Abstract
Háttér. A kis lyukú copfkatéter használata kevésbé invazív módja a pleurális folyadékok elvezetésének, mint a mellkascsöves torakosztómia. Módszerek. Prospektív módon értékeltük a pigtail-katéter (8,5-14 francia) behelyezésének hatékonyságát és biztonságosságát 51 különböző etiológiájú mellhártyagyulladásos esetben. A rosszindulatú folyadékgyülemeknél a pleurodézist a katéteren keresztül végeztük. Eredmények. A pleurális folyadék elvezetésének időtartama 3-14 nap volt. A szövődmények között szerepelt fájdalom (23 beteg), pneumothorax (10 beteg), a katéter elzáródása (két beteg) és fertőzés (egy beteg). Az általános sikerességi arány 82,35% volt (85,71% transzudatív, 83,33% tuberkulózisos, 81,81% malignus és 80% parapneumonikus folyadék esetén). Kilenc esetben sikertelen volt az eljárás, öt esetben a lokalizált folyadékgyülem miatt, négy esetben pedig a katéter eltávolítása után a folyadék gyors újbóli felhalmozódása miatt. Csak két empyemás esetben (a hatból) volt sikeres az eljárás. Következtetés. A pigtail-katéter behelyezése hatékony és biztonságos módszer a pleurális folyadék elvezetésére. Javasoljuk alkalmazását minden mellkasi folyadékelvezetést igénylő mellkasi folyadékgyülem esetén, kivéve az empyemát és más lokalizált folyadékgyülemeket, amelyeknél alacsony volt a sikerességi arány.
1. Bevezetés
A pleura egy parietális rétegre oszlik, amely a mellkasfal belső oldalát béleli, és egy zsigeri rétegre, amely a tüdőt borítja és az interlobaris hasadékokat béleli . A mellhártyagyulladás a folyadék kóros felhalmozódása a mellhártyatérben. A mellhártyagyulladás mindig kóros, és valamilyen alapbetegség jelenlétére utal. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1,4 millió embernél alakul ki mellhártyagyulladás . A normális folyadék és fehérje a szisztémás keringésből kerül a pleuratérbe, és a parietális pleurális nyirokerek távolítják el. Mivel a mezothelhatárok lyukasak, a felesleges folyadék átjuthat az alacsonyabb nyomású (intrapleurális), nagy kapacitású térbe, és pleurális folyadékgyülemként összegyűlhet. Ezek a folyadékgyülemek kialakulhatnak maguknak a pleuramembránoknak a betegsége vagy a mellkasi vagy hasi szervek betegsége alapján .
A mellhártyaüregben lévő folyadékgyülem klinikai és radiológiai eszközökkel értékelhető. Ha pleurális folyadékgyülemet észlelnek, a folyadék jellemzőit (exsudátum vagy transzsudátum) thoracocentézissel kell feltárni .
A legtöbb kórházban a pneumothorax és az egyszerű folyadékgyülemek kezelésében továbbra is a csőtorakosztómia a standard ellátás . A nagyfuratú mellkasi cső behelyezése invazív eljárás, amely potenciális morbiditással és szövődményekkel jár, ezért a kisfuratú copfkatéter használata kívánatos lehet .
A vizsgálat célja az volt, hogy értékelje a copfkatéter alkalmazásának hatékonyságát és szövődményeit a mellkasi folyadékgyülem drenázsában, mint a hagyományos mellkasi cső behelyezésének kevésbé invazív alternatívája.
2. Anyagok és módszerek
A jelen munka egy prospektív, nem kontrollált vizsgálat a 2009 januárja és 2010 májusa között a bahreini nemzetközi kórházban, a Bahreini Királyság tercier kórházában végzett fekvőbeteg pigtail katéter behelyezések felülvizsgálatára.
Minden olyan mellhártyagyulladásos felnőtt beteget bevontak a vizsgálatba, akiknél mellkasi tubus behelyezését tervezték. Minden, a vizsgálatban való részvételre jogosult betegtől tájékozott, aláírt beleegyezést szereztek be. A helyi etikai bizottság jóváhagyta a vizsgálati protokollt. A mellhártyagyulladás diagnózisa a klinikai és mellkasröntgenleleteken alapult, és diagnosztikus thoracocentézissel (50 ml-nél kisebb) erősítették meg.
A Pigtail-katéterek (Dawson-Mueller drenázskatéterek, Cook Medical Interventional Radiology, Egyesült Királyság) mérete 8,5-14 francia (2,8-4,7 mm átmérőjű) volt.
Minden betegnél részletes anamnézisfelvétel és teljes orvosi vizsgálat történt. Minden betegnél elvégeztük a véralvadási profil vizsgálatát. Az eljárás előtt és után mellkasi röntgenfelvételeket készítettünk a drenázs hatékonyságának megállapítása érdekében (1. ábra). Minden eljárást az ágy mellett, helyi érzéstelenítésben, 3-6 ml 2%-os lidokainnal és ultrahangos irányítással végeztünk. A katéter behelyezésének helyét az ultrahanglelet alapján határoztuk meg. A legtöbb esetben a behelyezés helye az 5. vagy a 6. bordaközi térben, a középső hónaljvonalban volt.
(a)
(b)
(a)
(b)
Jobboldali rosszindulatú pleuralis folyadékgyülem (a) baloldali bronchogén karcinóma másodlagos következménye (korábbi baloldali pleurodézissel, majd progresszív baloldali tüdőérintettséggel). A jobb oldali copfkatéter behelyezése után készült röntgenfelvétel. (b) a katéter a helyén van, és a folyadékgyülem jól elvezethető.
A tűket közvetlenül a borda felső része fölött helyezték be, hogy elkerüljék a bordaközi köteg sérülését. A készlethez mellékelt nagyobb tű behelyezése előtt egy kis (22-es) “keresőtűt” alkalmaztunk. A copfkatéterek behelyezése a módosított Seldinger-technikával és a British Thoracic Society mellkasi drén behelyezésére vonatkozó irányelvével összhangban történt. Röviden, néhány köbcentiméter pleurális folyadékot vontak ki a tűvel annak megerősítésére, hogy a tű disztális vége a pleurális üregben van, és a vezetődrót áthaladása a pleurális térbe könnyedén megtörtént. A megfelelő működéshez fontos a megfelelő traktus kialakítása a tágítóval és a copfkatéter behelyezése úgy, hogy az oldalsó lyukak jóval a pleurális üregben legyenek. A pigtail-katétereket szabványos mellkasi drénrendszerhez (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, Egyesült Királyság) csatlakoztattuk. A katétereket eltávolítottuk, amint a vízelvezetés 3 egymást követő napon keresztül napi 100 ml-nél kevesebb volt.
A terápiát akkor tekintették sikeresnek, ha a mellkasi röntgenfelvételen az átlátszatlanság eltűnt, és a mellkas ultrahangvizsgálata megerősítette, valamint ha a pigtail-katéter eltávolítását követő 72 órán belül nem volt szükség második beavatkozásra (ismételt pigtail-katéter behelyezésére, tubusos torakosztómiára vagy műtétre).
A betegek a pigtail-katéter behelyezése mellett a pleurális folyadékgyülem okának megfelelő standard terápiát kapták. Rosszindulatú pleuralis folyadékgyülem esetén pleurodézist végeztek bleomycinnel (0,75 mg/kg-ot adtak be egyszeri adagban. További adagot adtak, ha a napi folyadékmennyiség 3 napon belül nem csökkent 100 ml/nap alá). Tuberkulózisos pleuralis folyadékgyülem esetén standard tuberkulózisellenes kemoterápiát és kortikoszteroidokat adtak. Parapneumonikus folyadékgyülem esetén antibiotikumokat adtak az Amerikai Mellkasi Társaság ajánlásainak megfelelően. Szívelégtelenség esetén szívelégtelenség elleni kezelést és diuretikumokat adtak. Hipoproteinaemiás esetekben albumininfúziót és diuretikumokat adtak.
A vizsgálat végpontja vagy a folyadékgyülem megszűnése és a katéter eltávolításáról szóló döntés, vagy egy másik beavatkozás szükségessége volt.
3. Eredmények
A jelen tanulmány tizenhat hónap alatt 51 esetben szerzett tapasztalatainkat tekinti át, amelyeknél copfkatétert helyeztek be mellhártyagyulladás kezelésére. Tizenegy betegnek volt rosszindulatú mellhártyagyulladása (öt esetben nem kissejtes tüdőrák, két esetben emlőrák, két esetben gyomor-bélrendszeri rák, két esetben pedig rosszindulatú mezotelióma). Hat betegnél tuberkulózisos mellhártyagyulladás volt. Húsz betegnek volt parapneumonikus folyadékgyülem: közülük hatnak empyemája volt. Tizennégy esetben transzudatív pleurális folyadékgyülem volt; nyolc esetben szívelégtelenség, hat esetben pedig hipoproteinémia következtében. A betegek életkora és neme az 1. táblázatban látható.
|
||||||||||||||||||||||||||||
A pleurális folyadék copfkatéterrel történő elvezetésének időtartama három és 14 nap között mozgott, átlagosan 5,8±2,4 nap volt. A lecsapolt pleurális folyadék mennyisége 2389,4±480,5 ml volt (1. táblázat).
A pigtail-katéter szövődményei közé tartozott a fájdalom a behelyezés helyén, amely 23 betegnél fájdalomcsillapítást igényelt, tíz betegnél pneumothorax, két betegnél a katéter elzáródása, egy betegnél pedig fertőzés (1. táblázat). A pneumothorax ugyanezen a katéteren keresztül spontán megszűnt. A katéterek elzáródása és a fertőzés az eljárás sikertelenségével járt együtt.
A mellhártyagyulladás pigmentkatéteres drénezése 51 betegből 42-nél volt sikeres, a sikerességi arány 82,35% volt. A sikerességi arány transzudatív pleuralis effúzió esetén volt a legmagasabb (14-ből 12, 85,71%), ezt követte a tuberkulózisos effúzió (hatból öt, 83,33%), majd a rosszindulatú pleuralis effúzió (11-ből kilenc, 81,81%), végül a parapneumonikus pleuralis effúzió (20-ból 16, 80%) (2. ábra). A hat empyemás eset közül csak kettőnél volt sikeres az eljárás (sikerességi arány 33,33%).
A copfkatéter behelyezésének sikerességi aránya a különböző etiológiájú pleurális folyadékgyülemek eseteiben.
A kilenc sikertelen eset közül öt esetben lokalizált folyadékgyülem (négy esetben empyéma és egy esetben tuberkulózisos folyadékgyülem), négy esetben pedig a katéter eltávolítása után a folyadék gyors újbóli felhalmozódása miatt (egy esetben szívelégtelenség, egy esetben hipoproteinémia, két esetben pedig rosszindulatú folyadékgyülem a pleurodézis sikertelenségével). Mind a parapneumonikus, mind a tuberkulózisos mellhártyagyulladásos csoportokban az összes sikertelenség a lokuláció jelenlétéhez kapcsolódott (2. táblázat). Ha a lokulált mellhártyagyulladásos eseteket kizárjuk, a sikerességi arány 91,3%-ra emelkedik (46 esetből 42).
|
||||||||||||||||||||||||||
4. táblázat. Megbeszélés
A kisméretű katéterek pleurális folyadékleeresztésre történő alkalmazása iránti legújabb érdeklődés azon az elképzelésen alapul, hogy ez kevésbé invazív eljárás lehet, és így a betegek jobban tolerálják, mint a hagyományos nagyfuratú mellkasi csöveket, anélkül, hogy a hatékonyság csökkenne.
Vizsgálatunkban a copfkatéterrel történő pleurális folyadékleeresztés átlagos időtartama 5,8 nap (3-14 nap) volt. Más vizsgálatokban a mellhártyafolyadék copfkatéterrel történő elvezetésének időtartama többé-kevésbé hasonló volt a mi eredményeinkhez. Parulekar és munkatársai a lefolyás átlagos időtartamáról hat napról számoltak be (3-21 nap). Liu és munkatársai a lefolyás átlagos időtartamáról 6,1 napról számoltak be. Gammie és munkatársai 97 óra átlagos vízelvezetési időt állapítottak meg. Saffran és munkatársai a vízelvezetés egy és tíz nap közötti időtartamáról számoltak be. Patz és munkatársai két és 11 nap közötti időtartamról számoltak be (átlagosan 5,1 nap).
A jelen vizsgálatban a copfkatéter behelyezésének szövődményei közé tartozott a fájdalom a behelyezés helyén, amely fájdalomcsillapítást igényelt (45,09%), a pneumothorax (19,6%), a katéter elzáródása (3,92%) és a fertőzés (1,96%). A pneumothorax spontán oldódott meg ugyanazon a katéteren keresztül. A katéterek elzáródása és a fertőzés az eljárás sikertelenségével járt együtt.
A mellkasi drén behelyezése által okozott fájdalom kisebb a copfkatéterek használata esetén, mivel azok nem érintik a neurovaszkuláris köteget, és nem változtatják meg a bordaközi tér geometriáját. Ezzel szemben a mellkasi csövek túlzott méretükkel fájdalmat okoznak azáltal, hogy összenyomják a neurovaszkuláris köteget a bordaközi tér tetején, valamint felfeszítik a bordaközi teret .
A szakirodalom áttekintése során a copfkatéter behelyezése általában biztonságos volt, és kevés esélye volt a szövődményeknek. Roberts és munkatársai megállapították, hogy a pigtail-katéter behelyezésének öt százaléka járt súlyos szövődményekkel (hemothorax, pnuemothorax és májperforáció), és a katéter használatának összes szövődménye a betegek 20 százalékánál fordult elő, és magában foglalta a lefolyás elmaradását, az elmozdulást, a csomósodást, az empyemát és a szétkapcsolódást.
Walsh és munkatársai. minimális szövődményeket találtak a mellhártyagyulladás elvezetésére szolgáló copfkatéter alkalmazásával kapcsolatban. A 15 beteg közül négynél spontán megszűnő, kis, apikális pneumothoracusok alakultak ki. Egy betegnél újratáguló tüdőödéma alakult ki.
Seaton és munkatársai megállapították, hogy a szövődmények aránya alacsony volt, és olyan tünetekből állt, mint a fájdalom és a láz, kis csöves drenázs és doxiciklin-skleroterápia alkalmazásával.
Liu és munkatársai 276 beteget tekintettek át, akiknél copfkatétert (tíz és 16 francia közötti méret) alkalmaztak ultrahangos irányítással különböző etiológiájú pleurális folyadékgyülemek és pneumothoracusok drenázsára. Mindössze tíz (3,0%) drénnél fordult elő komplikáció az eljárás következtében, beleértve a fertőzést (1,2%), az elmozdulást (1,2%), a sebvérzést a szúrás helyén, amely hemothorakkal szövődött (0,3%) és a tüdőszúrást (0,3%). Nem volt szignifikáns különbség a sikerességi arányban, ha különböző méretű katétereket alkalmaztak a pleurális betegségek kezelésére.
A pneumothorax előfordulását és jelentőségét a rosszindulatú pleurális folyadékgyülemek kezelésére alkalmazott kisméretű katéter behelyezését követően Chang és munkatársai 88, két év alatt kezelt beteg retrospektív áttekintésében vizsgálták. Huszonhét betegnél (31%) alakult ki pneumothorax. A rendeződés 22 betegnél következett be. Nem számoltak be olyan szövődményekről, mint a tenziós pneumothorax vagy légzési distressz. Egy másik tanulmányban Morrison és munkatársai megállapították, hogy a copfkatéter behelyezésével kezelt rosszindulatú mellhártyagyulladásos esetek 19%-ában pneumothorax lépett fel. Valamennyi pneumothorax jelentéktelen volt, és a szerzők a Seldinger-technika alkalmazásának tulajdonítják.
Saffran és munkatársai tíz betegnél alkalmaztak 14F pigtail katétert rosszindulatú pleuralis folyadékgyülemben, ambuláns bázison, majd ezt követően pleurodézist végeztek talkummal. Két betegnél történt katétereltolódás, ami miatt nem tudták elvégezni a pleurodézist. Egy betegnél hidropneumothorax alakult ki, amelynél a pleurodézis sikertelen volt. Egy beteg a kórházban halt meg a pleurodézist követő 26. napon a radiológiai rendeződés ellenére.
Patz és munkatársai 19 rosszindulatú folyadékgyülemben szenvedő beteg sorozatát publikálták, akiknél ambuláns pleurodézist végeztek (bleomycinnel) kisfuratú (10,3F) katéteres drainage alkalmazásával. Egy betegnél sebfertőzés és empyéma alakult ki, ami hat napos kórházi kezelést tett szükségessé.
Warren és munkatársai 202 tüneteket okozó rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegnél alkalmaztak copfkatétert ambulánsan. A pleurális folyadékgyülem újbóli felhalmozódása az esetek 3,8%-ában fordult elő. A fertőzés előfordulása 2,2% volt. Az elzáródás előfordulása 4,8% volt.
A jelen vizsgálatban a mellhártyagyulladás copfkatéteres drainálása az esetek 82,35%-ában sikeres volt. A sikerességi arány transzudatív pleuralis effúzió esetén volt a legmagasabb (85,71%), ezt követte a tuberkulózisos effúzió (83,33%), majd a rosszindulatú pleuralis effúzió (81,81%), végül a parapneumonikus pleuralis effúzió (80%). A hat empyemás eset közül csak kettőnél volt sikeres az eljárás (sikerességi arány 33,33%).
A copfkatéter használatának sikerességi aránya más tanulmányokban hasonló volt a mi eredményeinkhez. Liu és munkatársai azt találták, hogy a pigtail-katéter behelyezésének sikerességi aránya akkor volt a legmagasabb, amikor a drént masszív transzudátumos folyadékgyülemek (81,6%) és rosszindulatú pleurális folyadékok (75,5%) kezelésére használták, majd a parapneumonikus folyadékok/empyémák (72,2%), hemothorák (66,6%) és pneumothorák (64,0%) következtek.
Egy másik vizsgálatban Liang és munkatársai azt találták, hogy az intenzív osztályon a pleurális folyadékgyülemek ultrahangvezérelt copfkatéteres drénezésének sikerességi aránya akkor volt a legmagasabb, amikor traumás hemothorax (100%) és posztoperatív pleurális folyadékok (85%) kezelésére használták; az empyéma miatt behelyezett drének nagyobb valószínűséggel sikertelenek voltak (teljes sikerességi arány 42%). Az eljárás nem okozott jelentős behelyezési komplikációkat, például üreges szervperforációt.
Gammie és munkatársai megállapították, hogy a mellhártyagyulladás drainálása céljából behelyezett copfkatéterek klinikai sikerességi aránya 86% volt, és nem jelentettek komplikációkat.
Grodzin és Balk kimutatták, hogy a kis bentlakásos pleurakatéter használata költséghatékonyabb, ha zárt csöves torakosztómia helyett alkalmazzák nagy volumenű pleurális folyadékgyülemek drainálására.
Chung és munkatársai kimutatták, hogy a pigtail-katéter behelyezése meggyorsíthatja a tuberkulózisos pleurális folyadékgyülem feloldódását és csökkentheti a maradék pleurális megvastagodás előfordulását. Ezzel szemben Lai és munkatársai azt találták, hogy a pigtail-katéter behelyezése tuberkulotikus pleurális folyadékgyülem esetén nem volt kedvező hatással a reziduális pleurális megvastagodás kialakulására, és nem rövidítette le a láz időtartamát. Az egyetlen pozitív hatás, amelyet a drenázscsoportban találtak, a légzési zavar gyorsabb megszűnése volt.
A mi vizsgálatunk eredményeivel összhangban Sartori és munkatársai 84,3%-os sikerességi arányról számoltak be a kilencfrankos intrapleurális katéter szonográfiás irányítás mellett történő bevezetésével, amelyet bleomycin pleurodézis követett 160, gyorsan visszatérő rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegnél.
Seaton és munkatársai a kiscsöves drenázs és doxycyclin szkleroterápia alkalmazását vizsgálták rosszindulatú mellhártyagyulladás esetén, és 81%-os sikerességi arányról számoltak be.
Parker és munkatársai 24 rosszindulatú mellhártyagyulladásban hasonlították össze a kiscsöves katéteres drenázs és pleurodézis hatékonyságát a hagyományos, standard mellkascsővel történő drenázzsal. A kisméretű katéterrel 13 folyadékgyülemből nyolcat megfelelően kezeltek, míg a standard mellkascsővel kezelt 11 folyadékgyülemből négyet.
A Parulekar és munkatársai retrospektív vizsgálatukban azt találták, hogy a 12 francia kisméretű katéter ugyanolyan hatékony volt a rosszindulatú mellhártyagyulladás drainálása és a pleurodézis szempontjából, mint a standard mellkascső, anélkül, hogy a szövődmények arányában jelentős különbség lett volna.
Walsh és munkatársai 15 egymást követő, tüneteket okozó rosszindulatú pleurális folyadékgyülemben szenvedő beteget kezeltek kilenc franciás katéterrel. A 12 betegből tizenegynek, akik több mint négy hétig éltek, objektív klinikai válasza volt.
Patz és munkatársai 79%-os sikerességi arányról számoltak be ambuláns copfkatéter és pleurodézis alkalmazásával rosszindulatú folyadékgyülemek esetén.
A mi vizsgálatunkban azt találták, hogy a kilenc sikertelen eset közül öt esetben lokalizált folyadékgyülem miatt, négy esetben pedig a katéter eltávolítása után a folyadék gyors újbóli felhalmozódása miatt. Mind a parapneumonikus, mind a tuberkulózisos mellhártyagyulladásos csoportokban az összes sikertelenség a lokuláció jelenlétéhez kapcsolódott. Megállapítottuk, hogy a lokulációra utaló bizonyítékkal rendelkező betegek kizárásával 91,3%-os sikerességi arányt kaptunk volna a copfkatéteres drénezéssel kezelt folyadékgyülemek esetében.
Gammie és munkatársai azt találták, hogy 77 pleurális folyadékgyülem esetében végzett copfkatéter-beültetésből tizenegy nem volt sikeres. Négy sikertelenség lokalizált folyadékgyülemekhez kapcsolódott, amelyek megoldásához vagy műtétre, vagy radiográfiailag irányított drenázsra volt szükség. Két esetben a pigtail-katétereket eltávolították, amikor naponta több mint 1000 ml folyadékot vezettek le, és a mögöttes folyadékgyülemek újra felhalmozódtak. Arról számoltak be, hogy azon betegek kizárása, akiknél a behelyezés előtt lokalizált folyadékgyülemre utaló jelek voltak, és a pigtail eltávolításának elhalasztása a túlzott lefolyás esetén 94%-os sikerességi arányt eredményezett volna a pigtail katéteres lefolyással kezelt folyadékgyülemek esetében.
5. Következtetés
A pigtail-katéter behelyezése hatékony és biztonságos módszer a pleurális folyadék elvezetésére. Javasoljuk alkalmazását minden mellkasi folyadékelvezetést igénylő mellkasi folyadékgyülem esetén, kivéve az empyemát és más lokalizált mellkasi folyadékgyülemeket, amelyeknél alacsony a sikerarány. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség a pigtail katéter és más kis furatú drének összehasonlítására a Seldinger-technika alkalmazásával és anélkül.