A kárigények elbírálása egy iparági kifejezés, amely a pénzügyi
felelősségnek az orvosi számláról a biztosítóhoz való hozzárendelésének folyamatára utal, miután a beteg ellátásait a
orvosi kárigény felé használják. Ez a folyamat bonyolult és több szakaszból áll. Itt elmagyarázzuk, mi
történik az orvosi követelések elbírálásának folyamata során, és mitől olyan összetett.
Első feldolgozási felülvizsgálat
Ez az első lépés az orvosi követelések elbírálásában. Ez a lépés viszonylag egyszerű, mivel
az olyan alapvető, gyakori hibák keresését jelenti, mint a helyesírás és a dátumok. Az első
feldolgozási felülvizsgálat során az egészségbiztosító ellenőrzi az igénylést a
beteg nevének helyesírási hibái, a helytelen tervszám, a rossz dátum vagy szolgáltatás vagy a
szolgáltatás rossz helye, vagy a nyújtott szolgáltatáshoz viszonyított rossz nem tekintetében. Az ilyen okokból
elutasított igényeket a javítások elvégzése után újra be lehet nyújtani.
Fizetési szabályzat felülvizsgálata / Automatikus felülvizsgálat
A kezdeti feldolgozási felülvizsgálat után a biztosító ellenőrizi az igényt a fizetési szabályzatára vonatkozó részletes
szabályok és irányelvek alapján. Ekkor a biztosító kifizető
megállapíthatja, hogy az igényt nem előzetesen igazolták vagy nem engedélyezték előre, ahogyan azt kellett volna
. Megvizsgálják, hogy a biztosítási kötvény érvényben volt-e a követelés benyújtásának időpontjában, vagy
nem volt-e aktív a fedezet abban az időpontban. Azt is megvizsgálják, hogy a diagnózis vagy az
eljárás kódja érvényes-e. Bármilyen probléma itt okot adhat a kérelem elutasítására.
manuális felülvizsgálat
Sok esetben a kérelmeket tapasztalt orvosi kérelemvizsgálóknak küldik, mint például a
Netmarknál dolgozóknak, hogy elvégezhessék a kézi felülvizsgálatot. Ezek a szakemberek felkészültek arra, hogy
megértsék annak sok-sok részletét, hogy mitől lesz érvényes egy kárigény. Az orvosi vizsgálók
nem csak a követelés alapjait ellenőrzik, hanem gyakran megteszik azt az extra lépést is, hogy összegyűjtik a beteg
orvosi feljegyzéseit, hogy összehasonlítsák az orvosi előzményeket a jelenlegi követeléssel. Ez lehetővé teszi az igénylés pontosságának és szükségességének
teljes felülvizsgálatát. Az orvosszakértők a kézi
vizsgálatot a részletekre való legnagyobb odafigyeléssel végzik, miközben tiszteletben tartják az időszerűség és
pontosság fontosságát a szabályzat irányelveihez képest.
Kifizetés meghatározása
Három lehetséges kifizetési eredmény van – kifizetés, elutasítás vagy csökkentés. Ha a biztosító
megállapítja, hogy a követelés megtéríthető, akkor azt kifizetettnek tekinti. Ha a kifizető úgy véli,
hogy az igényt nem lehet megtéríteni, akkor azt elutasítják. Ha a kifizető úgy ítéli meg, hogy a kiszámlázott szolgáltatás
szintje magasabb volt, mint amennyinek a diagnózishoz kellene lennie, akkor egy kárrendezőnek kell közbelépnie, hogy
alacsonyabb szintre kódolja le az eljárást, amelyen aztán kifizetik.
Kifizetés
A végső lépés a kifizetés. Miután az igényt elbírálták, a
biztosító továbbítja az
információkat az orvosi rendelőnek. Ezt nevezik átutalási értesítésnek vagy fizetési magyarázatnak.
Ez a nyomtatvány elmagyarázza a szolgáltatónak a fizető fél fizetésének részleteit, a beteg pénzügyi
felelősségét, beleértve az önrész és az önrész összegét, az engedélyezett összeget, a kedvezmény
összegét, a fedezett összeget, a jóváhagyott összeget és az elbírálás dátumát. Ez az összefoglaló
röviden ismerteti a kárigény elbírálásának folyamatát, és azt, hogy a biztosító kifizető és a
kárrendezési vizsgáló miért hozta meg döntését.