PMC

DISKURZUS

A pajzsmirigy citopatológiai jelentéskészítés egyértelmű kommunikációt igényel a patológusok, endokrinológusok, radiológusok és sebészek között. Ezért a következetes és reprodukálható diagnosztikai terminológia rendkívül fontos. A TBSRTC 2007-es elfogadása előtt számos osztályozási sémát javasoltak különböző szakmai szervezetek Ausztráliában, Japánban, az Egyesült Államokban (Papanicolaou Society of Cytopathology és American Thyroid Association), az Egyesült Királyságban (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP) és Olaszországban (Italian Society for Anatomic Pathology and Cytopathology-International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP). E besorolási rendszerek többsége ötfokozatú, szemben a Bethesda-rendszer hatfokozatú rendszerével. Mindazonáltal ezek közül a rendszerek közül egyiket sem alkalmazták nemzetközileg. Az ezekben a sémákban használt terminológiák közötti különbségeket a 4. táblázat foglalja össze.

A rendelkezésre álló tudományos irodalom alapján az olyan többszintű diagnosztikai osztályozási rendszer, mint a TBSRTC vagy akár a többi séma, kiváló eszköznek bizonyult a pajzsmirigyelváltozások diagnosztikájában és kezelésében. A TBSRTC fő előnye a pajzsmirigycitológia jelentésére használt terminológiák egységesítése. A TBSRTC 6 diagnosztikai kategóriáját abból a valószínűségből állapították meg, hogy egy adott kategóriába sorolt pajzsmirigyelváltozás esetén milyen valószínűséggel mutat rosszindulatúságot. E megközelítés előnye, hogy e diagnosztikai kategóriák mindegyikéhez a rosszindulatúság szekvenciálisan növekvő implikált kockázata társul, amely a klinikai és sebészeti kezelésre vonatkozó ajánlássá alakul át. Ezzel szemben a többi rendszer nem határozza meg egyértelműen a rosszindulatúság kockázatát az egyes kategóriákhoz, bár diagnosztikai kategóriáik egy kezelési algoritmushoz kapcsolódnak.

Bahreinben a patológusok az Egyesült Királyságban jelenleg használt rendszert használták, amelyet először 2002-ben a British Thyroid Association/Royal College of Physicians írt le, majd 2007-ben a Royal College of Pathologists a British Thyroid Associationnel közösen módosított és újrafogalmazott. A Royal College of Pathologists rendszere az eredetileg javasolt Thy1-5 kategóriákat használja, de az egyes kategóriákra vonatkozóan kibővített specifikációkkal. Sajnos 2013 előtt nehéz volt adatokat gyűjteni ahhoz, hogy a TBSRTC-vel kapcsolatos tapasztalatainkat a brit rendszerrel összehasonlítsuk.

Míg a legtöbb jóindulatú és egyszerű rosszindulatú elváltozás diagnosztizálása könnyű, diagnosztikai kihívások akkor merülnek fel, ha az aspirátum mennyiségi vagy minőségi szempontból nem megfelelő a neoplasztikus folyamat kizárására. A TBSRTC-hez hasonlóan az összes többi jelentési rendszer is kategóriákat ad meg a nem diagnosztikus citológiai mintákra, a jóindulatú és a rosszindulatú elváltozásokra. Különböznek azonban a határeseti elváltozások jelentésére használt terminológiák tekintetében. A TBSRTC két különböző kategóriát használ a határeseti elváltozásokra: “AUS/FLUS” és “follikuláris neoplazma vagy SFN”, míg a brit rendszer egyetlen ThyIII kategóriát használ az összes határesetre, de az atípiás lehetséges neoplazma esetén “ThyIIIa”, a follikuláris neoplazmára utaló lehetséges neoplazma esetén pedig “ThyIIIf”. A TBSRTC új AUS/FLUS kategóriája a nem könnyen jóindulatú, gyanús vagy rosszindulatú léziók egy alcsoportját foglalja magában, míg az SFN kategória a follikuláris karcinóma gyanús mintáknak van fenntartva. A TBSRTC alapján és számos tanulmány által alátámasztva az AUS/FLUS eseteknél a sebészeti követés során alacsonyabb malignitási kockázatot találtak, mint a citológia alapján eredetileg SFN-t diagnosztizáló betegeknél, ami rávilágít e megkülönböztetés fontosságára. Emellett a klinikai kezelésben is különböznek, ahol az AUS/FLUS-os betegeket ismételt FNA-val vagy megfigyeléssel kell követni, míg az SFN-es betegeket legalább pajzsmirigylobektómiának kell alávetni a tüszős elváltozás típusának meghatározása és a tüszős karcinóma kizárása érdekében.

Az olasz rendszerben viszont a TIR 3 a tüszős proliferáció (indeterminált alacsony kockázat) és a TIR 4 a malignitás gyanúja (indeterminált magas kockázat) esetén. Bongiovanni és munkatársai összehasonlították a hatfokozatú Bethesda-rendszert és az ötfokozatú olasz rendszert, és arra a következtetésre jutottak, hogy mindkét rendszer hasonló negatív prediktív értéket mutat a jóindulatú kategóriákra (II. kategória a TBSRTC-ben és TIR 2) és pozitív prediktív értéket mind a follikuláris neoplazma kategóriákra (IV. kategória és TIR 3), mind a rosszindulatú kategóriákra (VI. kategória és TIR 5). A legjelentősebb különbség az 5- és a 6-fokozatú rendszer között a jóindulatúnak minősített esetek százalékos arányának csökkenése volt (83,9% vs. 55,4%), ami elsősorban az AUS/FLUS kategória bevezetésének köszönhető. Egyértelmű, hogy az AUS/FLUS eseteket az ötfokozatú rendszerben a jóindulatú kategóriába sorolták vissza, ami kevesebb műtétre utalt beteget eredményezett a hatfokozatú rendszerhez képest (9,1% vs. 36,5%). Kiernan és munkatársai arról is beszámoltak, hogy a TBSRTC bevezetése után megnőtt a pajzsmirigy preoperatív FNAC-vizsgálatok száma, és a pajzsmirigyműtétre indeterminált FNAC-eredmények miatt pajzsmirigyműtéten átesett betegek száma. Összefoglalva, úgy tűnik, hogy a hatfokozatú rendszer (TBSRTC) a többi rendszerhez képest agresszívebb sebészi kezelési megközelítéssel jár.

A mi intézményünkben jelentett egyes Bethesda-kategóriák diagnózisának gyakorisága a más kohorszokban jelentett tartományokon belül van, még a Bethesda III. kategória (AUS/FLUS) diagnózisának magas gyakorisága is. E kategória magasabb aránya tükrözheti patológusaink óvatosságát a hamis pozitív és hamis negatív eredmények elkerülése érdekében. A TBSRTC szerint a III. kategóriás diagnózis előfordulási gyakoriságának <7%-nak kellene lennie, míg a mi vizsgálatunkban ez az arány 12% körül van. Ez a diagnosztikai kategória a TBSRTC-ben általában olyan mintáknak van fenntartva, amelyek megfelelnek az alábbi kritériumok egyikének: Mikrofollikulusok kiemelkedő populációja egy olyan aspirátumban, amely nem felel meg a “follikuláris neoplazma/SFN” kritériumainak, Hurthle-sejtek túlsúlya egy gyengén sejtes, kevés kolloiddal rendelkező aspirátumban, a follikuláris sejtek atípiájának értelmezését a minta előkészítési műtermékek akadályozzák, mérsékelten vagy kifejezetten sejtes, gyakorlatilag kizárólag Hurthle-sejtekből álló minta klinikai környezetben, amely lymphocytás (Hashimoto) pajzsmirigygyulladásra és multinoduláris strúmára utal, papilláris karcinómára utaló fókuszos jellemzők, atipikus cisztabélő sejtek, kisebb tüszősejt-populáció, amely magnagyobbodást mutat, kiemelkedő nukleolitokkal, vagy atipikus lymphoid infiltrátum. Az AUS/FLUS azonban heterogén szubjektív kategória, és továbbra is nagy megfigyelők közötti variabilitást mutat. A Bethesda III. kategóriájú csomók kezelésére vonatkozó irányelvek szerint 3 hónap múlva ismételt biopsziát kell végezni. Vizsgálatunkban érdekes módon 85 esetből csak 7 esetben végeztek ismételt FNA-t, míg 25 esetben műtéti reszekciót. Az AUS/FLUS eseteknél az utólagos FNA-k alacsony száma és a sebészi kezelés magas száma valószínűleg a klinikusok és a betegek kezelési döntéseit és preferenciáit tükrözi kórházunkban és közösségünkben.

A Bethesda-rendszer minden kategóriához hozzárendeli a rosszindulatúság kockázatát. A TBSRTC-hez képest vizsgálatunkban a malignitás gyakorisága az I. kategóriában hasonló volt (6,7% az 1-4%-hoz képest), a II. kategóriában (15% a 0%-3%-hoz képest) és a III. kategóriában (28% az 5%-15%-hoz képest) egyaránt kissé magasabb, a IV. kategóriában (22,2% a 15%-30%-hoz képest), az V. kategóriában (72,8% a 60%-75%-hoz képest) és a VI. kategóriában (100% a 97%-99%-hoz képest) pedig közel állt a TBSRTC-hez. A II. kategóriában (jóindulatú) észlelt magas rosszindulatú kockázat (15%), amely nem haladhatja meg a 3%-ot, további értékelést igényel, beleértve mind a radiológiai, mind a patológiai korrelációt, hogy kizárják a véletlen rosszindulatú eseteket. Ugyanezt a tényt hangsúlyozta az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2015-ös kezelési útmutatója is, amely a jóindulatú citológiai kategóriához kapcsolódóan a malignitás 1%-10%-os kockázatáról számolt be. Ami a III. kategóriát illeti, bár a malignitás előfordulása kissé magas, még mindig az irodalomban közölt tartományon belül van, amely 6%-50%.

A Bethesda-rendszer egyes kategóriáiba tartozó esetek százalékos aránya és az egyes kategóriák malignitási kockázata között összehasonlítást végeztünk a mi vizsgálatunk, valamint a Közel-Keleten és világszerte végzett vizsgálatok között, és ezt az 5. táblázat foglalja össze. Az összehasonlítás változó eredményeket mutat mind az esetek eloszlásában, mind az egyes kategóriákhoz kapcsolódó rosszindulatúság kockázatában. Számos tényező játszott szerepet ebben a változékonyságban, többek között az intézmények tapasztalata a TBSRTC használatában, a kohorsz mérete és a műtét által követett esetek száma az egyéb okok mellett, mint például a mintavételi hibák, különösen a cisztás elváltozások és a többszörös csomókkal rendelkező pajzsmirigyek esetében, vagy technikai okok, beleértve a preparátum előkészítését, az FNA-átmenetek számát és a képvezérelt módszerek használatát. Ezenkívül a jóindulatú és a rosszindulatú csomók között átfedés van a citológiai jellemzőkben, mint például a nukleáris barázdák és még a nukleáris pszeudoinklúziók is, amelyek nem feltétlenül patognomonikusak a papilláris pajzsmirigykarcinómára. A rosszindulatúságra gyanús és rosszindulatú esetek százalékos aránya tekintetében azonban valamennyi vizsgálat következetes eredményeket mutatott, és a rosszindulatúság kockázata mindkét kategóriában azonos.

Az esetek megoszlása tekintetében, észrevettük, hogy a nagy kohorszokat tartalmazó tanulmányok a kis kohorszokhoz képest nagyobb arányban mutattak I. kategóriájú (nem megfelelő/nem diagnosztikus) eseteket, de ez a TBSRTC által elvárt tartományokon belül volt. Továbbá azok a tanulmányok, amelyek a Bethesda-rendszer kategóriáinak megoszlását azonos számú, követéses szövettani vizsgálattal rendelkező esetet használtak, a II. kategóriába tartozó (jóindulatú) esetek kisebb százalékát és az V. és VI. kategóriába tartozó (rosszindulatúságra gyanús és rosszindulatú) esetek nagyobb százalékát mutatták ki. Ezt az a tény torzítja, hogy a műtétre utalt esetek többsége a magas kockázatú esetek, azaz az V. és VI. kategória. Továbbá a Közel-Keletről származó tanulmányok, beleértve a mi tanulmányunkat is, a III. kategóriás esetek (AUS/FLUS) magas százalékát mutatták ki, de érdekes módon ez alacsonyabb volt, mint az Egyesült Államokban végzett tanulmányok. Ez azt mutatja, hogy nincs nagy különbség aközött, ahogyan a közel-keleti patológusok a TBSRTC-t használják a fejlettebb országokban, azaz az Egyesült Államokban dolgozó kollégáikhoz képest. Minden patológus ugyanazokkal a nehézségekkel szembesülhet egy új rendszer alkalmazásakor, és idővel hozzá kell szokniuk.

A Bethesda-rendszer egyes kategóriáihoz kapcsolódó rosszindulatúság kockázatát illetően a követés során az I., II. és III. kategóriában magasabb rosszindulatúság kockázatot figyeltek meg az alacsony számú követéses esetet tartalmazó tanulmányokban, beleértve a mi vizsgálatunkat is. Meglepő módon a mi tanulmányunk a többi tanulmányhoz képest a benignus kategóriában mutatja a malignitás legmagasabb kockázatát. E tanulmányok némelyike még a III. kategóriában is magasabb malignitás kockázatot mutat a IV. kategóriához képest, ami nincs összhangban a TBSRTC javaslatával, amely szerint a malignitás kockázata szekvenciálisan növekszik. Ez azt tükrözheti, hogy a patológusoknak nehézséget okoz az elváltozások III. vagy IV. kategóriába történő besorolása. Ez összefügghet a műtétre kerülő bizonytalan FNAC-ok megnövekedett számával is.

Végeredményben a mi vizsgálatunkat még mindig korlátozza, hogy retrospektív megfigyeléses vizsgálat, hasonlóan a legtöbb más publikált tanulmányhoz. Ez magyarázhatja a diagnosztikai kategóriák gyakoriságának és a rosszindulatúság kockázatának összehasonlításakor mutatkozó különbségek egy részét. A Bethesda-rendszert alkalmazó prospektív vizsgálatok jobb betekintést nyújtanak majd a javasolt nómenklatúra hasznosságába. Emellett a klinikusoknak mindig tisztában kell lenniük a Bethesda-kategóriák malignitási arányával a saját kórházukban, hogy javítsák a pajzsmirigygumós betegekkel kapcsolatban hozott kezelési döntéseket.