DISZCUSSION
A dysphagia lusoria az aortaív bármely érrendszeri rendellenességéből eredő, a nyelőcső tüneti extrinsic kompressziójának leírására szolgál, és először Bayford írta le 1787-ben, aki bevezette az “arteria lusoria” kifejezést (a lusus naturae után).
Az aortaív leggyakoribb embriológiai rendellenessége, amely a nyelőcső kompressziójával és a dysphagia lusoriával kapcsolatos, az aberráns jobb oldali arteria subclavia, amely a népesség 0,5-1,8%-ánál fordul elő. Az RAA, ALSC-vel vagy anélkül, a dysphagia lusoria második leggyakoribb oka.
Páciensünknek Edwards szerint II. típusú RAA-ja volt (RAA ALSC-vel), bal oldali ligamentum arteriosummal. Ez a ritka teljes érgyűrű jól le van írva az orvosi irodalomban, és a jobb oldali aortaívek 39,5%-át teszi ki. Nagyrészt tünetmentes, a tüneteket mutató betegek 75%-a főként csecsemő- és kora gyermekkorban fordul elő. A felnőttkori dysphagia lusoria feltehetően a paratrachealis és paraoesophagealis kötőszövetek rostos átalakulásának következménye, az életkorral összefüggő atheromatosus folyamattal együtt. Az ALSC vagy a Kommerell-diverticulum aneurysmájának jelenléte a dysphagiás tünetek másik okát jelentheti ezeknél a betegeknél.
A II. típusú RAA-ban a Kommerell-diverticulum jelenti azt a széles bázist, amelyből az ALSC kiindul, és proximális kapcsolódási pontot kínál a bal ligamentum arteriosumhoz is, amelyet az érgyűrű bal oldali oldalának tekintünk.
Felnőtteknél a ligamentumnak a mediastinalis struktúrák disszekciójával történő felosztása lehetővé teszi, hogy az erek kevésbé szűkítő mintázatot vegyenek fel, és az ALSC sebészi felosztása gyakran elkerülhető. A ligamentum arteriosum pontos elhelyezkedését és lefolyását MRI-vel még soha nem ábrázolták korábban közölt esetekben. Betegünknél MRI-vel mutattuk be a mediastinalis érrendszer felső anatómiáját és a kóros mediastinalis erek, a ligamentum arteriosum és a trachea-oesophagealis köteg közötti kapcsolatokat.
A nyelőcső nyelési fázisának dinamikai értékelése két fő impreszsziós helyet mutatott ki a nyelőcső futása mentén, a felső hely az RAA retrooesophagealis részéhez kapcsolódott, az alsó hely a ligamentum arteriosum bal oldali kompressziójának volt köszönhető.
A Cine-MRI nem mutatott ki súlyos megállásokat a nyelőcső lefolyása mentén, de az érgyűrűn áthaladó középső mellkasi nyelőcső tágulását nem lehetett értékelni.
Ezek a képalkotó leletek jó korrelációt mutattak betegünk enyhe-közepes dysphagiás tüneteivel (2-es fokozatú dysphagia).
Cine-MRI-t korábban nem alkalmaztak a nyelőcső motilitásának értékelésére, és a nyelőcső imágóhelyeinek kimutatására való képességét szélesebb körű vizsgálatokkal kell értékelni. Ebben az esetben a cine-MRI nagyon hasznos volt, mivel jól láthatóvá tette a nyelőcsövet körülvevő anatómiai struktúrákat, amelyek a hagyományos báriumos vizsgálatokkal nem értékelhetőek.
A helyes diéta lehetővé tette a tünetek kontrollálását, és a beteg 12 hónapos követési időszaka eseménytelen volt. A beteg konzervatív kezelése nem tette lehetővé az MRI-leletek műtéti korrelációját, és valószínűleg ez jelenti beszámolónk legfontosabb hátrányát.
Az a hipointenz sáv alakú elem azonban, amelyet a szívgátas MRI sagittalis ferde szekvenciáján (3. ábra3) azonosítottunk, pontosan tükrözi a ligamentum arteriosum helyét és lefolyását, ahogyan azt a cadaver-minták, a műtéti eljárásról készült fényképek és az anatómiai táblázatok és rajzok leírják.
A dysphagiás felnőtt beteg kivizsgálása a magas gyanúindex mellett magában foglalja a standard mellkasröntgenvizsgálatot, a bárium-oesophagogramot, a nyelőcsőmanometriát és a nyelőcső száloptikás endoszkópiáját. A keresztmetszeti képalkotó eljárások (MDCT, digitális szubtrakciós angiográfia, MRI és MRA) a dysphagia lusoriában az érgyűrűk és az aberráns erek ábrázolására szolgálnak.
A dysphagiás betegeknél gyakran a sima filmes mellkasi röntgenfelvétel és a bárium-oesophagogram az első megközelítés. Ezek a képalkotó eljárások azonban csak közvetett leleteket és korlátozott adatokat szolgáltatnak. A bárium-oesophagogram és a nyelőcső száloptikás endoszkópia mutathat luminális szűkületet extrinsic nyelőcső kompresszió miatt, ép nyálkahártya mellett, kizárva a dysphagia egyéb okait. A manometriás vizsgálat nem specifikus eltéréseket mutat. A digitális szubtrakciós angiográfia teljes és részletes információt nyújt a mediastinalis érrendszer anatómiájáról, azonban az extravascularis struktúrák nem láthatóvá válnak. Az MDCT-angiográfia bevett képalkotó diagnosztikai eljárás számos mellkasi érbetegség értékelésében, és képes bemutatni a kóros erek és a légcső-nyelőcső köteg közötti kapcsolatokat, de a ligamentum arteriosum a CT-felvételeken nem érzékelhető.
A nyelőcsőbecsípődési helyekért felelős anatómiai struktúrák helyes kimutatásának releváns klinikai haszna van, és a ligamentum arteriosum teljes lefolyásának jó vizualizálása hasznos lehet a ligamentum átvágásának műtéti tervezéséhez súlyosabb dysphagiás tünetekkel járó betegeknél.
Úgy véljük, hogy az MRI egy mindenre kiterjedő diagnosztikai eszközt jelenthet a dysphagia lusoria vizsgálatára, elkerülve mind a sugárterhelést, mind a paramágneses és jódozott intravénás kontrasztanyagok használatát.