen lesznek a papillák.
Az illusztrációk: Ingrid Lapsa
Kampányt indítottak a kézmosást és a tünetek korai kezelését népszerűsítő – ugyanakkor az ivópoharak, törülközők és edények közös használatára figyelmeztető – kampányt. A fokozott tudatosság, az azonnali kezelés és talán a tavaszi szünetre való indulás között a járványt sikerült megfékezni.
Az alapellátó orvosok minden más szemészeti megbetegedésnél gyakrabban találkoznak fertőző kötőhártya-gyulladással, és az előfordulása a gyermekek körében a legmagasabb. A bakteriális kötőhártya-gyulladás széles spektrumú lefedettséget biztosító és gyorsan ható szerrel történő kezelése a kulcsa a lehetséges következményes következmények megelőzésének, beleértve a patogén baktériumok jelenlétében a szemfelszín felszakadásából eredő szaruhártya-fekélyt. A gyors kezelés elengedhetetlen a fertőzés terjedési lehetőségének csökkentéséhez.
A fertőzés
A kötőhártya-gyulladás számos állapotra utal. Ezek lehetnek fertőzőek vagy nem fertőzőek, valamint akutak, hiperakutak vagy krónikusak. A szemvörösség szinte minden esetben nyilvánvaló, bár a megjelenés egyéb aspektusai eltérőek. Ügyelni kell arra, hogy a bakteriális fertőzéseket meg lehessen különböztetni a vírusos megbetegedésektől és az allergiás állapotoktól.
Az akut bakteriális kötőhártya-gyulladás három leggyakoribb kórokozója a Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Staphylococcus aureus. A gyermekeket leggyakrabban a S. pneumoniae és a H. influenzae betegíti meg, ez utóbbi teszi ki az esetek többségét.2 A S. aureus fertőzések a felnőttek körében gyakoribbak. Az akut bakteriális fertőzésekkel kapcsolatos tapasztalataink szerint a meleg és párás éghajlat, a zsúfolt életkörülmények és a rossz személyi higiénia további kockázati tényezőként jelentek meg.
A tünetek a kórokozótól függetlenül hasonlóak. A meghatározó tünet a bőséges nyákos váladékozás, olyannyira, hogy a betegek szemhéja ébredéskor gyakran össze van ragasztva. A bulbáris és palpebrális kötőhártya beidegzése nyilvánvaló, ami az állapotnak a köznyelvben a “rózsaszín szem” nevet adta. Lehetnek papillák, kemózis és enyhe szemhéjödéma, és a betegek szemégésről, irritációról és könnyezésről számolhatnak be. A tünetek leggyakrabban az egyik szemen kezdődnek, majd átterjednek a másikra. A jelentős vagy progresszív szemhéjödéma orbitális cellulitist jelezhet.
A heveny bakteriális kötőhártya-gyulladás általában önkorlátozó, és általában nem jelent komoly veszélyt a látásra. A hiperakut fertőzések sokkal súlyosabb, látást veszélyeztető állapotok. A leggyakrabban felelős kórokozó a Neisseria gonorrhoeae, amelyet a jóval ritkábban előforduló Neisseria meningitidis követ.
A N. gonorrhoeae-fertőzések jellemzően újszülötteknél és szexuálisan aktív fiatal felnőtteknél jelentkeznek.3 Az újszülöttek a fertőzött szülőcsatornán átjutva kapják el a betegséget. A felnőttek leggyakrabban a kezükkel viszik be a szervezetet a szemszövetükbe, miután fertőzött nemi szervekkel érintkeztek. A gyorsan progrediáló tünetek néhány napon belül kialakulnak. Ezek közé tartozik a túlzott sárgászöld gennyes váladékozás, kötőhártya-injekció és kemózis, szemhéjduzzanat és érzékeny preaurikuláris adenopátia. Kezelés nélkül a szaruhártya érintettsége elkerülhetetlen. A beszűrődés, fekélyesedés és perforáció a látás végleges elvesztéséhez vezethet.
A Chlamydia trachomatis organizmus más, potenciálisan látást veszélyeztető fertőzésekért is felelős. Az okuláris C. trachomatisnak két különböző klinikai manifesztációja van: a trachoma és az enyhébb inklúziós kötőhártya-gyulladás.
A trachoma elsősorban a fejlődő országok vidéki társadalmait érinti.4 Az egészségtelen életkörülmények és a tiszta vízhez való korlátozott hozzáférés szintén kockázati tényező. Krónikus betegség, általában gyermekkorban fertőződik meg először. Az ismételt újrafertőződés kötőhártya hegesedéshez, a szaruhártya érintettségéhez és végül vaksághoz vezet.5 A fertőzés vélhetően szem- vagy orrváladékkal szennyezett kézzel vagy textíliával való közvetlen érintkezés útján terjed. Egyes régiókban a szemet kereső legyek is terjesztik a szervezetet.
A tüszők a vírusos kötőhártya-gyulladás jellegzetes jele.
Míg a trachoma ritka az Egyesült Államokban, a szegénység, a zsúfolt életkörülmények és/vagy a rossz higiéniai körülmények által jellemzett közösségekben továbbra is nagyobb a kockázata. A trachoma általánosan elterjedt régiókból érkező bevándorlók körében is magasabb lehet az előfordulása.
A felvételes kötőhártya-gyulladásra jellemző a nemi úton történő átvitel. A csecsemők és a szexuálisan aktív felnőttek ismét a leggyakrabban érintettek. A csecsemők születéskor fertőződnek, és öt-tizennégy napon belül kétoldali nyálkás váladékozás, szemhéjduzzanat és kemózis jelentkezik náluk. Felnőtteknél a fertőzés gyakran szubakut vagy krónikus formában jelentkezik, és csak az egyik szemre korlátozódhat. A tünetek ugyanazok, mint a csecsemőknél, de a palpebralis kötőhártyán tüszők és a tarsalis kötőhártyán papillák megjelenése is előfordul. Gyakori az idegentest-érzés és a preauricularis adenopathia. Egyes esetekben hegesedés és neovaszkularizáció következtében szaruhártya-károsodás alakulhat ki.
Diagnózis
A diagnózis felállításakor nem lehet eléggé hangsúlyozni az alapos kórtörténet fontosságát. Amellett, hogy segíti a bakteriális kötőhártya-gyulladás adott altípusának azonosítását, fontos a beteg kórtörténetének részletes ismertetése. A fertőző és a nem fertőző kötőhártya-gyulladás tüneti profilja átfedésben van, különösen az erythema tekintetében. A jellegzetes jelek és tünetek különböznek.
Egy egyszerű szabály szerint az akut bakteriális kötőhártya-gyulladás papillásan, a vírusos kötőhártya-gyulladás follikulárisan, a chlamydiás kötőhártya-gyulladás pedig mindkettővel jelentkezik. A vírusos kötőhártya-gyulladás vizes szemváladékot is mutat, amely nem mattítja össze a szemhéjakat, és általában tapintható pretragalis vagy preauricularis csomó van jelen.
A bakteriális keratitis általában egyoldali, súlyos bőrpírral, éles fájdalommal, fotofóbiával és szaruhártyaödémával jár. Bár gyakran jelen van nyálkás váladékozás, ez inkább sűrű és ragacsos, mint ragacsos, mint a kötőhártya-gyulladásban.
A kötőhártya vörösségének két másik lehetséges oka a száraz szem és az allergiás kötőhártya-gyulladás. A vírusos kötőhártya-gyulladáshoz hasonlóan a száraz szemnél is hiányzik a gennyes váladékozás. A tünetek közé tartozik a szem égése, szúrása és fáradékonysága. A bőrpír inkább interpalpebrális “sávozásként” jelenhet meg, mint egyenletes eloszlásban a szem felszínén.
Allergiás kötőhártya-gyulladásban a bőrpír gyakran kifejezett vénákkal jelenik meg. A legfontosabb tünet a viszketés. A beteg leírása arról, hogy a tünetek mikor jelentkeznek vagy súlyosbodnak (pl. egy adott évszakban), szintén allergiára utalhat.
A réslámpás vizsgálat sokat elárulhat. Enyhe akut bakteriális kötőhártya-gyulladás esetén általában nem indokolt a tenyésztés, de a súlyos, visszatérő vagy kezelésre rezisztens esetek súlyosabb problémára utalhatnak. Ha gonokokkusz- vagy klamídiás fertőzés gyanúja merül fel, tenyésztést kell végezni az állapot kizárása vagy a kezelés megkezdése érdekében. A tenyésztést száraz, szintetikus tamponnal, például dacron vagy rayon tamponnal kell elvégezni, és kerülni kell a fából készült tamponokat. Törekedni kell arra, hogy a palpebrális kötőhártya hámsejtjeit gyűjtsük, és ügyelni kell arra, hogy ne érintsük meg a szempillákat, a szemhéjakat vagy a nyálkahártyát. A tenyésztési technikák tárgyalása a 2002. szeptemberi rovatunkban található.
Az inkubáció során mind a vér-, mind a csokoládé-agar táptalajként használható. A Chlamydia azonosítása sejtkultúrába történő beoltással és inkubálással történik.
Az AzaSite a válasz az adherencia-problémákra?
A betegek belefáradnak a q2h vagy q.i.d adagolásba, és gyakran nem veszik be minden egyes gyógyszeradagot előírás szerint, ami veszélyezteti az antibiotikumra adott jövőbeli válaszukat, valamint az azonnali gyógyulásukat.
Kezelés
Mivel az akut bakteriális kötőhártya-gyulladás általában önkorlátozó, kezelés nélkül is megszűnhet. Ezt megkockáztatni azonban több okból is rossz ötlet.
Egyrészt a betegség rendkívül fertőző. Egy fertőző betegség kezelésének elmulasztása növeli a másoknak való kitettség kockázatát. Ezenkívül a tünetek és a kiesett munkanapok rontják a beteg életminőségét. Sok iskola megköveteli, hogy a fertőzött gyermekeket otthon tartsák, amíg legalább 24 órán át antibiotikumot nem kapnak.
Mellett fennáll annak a lehetősége, hogy az állapot beavatkozás nélkül nem szűnik meg, és ebben az esetben a beteg olyan szövődményeket kockáztat, mint a szaruhártya infiltrációja vagy akár fekélyesedése. Rosszabb esetben a szaruhártya-fekélyből eredő hegesedés, endophthalmitis, perforáció vagy a szem elvesztése következhet be, ha a szemfelszínre törés következik be. Fennáll a szemüvegen kívüli megbetegedés veszélye is: A kezeletlen H. influenzae B-típusú fertőzés szisztémás betegséghez vezethet.6
Az akut állapot kezelésére szolgáló antibiotikum kiválasztásakor a széles spektrumú helyi gyógyszerek több előnnyel járnak. Mivel akut esetekben ritkán vesznek tenyésztést, egy széles lefedettségű szer általában gyors mikrobiális eradikációt biztosít. A kenőcsök előnye, hogy hosszabb ideig érintkeznek a szemfelülettel, és kiegészítő nyugtató hatásúak. A szemcseppeket azonban a gyermekek általában jobban tolerálják, és nem zavarják a látást.
A fluorokinolonok széles spektrumú lefedettséget biztosítanak, és alacsony toxicitással, gyors hatáskezdetű és jobb szempenetrációval büszkélkedhetnek, mint bármely más helyi antibiotikum.7 A baktériumok rezisztenciája ismételten új készítmények kifejlesztését követelte meg, minden egyes generáció arra törekszik, hogy meghiúsítsa a rezisztens törzseket. Az S. aureus különösen ügyes a rezisztencia kialakításában.
A 2003-ban bevezetett negyedik generációs fluorokinolonok közé tartozik a gatifloxacin (Zymar, Allergan) és a moxifloxacin (Vigamox, Alcon), amelyek mindkettő fokozott aktivitást biztosít a gram-pozitív és gram-negatív aerob és anaerob szervezetekkel szemben. Érdekes módon a moxifloxacin a gatifloxacin kötőhártya-koncentrációjának hétszeresét mutatta ki 20 perccel az instillációt követően.8
Bár a moxifloxacin koncentrációja valamivel magasabb, mint a gatifloxaciné, 0,5% a 0,3%-kal szemben, egy, az Alcon által támogatott tanulmány szerint a magasabb szöveti koncentráció a moxifloxacin kétfázisú (lipid és vizes) oldhatóságának köszönhető. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Továbbá a moxifloxacin betegtájékoztatója t.i.d. adagolást javasol hét napon keresztül, míg a gatifloxacin betegtájékoztatója q2h adagolást ír elő az első és második napon, és q.i.d. adagolást a harmadik és hetedik napon. A csökkentett adagolási séma nagyobb betegmegfelelést eredményezhet. A gyors, nagyobb penetráció gyorsabb baktériumpusztuláshoz vezethet.
Még ha a fluorokinolonok maradnak is az első számú opció, az S. aureus és társai nem mutatják a végleges behódolás jeleit: Tanulmányok szerint a mutációkat kifejezetten befolyásolhatja az a bizonyos gyógyszer, amelynek ki vannak téve.9-11
A baktériummutációk nem az egyetlen tényező, amely hozzájárul a rezisztenciához. Félrediagnosztizálás eredményezheti a beteg túlzott antibiotikum-expozícióját, például amikor egy vírust antibiotikummal kezelnek. Egy tanulmány szerint, miközben a kötőhártya-gyulladásos esetek több mint 80 százalékát antibiotikummal kezelik, a vizsgált eseteknek csak 32 százaléka volt valójában bakteriális eredetű. Egy újabb, általunk végzett vizsgálatban a továbbfejlesztett tenyésztési technikák és az ellenőrzött helykezelés 46 százalékos tenyésztés-pozitív arányt eredményezett.13
Az adagolás betartása egy másik tényező, és ezt nehéz lehet elérni, különösen a gyermekbetegek körében. A fluorokinolonok a kezelési időszak elején akár napi nyolc adagot is igényelhetnek, ami a kúra hátralévő részében q.i.d.-re csökken (lásd doboz, 80. o.). A lelkiismeretes adagolást könnyebb lehet elérni, amíg a tünetek a legrosszabbak, de ahogy a tünetek kezdenek enyhülni, gyakran az adherencia is csúszni kezd. Ez ablakot ad a szívós törzseknek arra, hogy megújítsák aktivitásukat és rezisztenciákat fejlesszenek ki. Elengedhetetlen, hogy a betegek a teljes kezelést befejezzék.
A Neisseria- vagy Chlamydia-fertőzés kezelése közvetlenebb kihívásokat jelenthet. A megfelelő terápiának szisztémás antibiotikumot, helyi antibiotikumot és rendszeres sóoldatos öblítést kell tartalmaznia. Felnőttkori inklúziós kötőhártya-gyulladás esetén az azitromicin (Zithromax, Pfizer) a kedvenc. Egyszeri 1 vagy 2 g-os adagban csomagolják, és a betegeknek ezután csak egy adagolási rendet kell alkalmazniuk és fenntartaniuk a sóoldatos öblítést.
Gonokokkuszos megbetegedések esetén előnyben részesítik a ceftriaxont, amelyet egyszeri 125 mg-os injekcióban adnak be. A felnőtteknek és szexuális partnereiknek további nemi betegségekre vonatkozó vizsgálatokat is el kell végezniük, mivel a szem érintettsége gyakran másodlagos a genitális fertőzéshez képest.
A csecsemőket a kezelés alatt kórházban kell tartani, és gondosan figyelemmel kell kísérni a disszeminált fertőzés szempontjából. A betegség más csecsemőkre való átterjedésének megelőzése érdekében a többi csecsemőtől elkülönítve kell őket tartani. A felnőttekhez hasonlóan a Neisseria fajok ellen is egyszeri intravénás vagy intramuszkuláris ceftriaxon adag (csecsemőknél 25-50 mg/kg, legfeljebb 125 mg) ajánlott. Klamídiumok ellen szájon át szedhető eritromicin (12,5 mg/kg q.i.d. 14 napon át) ajánlott. Helyi antibiotikum-terápiával és rendszeres sóoldatos öblítéssel párosítva a betegek prognózisa általában nagyon jó.
A chlamydiás kötőhártya-gyulladás tüszőkkel és papillákkal egyaránt jelentkezik.
Más szempontok
A legtöbb beteg a gyógyszertári polcon vagy a háziorvoson keresztül kerül az egészségügyi ellátórendszerbe. Sokan, különösen a gyermekbetegek, még soha nem tették be a lábukat szemészeti rendelőbe. Ha egy állapotról úgy gondolják, hogy akut és nem bonyolult, a védőnő egyszerűen felhívhat egy receptet, és a betegnek soha nem lesz rendelői látogatása. Ez a stratégia nem ártalmas mindaddig, amíg a gyógyszerfelírás megfelel az adott állapotnak. Kritikusabb vagy hiperakut esetekben azonban a szisztémás kezelés késleltetése rossz szolgálatot tesz a betegnek.
Valószínű, hogy a beteget beutalják, ha a tünetek nem a várt módon enyhülnek. Néha a beteg kórtörténetében nem közölt részlet az egyetlen, ami a jelenlegi állapota és az egészségi állapotának helyreállítása között áll. A szexuális bántalmazás okozhatja a hiperakut kötőhártya-gyulladás ritka gyermekgyógyászati esetét. Egyetlen antibiotikum sem enyhíti a macskákkal teli házban élő allergiás beteg szemvörösségét. A rossz higiénia naponta újra behozhatja a baktériumokat, amikor a gyermek a szennyezett párnára hajtja a fejét.
A gyermekorvosokkal és a beutaló orvosokkal való beszélgetés hatékony módja a téves diagnózis és a túlzásba vitt gyógyszerfelírás minimalizálásának, valamint a beutalók mielőbbi kiállításának. Amint azt a Dartmouthban láttuk, a gyors ellátás és a megfelelő higiéniai rend párosulva még az egyetemi bulikat is újra biztonságossá teheti.
Dr. Abelson, a Harvard Medical School szemészeti klinikai professzora és a Schepens Szemészeti Kutatóintézet vezető klinikai kutatója, szemészeti gyógyszerekkel kapcsolatos tanácsadóként dolgozik. Shapiro úr a fertőzésellenes szerek igazgatója, Lapsa asszony pedig az ORA Clinical Research and Development klinikai kutató munkatársa az allergia területén North Andoverben.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Acute bacterial conjunctivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Kötőhártya-gyulladás. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. A nemhez kötött biológia és a nemi szerepek hozzájárulása a trachomával kapcsolatos egyenlőtlenségekhez. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. A környezet és a szem. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. A bakteriális keratitis és a bakteriális kötőhártya-gyulladás áttekintése. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Negyedik generációs fluorokinolonok: új lokális szerek a szemészeti bakteriális fertőzések elleni harcban. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. A moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin és levofloxacin koncentrációjának értékelése emberi kötőhártya-szövetben. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. A moxifloxacin-rezisztens Staphylococcus aureus szelekciója öt másik fluorokinolonhoz képest. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Bizonyíték a nem CmeB vagy CmeF által közvetített többszörös antibiotikum-rezisztenciára a Campylobacter jejuni-ban. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. A topizomeráz mutációk és az efflux szerepe a bacteroides fragilis klinikai izolátumok és laboratóriumi mutánsok fluorokinolon-rezisztenciájában. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. A bakteriális ok előrejelzése fertőző kötőhártya-gyulladásban: Kohortvizsgálat a jelek és tünetek kombinációinak informativitásáról. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.