Discussion
A glomus tumorokat nehéz diagnosztizálni, különösen mivel gyakran kicsik és mélyen az ujjbegyben helyezkednek el. A legtöbb sorozatban közös jellemző a tünetek hosszú időtartama a helyes diagnózis és kezelés előtt. Sorozatunkban a diagnózis felállításának átlagos késése 4 év volt. Ez alatt az idő alatt a betegnek fájdalmai vannak mind a diagnózis tévedése, mind pedig az egyéb orvosi és sebészeti kezelések haszontalansága miatt.
A legtöbb beteg ezeket az éveket több orvos és más egészségügyi szakember felkeresésével töltötte, anélkül, hogy végleges diagnózist vagy kezelési tervet kapott volna. A betegeink ellátásában részt vevő különböző szakterületek közül néhány, mint a legtöbb sorozatban, az alapellátás, a bőrgyógyászat, a neurológia, a reumatológia, az idegsebészet, az ortopédia és még az alternatív gyógyászati kezelések is szerepeltek. Az előírt vizsgálatok között szerepeltek elektrofiziológiai vizsgálatok, a nyaki gerinc mágneses rezonanciás (MR) képalkotása, a nyaki gerinc és a kéz komputertomográfiája, izotópos csontvizsgálatok stb. A tanácsolt nem megfelelő kezelések közé tartozott többek között: fizioterápia, sugárterápia, kortizoninjekciók, értágító terápia, carpalis alagút felszabadítása, az ulnaris ideg dekompressziója, laminectomia, sympathectomia, sőt amputáció is; ezek más sorozatokban is gyakoriak.
A jelen sorozatban a tumor szubungualis lokalizációját az esetek 89%-ában találták. A subungualis elváltozások között, amelyeket e betegek értékelése során szem előtt kell tartani, jóindulatú szolid tumorok (glomus tumor, subungualis exostosis, lágyrész chondroma, keratoacanthoma, hemangioma és lobuláris kapilláris hemangioma), jóindulatú cisztás elváltozások (epidermális és mucoid ciszták) és malignus tumorok (laphámrák és malignus melanoma) szerepelnek. A glomus tumor megfontolandó differenciáldiagnózisai közé tartozik a subungualis angioleiomyoma, a hyperplasticus pacinianus corpuscles, a kék naevi, a kék gumibuborék naevus szindróma, az eccrin spiradenoma, a Kaposi-szarkóma, a Maffucci-szindróma, a neurilemmoma és a vénás malformációk.
Radiológiailag a glomus tumorok vagy csonterózió vagy invázió formájában jelennek meg attól függően, hogy hol keletkeznek. A lassan növekvő tömeg miatt szklerotikus határ van jelen. Jelen sorozatban 15 betegnél a röntgenfelvételek a distalis falanxban olyan elváltozásokat mutattak, amelyek az enyhe behúzódástól az ujjpercek kéregének elszarusodásáig terjedtek . A radiológiai differenciáldiagnózisok közé tartozik az epidermális inklúziós ciszta, az enchondroma, a krónikus osteomyelitis, a szarkoidózis, a metasztatikus karcinóma, a subungualis melanoma és az osteoid osteoma.
A jobb gyűrűsujj disztális ujjpercének disztális ujjpercében kialakuló szkallózió (ugyanaz a beteg, mint az 1. ábrán)
A tumoron belüli shunt-erek nagy sebességű áramlása miatt ezek az elváltozások szín-Doppler képalkotáskor hipervaszkulárisak, ami a diagnózis szempontjából specifikus lelet. Nagyfrekvenciás szondák (15 MHz) használatával az US segíthet azonosítani a daganat pontos kapcsolatát a körömapparátus különböző komponenseivel és az alatta lévő csontokkal. Ebben a sorozatban 4 esetben szelektíven végeztek US-vizsgálatot a diagnózis megerősítése és az elváltozás lokalizálása érdekében.
A glomustumor diagnosztikusnak tekintett MR-képalkotási jellemzők közé tartozik a T1-súlyozott képeken a közepes vagy alacsony jelintenzitás, a T2-súlyozott képeken a kifejezett hiperintenzitás, valamint a gadolíniumalapú kontrasztanyag beadása utáni erős fokozódás. Az MR-képalkotás igen érzékenynek bizonyult, a kézben lévő glomus tumorok 82-90%-át kimutatta. A negatív képalkotó vizsgálatok azonban nem zárják ki a kisméretű tumor jelenlétét, és a vizsgálatot megalapozott klinikai gyanú esetén sebészi feltárással kell folytatni. Ebben a sorozatban egyetlen esetben sem végeztek MR-képalkotást.
A glomustumor kezelése sebészi. A különböző sorozatokban a kiújulási arány 12% és 33% között változott. Általában úgy gondolják, hogy a műtétet követő napokon-heteken belül kiújuló tünetek nem megfelelő kimetszésre utalhatnak; ezzel szemben a 2-3 évvel a műtét után megjelenő tünetek többszörös daganatra utalhatnak. Nem szabad figyelmen kívül hagyni a fájdalomért felelős posztoperatív neuroma lehetőségét. Nem volt olyan esetünk, ahol a tünetek kiújultak volna, kivéve egyet, akinél szövettanilag nem találtak specifikus elváltozást.
A glomus tumor kimetszésére általában a transungualis megközelítés ajánlott, mivel ez adja a legjobb expozíciót, ha az elváltozás teljesen subungualis. Jelen sorozatban a transungualis megközelítést alkalmaztuk minden olyan esetben, ahol subungualis elváltozás volt. A körömlemez eredeti helyzetbe való visszahelyezését javasolták a körömdeformitások megelőzésére. Minden transungualis kimetszésnél kicseréltük a körömlemezt, és nem találkoztunk posztoperatív körömdeformitással. Egyes szerzők laterális megközelítést alkalmaztak, azaz laterális subperiostealis és latero-ungualis megközelítést. A laterális megközelítések fő hátránya a körömágy kisebb mértékű feltárása a subungualis elváltozásoknál, különösen a nagyon kicsi daganatok esetében. Vasisht és munkatársai 15,7%-os kiújulási arányról számoltak be 19 betegből álló sorozatukban, akiket a laterális szubperiosteális megközelítéssel történő kimetszéssel kezeltek.