Discussion
Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a vizsgált klinikai és patológiai változók nem voltak képesek előrejelezni a prognózist SpSCC-ben. Tudomásunk szerint ez a tanulmány a második legnagyobb esetsorozatot képviseli az irodalomban, és a leghosszabb követési idővel rendelkezik, amely SpSCC-s betegek esetében rendelkezésre áll. Az SpSCC viszonylag ritka, és az irodalomban kevés esetsorozat található a klinikopatológiai jellemzők és kimenetel leírásáról.1-4
A fej-nyaki SpSCC nevezéktana megosztó: ezeket a daganatokat carcinosarcomának, pseudosarcomának és szarkomatoid laphámsejtes karcinómának nevezik.1 Mi a spindelsejtes változat kifejezést választottuk, mivel ez egy epithelsejtes daganat, amely morfológiailag az orsó- vagy szarkomatoid sejtek felé differenciálódik. Ezt Choi és munkatársai5 is megerősítették, akik az SpSCC-vel kapcsolatban ismert kromoszómák heterozigozitásvesztését vizsgálták. Ezek a kutatók 80%-os egyezőségi arányt találtak, amikor e 2 sejttípuson belüli mutációkat hasonlították össze, amiből arra következtettek, hogy ezek a daganatok 1 sejtből származnak, de mind molekuláris genetikai, mind morfológiai szinten különböző evolúciós stádiumban vannak. Gleason és munkatársai6 azt is megállapították, hogy a p63, az epidermális őssejtekben található transzkripciós faktor aktív az SpSCC-vel diagnosztizált betegek proliferáló sejtjeiben. Hasonlóképpen, Ansari és munkatársai7 a p53 fehérje expressziójának azonos mintázatát találták a tumorok 95%-ában, amikor összehasonlították a tumoron belüli orsós és epiteliális komponenseket. További bizonyítékok bizonyítják, hogy ezek a daganatok az epithelialis karcinóma módjára metasztatizálnak.
Ez a tanulmány azt is mutatja, hogy az SpSCC nagymértékben hajlamos a lokális kiújulásra, bár az általános túlélés hasonló a hagyományos SCC-hez. E betegség alhelyszínei közé tartozik a gége, a garat, valamint a száj- és orrüreg1 (csökkenő sorrendben), és esetjelentéseket közöltek a sinus maxillarisban és a légcsőben lévő daganatokról is.8,9 Betegeink több mint felénél alakult ki recidíva, ezek 88%-a lokálisan kiújult. A helyi vagy regionális kiújulás összhangban van az irodalomban található más beszámolókkal. Ellis és Corio3 arról számolt be, hogy a betegek 69%-a kiújult a vizsgálati időszak alatt (a követés hosszát nem közölték).
A mi sorozatunkban az általános túlélés hasonló volt a hagyományos SCC-s betegekéhez, bár nem terveztünk kontrollált vizsgálatot ennek a hipotézisnek a tesztelésére. Túlélési arányaink valamivel jobbak, mint az irodalomban az SpSCC-re vonatkozóan közöltek. Su és munkatársai2 18 szájüregi és oropharyngealis SpSCC-ben szenvedő beteget azonosítottak, és 27,5%-os 3 éves teljes túlélést találtak. A helyi kiújulás és a távoli áttétek aránya 73,3%, illetve 33,3% volt. Ezek a különbségek valószínűleg a megjelenéskori stádium változatosságának, csoportunk heterogenitásának (a gége elsődleges daganatainak bevonása javítja a túlélést), valamint a fej-nyaki rák kezelési paradigmáinak fejlődésének tulajdoníthatók. Úgy tűnik, hogy ezeket a betegeket nem kezelték adjuváns kezeléssel. Ellis és Corio3 a szájüregi SpSCC-ben szenvedő betegek teljes túlélését 31%-ban (14/45) jelentették. A betegségbe belehalók átlagos túlélése kevesebb mint 2 év volt. Úgy tűnik, hogy a szájüregi tumorok ezekben a vizsgálatokban is agresszívebben viselkednek, mint más alhelyszínek.
A korábbi csoportok a tumorfaktorokat, például a tumor mélységét és a környező szövetekbe való behatolást vizsgálták a kiújulás és a túlélés kockázati tényezőinek azonosítása érdekében. Leventon és Evans1 20 patológiailag igazolt SpSCC-ben szenvedő beteg vizsgálatát követően azt találták, hogy az invazívabb tumorok össztúlélése rosszabb. Az invazív daganatokat úgy definiálták, hogy azok “izomba, kisebb nyálmirigyekbe vagy járulékos légzőszervi mirigyekbe vagy csontba” hatoltak be. Nem rétegeztünk e változó szerint, de úgy tűnt, hogy ezeknek a betegeknek a leírás alapján többnyire T4-es daganataik voltak. Tanulmányunk nem talált szignifikáns kiújulási vagy túlélési különbséget a T stádium alapján. A legtöbb invazív tumorunk a szájüregben volt, és kohorszunkban ez a tendencia a rosszabb prognózis felé mutatott, anélkül, hogy elérte volna a szignifikanciát.
Az exofitikus tumor jelenlétét történelmileg kedvező prognosztikai tényezőként írták le egyes sorozatokban.1 Az exofitikus tumornak nincs definíciója az irodalomban, és ez lehet klinikai és patológiai diagnózis is. Iguchi és munkatársai10 tovább osztották ezeket, és az endofitikus tumorokat a csomós áttétek magasabb arányával és rosszabb túléléssel társították.10 Ebben a vizsgálatban nem találtunk különbséget a túlélésben az exofitikus tumor jelenléte alapján (az adatok nem láthatóak). Ennek oka lehet az exofitikus tumor definíciójának változékonysága vagy a minta korlátozott mérete.
A gége primer tumorral rendelkező 15 betegből álló csoportban 10 beteget primer sugárkezeléssel kezeltek kemoterápiával vagy anélkül, 5 beteget pedig műtéttel. A sugárkezelési csoportban 6, míg a műtéti csoportban 1 kezelés sikertelensége volt. Ezenkívül az elsődleges kezelésként sugárkezelésben részesült 6 beteg közül 4 betegnek T1-es glotticus daganata volt. A szakirodalomban jól ismert, hogy a sugárkezeléssel kezelt T1 és T2 glotticus tumorok gyógyulási aránya meghaladja a 80%-ot.11 Bár a mi számunk kicsi volt, ésszerű következtetés, hogy ezek a tumorok nem annyira sugárérzékenyek a szokásos sugárkezelésekre, és hogy a műtét jobb megoldás lehet. Valóban, a 6 beteg közül, akiknél a besugárzási csoportban kiújulás alakult ki, 3 beteget műtéttel sikerült megmenteni. Ez hasonló a Lewis és munkatársai4 Mayo klinikán szerzett tapasztalataihoz. Ők 18%-os kiújulási arányt és 50%-os teljes túlélési arányt találtak 6,4 éves medián követési idővel a gége SpSCC miatt műtéttel kezelt betegeknél. Mindegyik beteget elsődlegesen műtéttel kezelték.
A oropharyngealis csoportban 4 beteget kemoradiációval, 3 beteget pedig műtéttel kezeltek. A kemoradiációval kezelt 4 beteg közül háromnál kiújulás alakult ki, és mindegyiket műtéttel mentették meg. Az általános túlélésben azonban nem volt különbség a 2 csoport között. Első megfigyelésünk az, hogy az oropharyngealis SpSCC-ben szenvedő betegek száma viszonylag kicsi. Intézményünkben e daganatok elsődleges kezelése kemoradiációval történik, és az SpSCC diagnózisát így a tumor egy kis biopsziája alapján állítják fel, a teljes minta nélkül, ami lehetővé teszi a mintavételi hibát. Több tanulmány hangsúlyozza a szövetminták sorozatvizsgálatát, mert ez az elváltozás összetéveszthető más rosszindulatú daganatokkal, vagy teljesen kihagyható az orsósejtes komponens.1,10
A második megfigyelésünk a kemoradiációval kezelt oropharyngealis daganatok magas sikertelenségi aránya. Bár a minta nagysága ismét kicsi, a 75%-os kiújulási arány magas, és ezen betegek mindegyikét meg lehetett menteni műtéttel, ami váratlan volt. Az SpSCC tumorbiológiájának további megértése több információt adhatna az ilyen betegek megfelelő kezeléséről.
A vizsgálat korlátai közé tartozik a kontrollcsoport hiánya a hagyományos SCC-vel való összehasonlításhoz, bár ez nem volt elsődleges cél. Lehetett szelekciós torzítás is, mivel mi egy tercier ellátást nyújtó beutalóközpont vagyunk, és sok beteg sikertelen lehetett más kezelésekkel, mielőtt a mi központunkba érkezett volna.