DISZCUSSION
Ez a tanulmány három új megállapítással egészíti ki az FM esés és egyensúly irodalmát: 1. objektív egyensúlyi pontszámok, 2. szubjektív egyensúlyi bizalom és 3. elesési gyakoriság. Mindegyik károsodott az FM-ben az életkornak megfelelő egészséges kontrollokhoz képest. Az objektív BESTest mind az öt alkomponense kóros volt FM-ben, és szignifikánsan különbözött a kontrolloktól, ami azt jelzi, hogy az egyensúly egyetlen komponense sem felelős a rossz teljes egyensúlyi pontszámokért. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal a hipotézissel, hogy az FM több, a testtartás szabályozásáért felelős alrendszert is érint. Továbbá a betegek nagyon is tudatában voltak egyensúlyhiányuknak, amit az alacsony szubjektív egyensúlyi magabiztosságuk is tükrözött. Ebben az FM-mintában különösen szembetűnő volt az előre és hátrafelé irányuló stabilitási határértékek romlása, a lábujjakra vagy egy lábra való felállással kapcsolatos anticipatív testtartás-kiigazítások alkalmazása közbeni instabilitás, valamint a kognitív figyelemelterelés során a járási sebesség fenntartásának képtelensége.
Megfigyelhető továbbá, hogy a BESTest (teljes és alkomponensek) által mért, FM-betegek egyensúlyának standard szórása három-négyszerese volt az egészséges kontrollokénak, ami az FM-mintában az egyensúlyzavar nagyfokú változékonyságára utal. Adataink alapján az egyidejűleg neuropátiás típusú fájdalommal járó FM-betegek ilyen alcsoportot képviselhetnek.
Azt is megvizsgáltuk, hogy a teljes FIQ-pontszámok vagy az egyes FM-tünetek korrelálnak-e a BESTest öt alkomponensének bármelyikével. Érdekes módon az összes egyéni FM-tünet szignifikánsan korrelált a Stabilitási korlátok alkomponenssel. Ez azt jelzi, hogy a fáradtság, a merevség, a fájdalom, az alvás, a szorongás és a depresszióérzés tünetei összefüggöttek azzal a nehézséggel, hogy az ember tudja, meddig hajolhat le ülő helyzetből, pontosan elérje a függőleges újrahajlást, csukott szemmel állva megtartsa az egyensúlyt, és oldalra vagy előre nyúljon, miközben a sarkait a földön tartja. Fontos, hogy adataink arra utalnak, hogy inkább az FM-tünetek konstellációja, mint a fájdalom önmagában felelős lehet az ebben a vizsgálatban kimutatott rossz egyensúlyért.
A járás jelentős lelassulása, amikor a figyelmet egy másodlagos kognitív feladatra, például a mentális aritmetikára osztjuk, feltehetően az egyensúlyra és a járásra fordított fokozott figyelmi erőforrásokat jelenti, amelyek általában automatikusan szabályozottak. Az egyensúly és a testtartás stabilitása a járás során nagyobb figyelmet igényel a motoros teljesítményre vonatkozó korlátozások növekedésével, amelyek az érzékszervi rendszerek, a mozgásszervi rendszerek vagy a központi feldolgozás károsodásából adódnak, és amelyeket az FM mind befolyásolhat. A kognitív hiányosságok vagy fájdalom miatt csökkent figyelmi kapacitás szintén a járás lassulását eredményezheti kognitív feladat során, amely válaszreakciót FM-betegeink mutattak, de egészséges kontrollok nem. Idős betegeknél a Timed-up-and-Go teszt (TUG) és egy kognitív feladat kombinálása, mint a mi vizsgálatunkban, a TUG elvégzéséhez szükséges időt azoknál növeli meg a legjobban, akiknek a kórtörténetében már többször előfordult elesés (11). A motoros és kognitív feladatok kettős feldolgozásának képessége jobb a fiatalabbaknál, mint az idősebbeknél (20), ami arra utal, hogy a kettős feladat elvégzésének megnövekedett nehézsége FM-betegeknél hasonló lehet ahhoz, ami az öregedéssel együtt jár.
A gyengeség, a csökkent rugalmasság és a magas BMI szintén hozzájárulhat a rossz egyensúlykontrollhoz, de ez valószínűleg nem magyarázza a jelen vizsgálatban szereplő FM-betegek rossz egyensúlyát. Elemzésünkben kontrolláltuk a magas BMI-t, és minden beteg elég erős volt ahhoz, hogy önállóan járjon, és elég erős bokaizmokkal rendelkezett ahhoz, hogy lábujjhegyen vagy sarkon álljon, miközben a teszterbe kapaszkodott. A törzsük elég hajlékony volt ahhoz, hogy ülve oldalra dőljenek, bár a stabilitásuknak kis előre és hátra irányú határai voltak, amikor megpróbáltak előre és hátra dőlni, ami részben talán az összes FM-betegnél jelenlévő axiális fájdalomnak tudható be. A talpi fasciitis és a boka ínhüvelygyulladás tovább ronthatja az egyensúlyt ebben a populációban, mivel az ízületi gyulladás okozta lábfájdalom az egyik legnagyobb kockázati tényezője az eséseknek (21-23). Ahogy az FM-ben szenvedő emberek öregednek, arra számítunk, hogy az elesés kockázata még gyorsabban növekszik, mint az FM nélküli emberek esetében. Adataink azonban nem mutattak ki korrelációt az FM-betegek esései és életkora között, r =.04, p=.84.
A BESTestben a járás közbeni gyenge testtartási stabilitás összhangban van az FM-betegeknél nemrégiben jelentett járászavarokkal (24-26). Az Auvinet 14 FM-ben szenvedő nő nyugodt járását vizsgálta 14, nem, életkor, magasság és testsúly szempontjából illeszkedő kontrollcsoporttal összehasonlítva. Adataik azt mutatják, hogy a járási sebesség szignifikánsan csökkent (P<0,001) a lépéshossz (P<0,001) és a ciklusfrekvencia (P<0,001) csökkenése következtében. Egy másik járásmatematikai vizsgálatban Pierrynowski 22 FM-ben szenvedő nőt és 11 egészséges kontrollt (HC) vizsgált. Az Auvinettel ellentétben ezek az adatok arra utalnak, hogy az FM és a HC-k külsőleg hasonló lépéshosszal, -idővel és -sebességgel, valamint ízületi szögekkel és talajreakciós erőkkel járnak. A betegek azonban izomrekrutációs mintázatukban különböztek a kontrolloktól. Konkrétan, az FM betegek a járás során a boka plantáris flexorai helyett inkább a csípőhajlító izmaikat használják. Graven-Nielsen felmérte a nyugalmi, statikus és dinamikus izomaktivitás válaszát a vastus medialis izomba adott hipertóniás sóoldat-injekcióra az elektromiográfiás (EMG) aktivitással és az anterior tibialis izom összehúzódási erejével FM-betegeknél. Nyugalmi állapotban a kísérleti izomfájdalom során nem találtak EMG-hiperaktivitásra utaló jeleket, de az összehúzódási kitartási idő szignifikánsan csökkent (p < 0,043). Továbbá, a dinamikus összehúzódások során az EMG-aktivitás megnőtt a fájdalmas izom antagonista izmában, ami az izomkoordináció funkcionális adaptációjára utal a mozgások korlátozása érdekében. Ezek az adatok alátámasztják azt az elképzelést, hogy az egyensúlyi és járási feladatok nagymértékben függenek az izmok szomatoszenzoros bemeneteitől, és ezeket az izomfájdalom megzavarhatja. Az izomtréning fontosságára az egyensúly javításában rávilágított egy nemrégiben végzett 6 hónapos mozgásintervenciós program, amelynek során statisztikailag szignifikáns javulásról számoltak be az egy lábon állás idejében az edzéscsoportban (27). Továbbá egy 12 hetes vízi edzésprogram FM-ben nemrégiben kimutatta, hogy az edzés nemcsak a vakon egy lábon állás időt javította, hanem 4 hónapos detréning után a pontszámok csökkentek, visszatérve a kiindulási szintre (28).
A jövőbeni kutatásoknak meg kell határozniuk, hogy az FM a vestibuláris funkció, a propriocepció, a térbeli-vizuális orientáció, az izomerő, a poszturális reflexek, az ortosztatikus vérnyomás diszfunkció vagy a figyelemzavarok hiányosságaival jár-e együtt. Bár kizártuk a szédüléssel, korábbi fejsérülésekkel és vestibuláris problémák vagy perifériás neuropátia diagnózisával rendelkező betegeket, lehetséges, hogy e rendszerek hiányosságai jelen voltak. Ebben a vizsgálatban nem mértünk vérnyomást. Néhány tanulmány olyan otológiai zavarokat dokumentált FM-betegeknél, amelyek rendellenes vestibuláris működést eredményezhetnek. Az FM-betegek 15%-ánál szenzorineurális halláscsökkenésről számoltak be, (29) egy másik vizsgálatban pedig a szédülés volt a leggyakoribb panasz, amelyet a fülzúgás, a halláscsökkenés és a szédülés követett. A Dix-Halpike-manőver a betegek 21%-ánál pozitív volt forgó szédülésre, ami megfelel a perifériás helyzeti szédülésnek, anélkül, hogy a vestibularis veszteség jelei a bithermális kalorikus teszteléssel kimutathatók lettek volna (30). A kortikális, P300 auditív eseményhez kapcsolódó potenciálok (ERP) amplitúdója is szignifikánsan alacsonyabb FM-betegeknél, mint a kontrolloknál. A sertralin kezelés után a P300 auditív ERP-k amplitúdói az FM-csoportban közel azonosak voltak a kontrollcsoportéval. Feltételezték, hogy az alacsonyabb amplitúdójú ERP-k az FM-ben a magasabb rendű kognitív diszfunkció következményei, és hogy ez a sertralin kezeléssel visszafordítható.
A hallási agytörzsi válaszok (ABR) szintén kórosnak bizonyultak az FM-betegek 30-31%-ánál (31). A P 300 eseményhez kapcsolódó potenciálokkal ellentétben, amelyek a hangok tudatos észlelését mérik, az abnormális agytörzsi válasz inkább agytörzsi, neurofiziológiai deficitre utal. Az FM-ben fellépő agytörzsi funkciózavart egy okkulomotoros teszteléssel végzett vizsgálat is alátámasztotta 36 fibromyalgiás betegnél, 71 egészséges kontrollszemélyhez képest. A szakkádikus szemmozgások 42%-ban, a sima törekvő szemmozgások pedig 18-ban voltak kórosak. Az FM-betegek 9%-ában (32). Az agytörzs nemcsak a szemmozgás és a hallásfeldolgozás szabályozásának fontos helyszíne, hanem a multiszenzoros integráció és a testtartás szabályozásához szükséges izomszinergiás áramköröké is (6;10;31).
A jelenlegi vizsgálatot korlátozza a kis mintanagyság és az egészséges kontrollbetegek eredményeinek normális eloszlásának hiánya, akik a tökéletes egyensúlyi pontszámok felé ferdültek. Mindazonáltal a nagyobb mintanagyság várhatóan növeli a teljesítményt és tovább differenciálja az FM egyensúlyi problémákat az egészséges kontrolloktól. A jövőbeni vizsgálatokban az FM-betegek és az egészséges idősebb kontrollcsoportok összehasonlítását is meg lehetne fontolni. Ezt a felépítést Glass és munkatársai dolgozták ki, akik kimutatták, hogy a memória és a kogníció FM-ben hasonló volt a betegségtől mentes, de egyébként illeszkedő, 20 évvel idősebb egészséges kontrollokhoz (33). Az eredmények általánosíthatóságát korlátozza a felsőoktatási minta. A vizsgálat keresztmetszeti felépítése korlátozza azt a képességünket, hogy következtetéseket vonjunk le az FM és az egyensúlyi zavarok közötti ok-okozati összefüggésre vonatkozóan. Ezek az eredmények azonban erőteljesen alátámasztják azt az elképzelést, hogy az FM-betegeknél több objektív egyensúlyi probléma áll fenn, amelyek összefüggésben vannak az esésekkel.
A jelen vizsgálatban végzett eséstörténetet potenciálisan korlátozza a retrospektív visszaemlékezés torzítása. A követéses vizsgálatok azt mutatják, hogy fontolóra kell venni a valós idejű esésjelentést, például egy elektronikus napló vagy telefonhívás használatát, hogy minden héten érdeklődjenek az esésekről. Az esésekről szóló jelentésnek nem csak a “padlóra vagy alacsonyabb felületre való akaratlan leesést” kell tartalmaznia, mint ebben a vizsgálatban, hanem a “közeli eséseket” is, amikor a betegek az egyensúlyvesztés után elkapják magukat a bútorokon vagy más felületeken. Adatokat kell gyűjteni az esés körülményeiről is.
Több információra van szükség az FM-gyógyszerek mellékhatásairól és azok lehetséges hozzájárulásáról az esésekhez és az egyensúlyzavarhoz, mivel több gyógyszerről ismert, hogy növeli az esés kockázatát (21). Számos, az FM fájdalomcsillapítására szolgáló gyógyszer, például az ópiátok, izomlazítók és antidepresszánsok károsíthatják az egyensúlyt (34), és az általunk felvett FM-betegek 44-74%-a szedett ilyen gyógyszereket. A jövőbeli vizsgálatokban legalább azt megkövetelhetnék, hogy a betegek stabil gyógyszeres kezelésben részesüljenek a gyógyszerekhez való fiziológiai alkalmazkodáshoz szükséges minimális ideig. Ebben a vizsgálatban nem tettünk különbséget az új és a bevált gyógyszerek között.
Összefoglalva, az FM-ben mind az objektív, mind a szubjektív adatok alapján az egyensúly sérül. További objektív vizsgálatra van szükség annak megállapítására, hogy a neurális és az izomrendszeri károsodások milyen arányban járulnak hozzá a testtartás stabilitásához FM-ben szenvedő betegeknél. Ezek az eredmények döntő fontosságúak lesznek a jövőbeni mozgás- és esésmegelőző beavatkozások szempontjából, amelyek célja az FM-betegek eséseinek csökkentése és az egyensúly javítása.