A mozgásszervi megbetegedések a cukorbetegek egyik leggyakoribb szövődménye, mégis viszonylag kevés figyelmet kap. A mozgásszervi szövődmények súlyossága és kockázatai talán nem olyan jól ismertek, mint a kardiovaszkuláris szövődmények; a hozzájuk kapcsolódó betegségek azonban minden bizonnyal fizikai és pszichés károkat okoznak a cukorbetegeknek. A különböző mozgásszervi betegségek közül a vállfájdalom az egyik leggyakoribb panasz. Általában az egyik vagy mindkét váll fájdalma és korlátozott mozgástartománya jellemzi. A vállfájdalom nemcsak az életminőség csökkenését okozza, hanem a mindennapi tevékenységek akadályozottságához is vezet, és közvetlenül vagy közvetve befolyásolhatja az anyagcsere-folyamatok szabályozását.
A korábbi jelentések szerint a cukorbetegeknél a vállpanaszok gyakorisága magasabb (27,5%), mint az általános orvosi betegeknél tapasztalt 5,0%-os arány1. A két leggyakoribb vállbetegség a fagyott váll, más néven “adhéziós capsulitis” és a rotátorköpeny-betegség. A befagyott vállat progresszív fájdalom, merevség, a vállízületek korlátozott aktív és passzív mozgástartománya, különösen a külső rotáció, valamint éjszakai fájdalom jellemzi. Bár a fagyott váll pontos okai még mindig nem eléggé feltártak, általánosságban úgy vélik, hogy a fagyott váll perivaszkuláris gyulladás és fibroblasztikus proliferáció eredményeként alakul ki, amelyet kapszulafibrózis és kontraktúra követ. Érdemes megjegyezni, hogy az elsődleges fagyott váll idiopátiás, a másodlagos fagyott váll pedig korábbi vállsérüléshez, például rotátorköpeny-sérüléshez, traumához vagy hosszan tartó immobilizációhoz társulhat. Klinikailag a fagyott vállat anamnézis és fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálják. A jelenleg rendelkezésre álló kezelések közé tartozik a fájdalomcsillapítás, például nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) vagy paracetamol és/vagy ízületen belüli szteroid injekció alkalmazása, és kombinálható helyi érzéstelenítő alkalmazásával. Az aktivitás ösztönzése szintén alapvető fontosságú. A fájdalom és a gyulladás tüneteinek csökkenése után ösztönözni kell a kíméletes nyújtást és a mozgástartományt fokozó gyakorlatokat. Ritka esetekben műtéti beavatkozás is szóba jöhet, például altatásban végzett manipuláció vagy artroszkópos irányítással végzett kapszula felszabadítás.
A rotátorköpeny a supraspinatus, infraspinatus, teres minor és subscapularis izmokból áll. A lapockából ered, és a felkarcsont fejét borító inakat alkot. A rotátorköpeny fontos dinamikus motoros kontrollt és a vállízület stabilitását biztosítja. A rotátorköpeny-betegség ismert kockázati tényezői közé tartozik az idős kor, a váll rendellenes felépítése, bizonyos sportok és a túlzott fej feletti tevékenységet igénylő foglalkozások. A rotátorköpeny-rendellenességek az egyszerű gyulladástól a teljes ínszakadásig terjednek, leggyakrabban a supraspinatus ínt érintve. A tünetek közé tartozik a vállfájdalom, a csökkent izomerő és a különösen korlátozott aktív mozgástartomány. Klinikailag a részletes kórtörténet felvétele és a fizikális vizsgálat segíthet a diagnózis felállításában. A képalkotó vizsgálatok, például az ultrahang és a mágneses rezonanciás képalkotás megerősíthetik a diagnózist, és további információt adhatnak a rotátorköpeny-betegség súlyosságáról és kiterjedéséről. A hagyományos röntgenfelvétel szintén hasznos a részletesebb differenciáldiagnózis felállításához, valamint a csontos eltérések és az ín meszesedés kizárásához. A rotátorköpeny-betegség kezelése magában foglalja a NSAID-okat, a szteroidinjekciót, a váll nyújtását és erősítő gyakorlatokat. Súlyos esetekben, például a rotátorköpeny teljes szakadása esetén műtéti beavatkozásra lehet szükség.
A rotátorköpeny-betegség és a cukorbetegség közötti összefüggésről ellentmondásos eredmények születtek. A cukorbetegségnek a rotátorköpeny-rendellenesség előfordulására gyakorolt hatásának vizsgálatára a tajvani Nemzeti Egészségbiztosítási Kutatási Adatbázis országos adatait elemeztük2. Összesen 498 678 résztvevőt, köztük 28 391, 2000-ben cukorbetegséggel diagnosztizált és 25 621, hiperlipidémiás résztvevőt követtünk nyomon 11 éven keresztül. Többváltozós Cox arányos veszélyességi modelleket használtak a következők hatásának feltárására: (i) cukorbetegség; (ii) hiperlipidémia; (iii) cukorbetegség inzulinhasználattal/ anélkül; és (iv) hiperlipidémia sztatinhasználattal/ anélkül a rotátorköpeny-betegségek kialakulására. Azt találtuk, hogy a követési időszak alatt 26 664 betegnél alakult ki rotátorköpeny-betegség, amelynek nyers kockázati aránya (HR) 2,11 volt a cukorbetegeknél a cukorbetegség nélküliekhez képest (95%-os konfidenciaintervallum 2,02-2,20, P < 0,0001). A rotátorköpeny-betegség nyers HR-értéke a hiperlipidémiás betegeknél a hiperlipidémiás betegekhez képest 2,00 volt (95%-os CI 1,92-2,08, P < 0,0001). A többváltozós Cox-féle arányos veszélyelemzés eredményei azt mutatták, hogy az idősebb életkor és a női nem mellett mind a cukorbetegség, mind a hiperlipidémia növelte a rotátorköpeny-betegségek kockázatát (cukorbetegség HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hiperlipidémia HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Azt is megállapítottuk, hogy a megemelkedett kockázat továbbra is fennállt az inzulinhasználattal járó/nem járó cukorbetegeknél (inzulinhasználattal járó cukorbetegség HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; inzulinhasználat nélküli cukorbetegség HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Eredményeink megerősítették, hogy a cukorbetegeknél, függetlenül az inzulinhasználattól, nagyobb volt a rotátorköpeny-betegségek kialakulásának kockázata. Eredményeink összhangban vannak a korábbi képalkotó vizsgálatokkal, amelyek szerint a rotátorköpeny-ín degeneratív elváltozásait gyakrabban észlelték szonográfiával a cukorbetegeknél, mint a kontrolloknál3.
Az a mechanizmus, amellyel a cukorbetegség befolyásolja a fagyott váll vagy a rotátorköpeny-betegség kialakulását, nem azonosított. A két betegségnek ugyanazok a cukorbetegséggel kapcsolatos mechanizmusai lehetnek: (i) károsodott mikrocirkuláció; és (ii) nem enzimatikus glikozilációs folyamatok (ábra (1. ábra1).1). Valójában a hiperglikémia nem-enzimatikus glikozilációs termékek későbbi képződéséhez kapcsolódik, és további fejlett glikozilációs végtermékek (AGE-k) keletkeznek. Ezek az AGE-k növelik a keresztkötéseket a kollagénben, az inakban és a szalagokban, merevebbé és gyengébbé téve ezeket a struktúrákat4. Ezenkívül az AGE-k kölcsönhatásba lépnek a tenociták és fibroblasztok felszínén lévő receptoraikkal, ezáltal gyulladásos változásokat indukálva4. Továbbá a hiperglikémia következtében kialakuló kedvezőtlen mikrovaszkuláris környezet a vállízület körül is jelentkezik. A károsodott keringés szöveti hipoxiához, szabad gyökök túltermeléséhez vezet, ami végül potenciális apoptózishoz vezet. Ez a kollektív károsodás az ízületi szövetek pusztulásához és a degeneratív elváltozások fokozódásához vezethet.
A cukorbetegséggel összefüggő fagyott váll és rotátorköpeny betegség kialakulásának lehetséges mechanizmusai. AGE, advanced glycosylation end-product.
Mindeközben a vállkapszulában felhalmozódó keresztkötő kollagén a hiperglikémia következtében az ízület merevségéhez és a krónikus gyulladásos folyamathoz vezet, ami fokozhatja a gyulladásos reakciót a synoviumban. Végső soron ezek az eredmények hozzájárulnak a vállízület kapszulafibrózisához. A mechanizmus megmagyarázhatja a fagyott váll és a cukorbetegség közötti összefüggést. Figyelemre méltó, hogy hasonló patogenetikai mechanizmus játszódik le a rotátorköpeny-ínban, amelyet az ín degradációja, valamint strukturális és funkcionális károsodások kísérnek. Az AGE-k következtében gyengébb inak alakulnak ki, és a gyulladásos reakciót követő károsodott keringés hajlamos a rotátorköpeny-ínt sérüléssel szemben sérülékennyé tenni. Ennek következtében a degenerált rotátorköpeny-ín könnyebben elszakadhat.
Egyetértés van abban, hogy a rossz vércukorkontroll és a cukorbetegség összefügg a cukorbetegség mikro- és makrovaszkuláris szövődményeivel. A glikált hemoglobin és a fagyott váll közötti szignifikáns összefüggésről azonban mindeddig nem számoltak be. Egy keresztmetszeti vizsgálatban Thomas és munkatársai1 szignifikáns összefüggést mutattak ki a cukorbetegség időtartama és a fagyott váll között, de a glikált hemoglobin szintje vagy az inzulinhasználat tekintetében nem volt szignifikáns különbség a fagyott vállú és a fagyott váll nélküli cukorbetegek között. A jelen vizsgálat2 egyik korlátja az volt, hogy a laboratóriumi adatok nem álltak rendelkezésre, így a glikémiás kontroll és a rotátorköpeny-betegség kvantitatív elemzése nem volt elvégezhető. Az inzulin beadására (vagy be nem adására) vonatkozó információk felhasználásával azonban meg lehetett határozni a rossz glikémiás kontroll és a rotátorköpeny-betegség gyakorisága közötti lehetséges összefüggést, abból a feltételezésből kiindulva, hogy a rossz vércukorszint-szabályozású cukorbetegek inzulininjekciót igényelnek. Azt találtuk azonban, hogy a cukorbetegeknél nagyobb volt a rotátorköpeny-betegségek kockázata, függetlenül attól, hogy használtak-e inzulint vagy sem. Az a kérdés, hogy a glikémiás kontroll javításával csökkenthető-e a rotátorköpeny-betegség kialakulásának esélye, további vizsgálatot igényel. A vizsgálat egyik érdekes eredménye az volt, hogy a sztatin alkalmazása a rotátorköpeny-betegség kialakulásának alacsonyabb kockázatával járt együtt a hiperlipidémiás betegek esetében (hiperlipidémia sztatin alkalmazásával HR 1,16, hiperlipidémia sztatin alkalmazása nélkül HR 2,01)2 . További vizsgálatokra van szükség e hatás mögöttes mechanizmusainak megerősítésére.
A NSAID vagy az ízületbe adott szteroid injekció gyulladáscsökkentő hatása a fájdalom és a gyulladás enyhítésének gyakori gyakorlata a fagyott váll és a rotátorköpeny ínhüvelygyulladásának kezelésében. Mivel számos antidiabetikus szerről bebizonyosodott, hogy gyulladáscsökkentő és antioxidáns hatású5 , lehetséges, hogy bizonyos antidiabetikus szerek, mint például a metformin, különböző mechanizmusokon keresztül hasznosak lehetnek a vállbetegségek csökkentésében.
Végeredményben a vállbetegségek, mint például a fagyott váll és a rotátorköpeny betegsége, gyakran előfordulnak cukorbetegeknél. A lehetséges mechanizmusok közé tartozik a károsodott mikrocirkuláció és a vállízületi szövetek és a synovium körüli nem enzimatikus glikozilációs folyamatok. Bár a fagyott váll összefüggésbe hozható a cukorbetegség időtartamával, a metabolikus kontroll és a két fent említett vállbetegség közötti összefüggést még nem sikerült egyértelműen kimutatni. További kutatásokra van szükség annak vizsgálatára, hogy bizonyos antidiabetikus szerek alkalmazása és/vagy a jobb glikémiás kontroll megelőzheti-e vagy meghosszabbíthatja-e a rotátorköpeny-betegség és a fagyott váll progresszióját cukorbetegeknél.