Abstract
Háttér. Számos különböző technika létezik az izolált ideggyök impingement okozta fájdalom és rokkantság kezelésére. Az ágyéki foramen megfelelő dekompressziójának elmulasztása sikertelen hátsebészeti szindrómához vezethet. Az agresszív kezelés azonban gyakran gerinc instabilitást okoz, vagy fúzióra lehet szükség a kielégítő eredmény eléréséhez. Leírunk egy új technikát az ágyéki ideggyökér dekompressziójára, és bemutatjuk annak hatékonyságát a radicularis tünetek enyhítésében. Módszerek. Részleges facetectomiát végeztünk a felső facet medialis részének eltávolításával lumbalis foraminális szűkületben szenvedő betegeknél. Az eljárást 2001 és 2010 között 47 betegnél végezték el. A beavatkozásra azok jelentkezhettek, akiknél a gerinc instabilitása vagy központi csatornaszűkület nélküli neurogén claudicatiót észleltek, és a konzervatív kezelés sikertelen volt. A funkcionális szintet minden egyes betegnél feljegyezték. Ezeket a betegeket átlagosan 3,9 évig követték az eredmények értékelése céljából. Eredmények. A 47 betegből 27 (57%) nem jelentett hátfájást és funkcionális korlátozottságot. A 47 beteg közül nyolc (17%) mérsékelt fájdalomról számolt be, de nem volt korlátozottsága. A 47 betegből hatnál (13%) továbbra is degeneratív tünetek jelentkeztek. A 47 betegből ötnél (11%) további műtétre volt szükség. Következtetések. A részleges facetectomia hatékony eszköz az ágyéki ideggyökér foramen dekompressziójára anélkül, hogy gerinc instabilitást okozna.
1. Bevezetés
A lágyéki degeneratív betegségek műtéti eseteinek 8-11%-ában előforduló gyakori állapot a laterális gerincgyökérszűkület . Lumbális spondilózis esetén a felső facets hypertrophiája, a ligamentum flavum meghajlása, a porckorong kidudorodása, az annulus fibrosus protrúziója és az osteophytaképződés a kilépő ideggyökér impingementjéhez vezethet . A porckorongok közötti magasság csökkenése is okozhatja a neurális foramen szűkületét, és gyakran az ágyéki radicularis tünetek etiológiája.
A foraminális szűkület fel nem ismert vagy esetleg nem megfelelő kezelése miatt bekövetkező sikertelen hátműtét szindróma okaként is felmerült az immpingement . Ezért ez egy fontos kórkép, amelyet mind klinikailag, mind radiográfiailag fel kell ismerni a radicularis fájdalommal küzdő beteg kezelése során.
A kilépő ideggyökérre gyakorolt kompresszió enyhítésére szolgáló előnyös sebészeti kezelés nem bizonyított. A foramen “dekompressziójának” számos különböző technikáját írták le, beleértve a foraminotomiát, a facetectomiát, a részleges pediculectomiát, a fúziót, a distrakciós műszerezést és a hátsó ágyéki interbody fúziót. Részleges facetectomia alkalmazásáról számolunk be lumbalis foraminális szűkület esetén.
Az eljárás indikációi közé tartoznak az instabilitás vagy központi csatornaszűkület nélküli betegek. Az eljárás alkalmazása kizárt olyan betegeknél, akiknél társuló centrális vagy laterális szűkület áll fenn. Csak izolált foraminális szűkület esetén alkalmazható olyan lumbális radiculopathiában szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a nem operatív kezelésre. Ezen túlmenően az olyan fakultatív ízületek, amelyek laterális transzlációval rendelkeznek, ami a mögöttes finom instabilitásra utal, vagy a horizontálisan orientált fakultatív ízületek a legalkalmasabbak erre a technikára. Ilyen körülmények között ez az eljárás megfelelő dekompressziót biztosíthat a jelentős lábfájdalom és paresztéziák kezelésére, amelyek konzervatív kezelése nem vezetett eredményre.
2. Műtéti technika
A foraminális teret a csigolyatest, az ízületi facetták és a ligamentum flavum határolja (1. ábra). A paramedán (Wiltse) megközelítés a legalkalmasabb mind az egy-, mind a kétoldali szűkület esetén. Kétoldali betegség esetén két paramedán bemetszést kell végezni. E megközelítés alkalmazása lehetővé teszi, hogy a facetalis ízületeket 45 fokos szögben lehessen megnézni, ami megkönnyíti ezt a technikát. A Wiltse-féle megközelítés megköveteli, hogy a sebész az izomhasak között boncoljon, hogy megnézhesse a facetalis ízületeket, és közvetlen hozzáférést kapjon az ízületi vonalhoz. Ügyelni kell arra, hogy az izomrétegben minimális sérülést okozzon. A kapszulát ezután a felfelé irányuló (superior) facetta felső része fölött bemetszik. A pediculust fogászati eszközzel tapintjuk meg, hogy felismerjük és meghatározzuk a facetta reszekciójának határát a pediculus sérülése nélkül (2. és 3. ábra). Egy stiletto osteotomot használunk a facetta felső részének osteotomizálására (4. és 5. ábra). Fontos, hogy a stiletto enyhén medialisan dőljön, hogy a reszekció az ízületi tokotomra korlátozódjon, és az ideggyökér védve legyen. Amikor a csontot átvágták, egy ívelt curette-et lehet behelyezni a csontdarabok kihúzására és eltávolítására. A vérzéscsillapítás bipoláris kauterrel érhető el. Ezután egy gömbölyű hegyű eszközzel megtapintható a foramen, hogy felmérjük a szűkület fennmaradó okait. A foramen tágítása Kerrison rongeur segítségével elvégezhető az inferior facetta kiálló széleinek levágásával és a hozzá kapcsolódó redundáns ligamentum flavum eltávolításával. A műtét előtti és utáni CT-felvételek a 6. és 7. ábrán láthatók.
A lumbális gerinc anatómiai ábrázolása. A foraminális tér határai azonosíthatók.
A felfelé irányuló facetta tervezett részleges reszekciója.
A pediculus osteotómia előtti tapintásához behelyezett fogászati eszköz.
Osteotomia végrehajtása az ágyéki részleges facetectomia során.
Neuroforamen a csont reszekciója után.
Axialis CT-felvétel, amely a foraminális szűkületet és a tervezett csontrezekciót mutatja.
Posztoperatív axiális CT-vizsgálati kép a facet-ízület szintjén, amely a felfelé irányuló facetták részleges eltávolítását mutatja.
3. Anyagok és módszerek
47 beteget tekintettünk át retrospektív módon, akiknél 2001 és 2010 között részleges facetectomiát végeztek az ágyéki gerincoszlopon foraminális szűkület miatt. A műtét előtt minden beteget klinikai vizsgálatnak vetettek alá, és azonosították azokat, akiknél radikuláris tünetek jelentkeztek. A radikulopátiát olyan ideggyökér-eloszlást követő fájdalomként definiálták, amely állásra és járásra súlyosbodott (neurogén claudicatio).
A betegek a tevékenység korlátozásáról és a szabadidősportokban való részvételre való képtelenségről számoltak be. A 47 betegből 28 nem tudott dolgozni, és 2 és 28 hónap közötti időtartamra vált rokkanttá. A fizikális vizsgálat során atrófia nélküli izomgyengeséget, valamint csökkent reflexeket mutattak. A műtét előtt elektromielogramot (EMG) is végeztek a radikulopátia jeleinek megerősítésére.
Konzervatív intézkedéseket és nem invazív rehabilitációs gyakorlatokat alkalmaztak minden betegnél átlagosan 12 hétig, mielőtt a műtétet fontolóra vették volna. A szűkület szintje az esetek többségében L4-L5, 3 esetben L3-L4, 2 esetben pedig L5-S1 volt.
A vizsgálat kizárási kritériumai a következők voltak: korábbi műtéti beavatkozás, az ágyéki gerinc flexiós/extenziós felvételeken dokumentált instabilitása és központi csatornaszűkület.
4. Eredmények
A kohorsz 32 nőből és 15 férfiból állt, az átlagos követési idő 3,9 év volt (2,5 és 12 év között). Az átlagéletkor a műtét időpontjában 59 év volt (47 és 79 év közötti tartomány). A 47 betegből 46-nál kaptak követési információt; egy beteg nem tért vissza további értékelésre a műtét után. 27 beteg nem számolt be hátfájásról, és folytatta normális szintű tevékenységét, beleértve a szabadidősportot és a teljes munkaidős munkát. Nyolc betegnek időnként mérsékelt hátfájása volt; fájdalmuk azonban nem tette szükségessé fájdalomcsillapítók használatát, és ők is vissza tudtak térni teljes munkaidőben dolgozni. Hat betegnél átlagosan 5,6 év elteltével további degenerációt tapasztaltak, de nem kértek további kezelést. Öt betegnél egy második műtétet végeztek további dekompresszió és fúzió céljából.
5. Megbeszélés
A gerincvelő-szűkület egy tág fogalom, amely magában foglal minden olyan entitást, amely csökkenti a gerincvelő számára rendelkezésre álló helyet a gerinccsatornában. Postacchini szerint a degeneratív ágyéki gerincvelő-szűkület három formáját lehet megkülönböztetni. A centrális szűkület a csatorna középső részének szűkületére utal, amely gyakran az oldalsó sarkokat is érinti. Az oldalsó szűkület azonban az ideggyökérnek a herezacskótól a foramen intervertebralis bejáratáig tartó szakaszát érinti. A foraminális szűkület az utolsó kategória, amelyet a neuroforamen szűkülete okoz. A kezelés és a műtéti beavatkozás lehetőségei a patológia helyétől függnek, és a kielégítő eredmény érdekében figyelembe kell venni őket.
Jenis és An ismertette a foraminális szűkület patoanatómiáját. A lumbalis spondylosis a felső facet elülső és felső migrációja révén a porckorongok közötti magasságvesztéshez és foraminális szűkülethez vezet. A neuroforamen anteroposterior mérete csökken, ahogy a porckorong magassága csökken. Ezenkívül a ligamentum flavum hipertrófiája és az osteophytaképződés fokozza a kompressziót. A craniocaudalis dimenziót veszélyeztethetik a csigolya véglemez osteophytái, a kidudorodó annulus fibrosus vagy a porckorongsérv. A fent említett degeneratív elváltozások kombinációja a kilépő ideggyökér számára rendelkezésre álló tér körkörös szűkülését okozza, ami potenciálisan hátfájáshoz és radikuláris tünetekhez vezethet. Ígéretes eredményeket mutattunk ki részleges facetectomia alkalmazásával a foraminális szűkület kezelésére.
A leírt technikánk előnye, hogy megőrzi a gerinc stabilitását. Az ágyéki gerinc stabilitásának nagy részét az anterior annulus fibrosus, valamint az elülső hosszanti szalag biztosítja. Haher és munkatársai kimutatták, hogy ezek a struktúrák kulcsfontosságúak a merevség fenntartásában, különösen nyújtáskor. Úgy tűnik azonban, hogy a fakultatív ízületek kritikus szerepet játszanak a rotációs stabilitás fenntartásában. A teljes facetektómiával ellentétben, amikor medialis részleges facetektómiát végeznek, a szegmens stabilitása nem sérül . Amíg kizárják a megelőző instabilitást, a részleges facetectomia biztonságosan elvégezhető fúzió vagy műszeres beavatkozás nélkül.
A fúzió általában a műtét előtti instabilitás vagy deformitás, az intraoperatívan okozott instabilitás vagy a degeneratív porckorongbetegség okozta társuló derékfájdalom esetén javallott. A fúzió több különböző technikával érhető el, beleértve a testközi fúziót, a transzpedikuláris műszeres poszterolaterális fúziót és a poszterolaterális fúziót in situ. A műszeres fúzió alkalmazható a neuroforamen méretének növelése érdekében distrakciós erő kifejtésére. Azonban ügyelni kell arra, hogy a természetes lumbalis lordózis megváltozását megakadályozzuk.
A szakirodalomban jó eredményekkel írták le a kapcsolódó technikákat. Ahn és munkatársai egy posterolaterális perkután endoszkópos technikáról számoltak be, ahol egy endoszkópot vezettek be a neuroforamenbe, és egy csontfúrót használtak a túlnyúló felső fazetta alávágásához. Lézert is használtak a maradék szalaganyag eltávolítására. Ez a technika azonban potenciális kockázatokat rejt magában. Először is, a lézer valószínűleg nem távolítja el az összes csonttöredéket, ami nem teljes dekompresszióhoz vezet. Továbbá a lézer tönkreteheti az annulus fibrosus egy részét, így egy nyitott átjáró maradhat, ahonnan a porckorongok közötti anyag extrudálódhat. Végül a lézer által termelt hő iatrogén idegsérülést okozhat. Egy másik technikát Hejazi és munkatársai írtak le. Ők egy kombinált transzartikuláris laterális és medialis megközelítésről számolnak be, mikroszkópos segítséggel, részleges facetectomia céljából. Leírásunk azonban azt mutatja, hogy hasonló dekompresszió érhető el hagyományos megközelítéssel és műszerekkel.
Bár más technikáról számolnak be, Tender és munkatársai hasonló célt tűznek ki: a gerinc destabilizálása nélküli megfelelő foraminális dekompressziót. Megközelítésükben a pars interarticularis egyoldali reszekcióját végzik. Biomechanikai vizsgálatuk nem mutatott szignifikáns különbséget a rotációs stabilitásban az egyoldali pars resectio után. Vizsgálatuk azonban korlátozott volt, mivel fennállt a kontralaterális törések lehetősége, és csak akut helyzetben értékelték a gerinc stabilitását. A kontralaterális pars nagyobb terhelésével , a törés potenciálisan instabilitáshoz, spondylolisthesishez és más degeneratív elváltozásokhoz vezethet.
A részleges facetectomia biztonságos és hatékony műtéti technika az ágyéki foraminális szűkületnél a standard megközelítést alkalmazva és anélkül, hogy másodlagos gerinc instabilitást okozna. A hosszú távú követés a tünetek tartós klinikai javulását mutatja.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.