Discussion
Egy 69 éves nő esetét mutatjuk be, aki hipoglikémiával (55 mg/dl alatti szérum glükózzal) jelentkezett, miután 1 évig ketogén diétán volt, és alkoholt fogyasztott. Előfordulása atipikus volt abban az értelemben, hogy tünetei krónikusak és nem specifikusak voltak (fáradtság, szellemi lassulás), amikor a szérumglükóz 39 mg/dl volt, és akutabbak (adrenergiásak), amikor a szérumglükóz 59 mg/dl volt, a tünetek szénhidrátbevitel után az utóbbi helyzetben megszűntek, de az előbbiben nem.
A ketogén diéta legfontosabb jellemzője a ketózis metabolikus elérése. A standard ketogén diéta nagyon magas zsírtartalmú, a kalóriák 65-75%-a zsírból származik, és alacsony szénhidráttartalmú, a kalóriák 5-10%-a szénhidrátokból származik. A ketogén diéta legtöbb változata napi 20-50 g szénhidrátbevitel között mozog, de a ketózis biztosításához maximum 20 g szénhidrátbevitel szükséges . A ketogén diéta fiziológiai alapja az, hogy a szénhidrátbevitel erőteljes korlátozásával a benzin és az inzulin szintje csökken, és a szervezet válaszul a ketontestek szintéziséhez folyamodik. A zsírsavak hepatikus oxidációja révén az acetil-CoA acetoacetáttá, β-hidroxi-vajsavvá és acetonná alakul . β-hidroxi-vajsav és acetoacetát a perifériás szövetek képesek energiaként metabolizálni, de az aceton nem. A ketogén diéta az 1900-as évek elején az epilepszia kezelésére alakult ki, mivel az acetonról megállapították, hogy görcsoldó tulajdonsággal rendelkezik . A közelmúltban tanulmányok vizsgálták a ketogén diéta tulajdonságait, mint a fogyás lehetőségét. A ketózis állapotába lépve a szervezet a zsírt üzemanyagként bontja le, ami jelentős súlycsökkenéshez vezethet. Az Obesity Medicine Association az alacsony szénhidráttartalmú diétát a fogyás egyik lehetőségeként támogatta .
A ketogén diéta előnyeit széles körben tanulmányozták. Egy vizsgálatban, amely az alacsony szénhidráttartalmú és az alacsony zsírtartalmú diétákat hasonlította össze, nem volt jelentős különbség a fogyásban a 2 csoport között, de mindkettő hatékony volt a fogyás elérésében . Egy vizsgálatban, amelyben elhízott felnőttek 12 hetes ketogén diétán vettek részt, az átlagos fogyás 14 kg volt . Az elmúlt évtizedekben a szakirodalomban megjelent tanulmányok a ketogén diéta egyéb lehetséges terápiás előnyeit is vizsgálták, többek között a cukorbetegség, a policisztás ovárium szindróma, a neurológiai betegségek, a rák, a gyulladás és a kardiovaszkuláris kockázat kezelésében .
A ketogén diéta azonban nem kockázatmentes. A ketogén diétát rövid távon hányingerrel, hányással, dehidratációval és hipoglikémiával hozták összefüggésbe, míg a hosszabb távú hatások közé tartozik a zavart lipidanyagcsere, a hepatikus steatosis, a hypoproteinaemia, az ásványianyag-hiány és a nephrolithiasis . A ketogén diéta korlátlan ideig történő fenntartásának hosszú távú kockázatairól is kevés adat áll rendelkezésre . Ennek részben az lehet az oka, hogy a napi 20 g szénhidrátnál kevesebb szénhidrátbevitel hatékony fenntartása mekkora kihívást jelent. Finom egyensúly van a ketózis állapotának elérése és a ketoacidózis kialakulása között. A ketogén diéta alatti erősen csökkent kalóriabevitel, betegség, szoptatás és dehidratáció összefüggésbe hozható a ketoacidózis kialakulásával . A ketogén diéta népszerűsége ellenére kevés olyan esetjelentés van, amely rávilágított a ketoacidózis lehetséges kockázatára, ami arra utal, hogy ez vagy ritka szövődmény, vagy alulismert . Egy esetjelentés Atkins-diétával összefüggő nem diabéteszes ketózist dokumentált, egy másik pedig ketogén diétával összefüggő ketózist szoptatás alatt .
A koplalás vagy éhezés során számos ellenszabályozó fiziológiai mechanizmus véd minket a hipoglikémiától, így a hipoglikémia normális egyéneknél ritkán fordul elő . A ketogén diétát követő hipoglikémia eseteiről kevés beszámoló született. 1964-ben publikáltak egy esetsorozatot 8 “ketotikus hipoglikémiában” szenvedő gyermekről, ahol a klinikai képet “alacsony kalóriatartalmú ketogén diéta etetésével” reprodukálták. A patofiziológiai alapról úgy gondolták, hogy a “zsírégetéshez” való alkalmazkodás kudarcával függ össze. Az epilepszia miatt ketogén diétával kezelt gyermekek egyik jelentésében kb. 28%-uknál találtak hipoglikémiát (ebben a korcsoportban a szérum glükóz < 40 mg/dl), a fiatalabb életkor kockázati tényezőnek számított . A ketoglikémiát leleplező hipoglikémiáról egy 47 éves személy esetében számoltak be, miután ketogén diétára állt . Felnőtteknél a ketogén diéta alkalmazásának megvalósíthatóságáról a refrakter status epilepticus kezelésében 11 beteg retrospektív elemzésében számoltak be. A refrakter status epilepticus az alanyok 73%-ában megszűnt. A 11 beteg közül háromnál alakult ki hipoglikémia (a szérumglükóz < 60 mg/dl meghatározása szerint). Egyéb mellékhatások közé tartozott a metabolikus acidózis .
A jelen esetismertetésben bemutatott betegnél különleges részlet, hogy a megjelenéskor nem voltak tipikus hipoglikémiás tünetek. Ez felveti a kérdést, hogy a ketogén diéta befolyásolta-e az agyának hipoglikémiára adott válaszát. A Cryer és munkatársai által az elmúlt 50 évben publikált fontos munkák leírták a hipoglikémiára adott ellenregulációs válaszokat, és a hipoglikémiával összefüggő autonóm elégtelenség (HAAF) szindrómát hipoglikémiás tudatlanságként definiálták, amikor az egyének nem érzékelik a hipoglikémia neurogén figyelmeztető tüneteit. Viták folytak arról, hogy ez a válasz adaptív (ez védelmet nyújthat az agykárosodás és a szívritmuszavarok ellen) vagy maladaptív (mivel az egyén nem képes felismerni és megelőzni a neuroglikopenikus kockázatokat, mint például az esések, görcsök vagy eszméletvesztés). Ami a ketogén étrendnek az ellenregulációs válaszokra gyakorolt specifikus hatásait illeti, egy nemrégiben egereken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a ketogén étrenddel táplált egerekben a glükagon felszabadulása hipoglikémiára tompult, ami a hipoglikémia fokozott kockázatának mechanizmusára utal ezen étrend mellett . Másrészt a ketogén diéta védelmet nyújtott a hipoglikémia által kiváltott neuronális károsodás ellen állatokban és emberekben . Ennek oka a molekuláris adaptív mechanizmusok indukciója lehet, a hipoglikémiára adott adrenerg válaszok csillapítása mellett, a kognitív funkciók megőrzése mellett. E molekuláris mechanizmusok közé tartozik a sejtanyagcsere stabilizálása az agyi ATP növelésén és a neuronális ingerlékenység csökkentésén keresztül . Mindezt összevetve, bár a ketogén diéta növelheti a hipoglikémia kockázatát, úgy tűnik, hogy van néhány nem meggyőző adat arra utal, hogy ez az étrendi minta tompíthatja a hipoglikémiára adott ellenszabályozó válaszok egy részét, és védelmet nyújthat a hipoglikémia agyra gyakorolt káros hatásaival szemben, különösen akutan. Azonban több hosszú távú vizsgálatot kell végezni annak meghatározására, hogy a hipoglikémia (ha van) milyen krónikus hatásokat gyakorol az agy fiziológiájára és működésére.
A ketogén diéta mellett a jelen jelentésben tárgyalt beteg alkoholt is fogyasztott, mielőtt hipoglikémiával jelentkezett. A hipotézis arra vonatkozóan, hogy az alkoholfogyasztás hogyan ronthatta a hipoglikémiáját, az alkohol fiziológiai anyagcseréjén alapulhat. A normális alkohol-anyagcsere során a bevitt etanol az alkohol-dehidrogenáz enzim segítségével acetaldehiddé, majd ecetsavvá oxidálódik, a nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+) pedig NADH-vá redukálódik. Kimutatták, hogy a megnövekedett NADH/NAD+ arány elnyomja a máj glükoneogenezisét és csökkenti a szabad glükózt, állandósítva a ketogenezist és a hipoglikémiát . Az ebben a jelentésben szereplő információkat felhasználhatjuk arra, hogy a ketogén diétán lévő betegeknek azt tanácsoljuk, hogy kerüljék az alkoholfogyasztást, mivel az előidézheti a hipoglikémiát.