A fájdalom az Egyesült Államokban elterjedt, folyamatos egészségügyi kihívás. A 2010-2011-es National Health Interview adatai azt mutatják, hogy a férfiak 16,9%-a és a nők 20,7%-a tapasztal fájdalmat a legtöbb napon vagy minden nap egy 3 hónapos időszakban (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Továbbá a tartós, intenzív fájdalom ronthatja az egyén mentális és fizikai egészségét (Herr & Arnstein, 2016). A fájdalom egyértelmű, hatékony kezelésének hiánya részben hozzájárult az opioidokkal való visszaélés kialakuló válságához (Volkow & Collins, 2017). A fájdalom megfelelő felmérése a fájdalomkezelés alapvető első lépése (Csomay Központ, 2017). Minden fájdalommal küzdő személynek, beleértve a szerhasználati zavarokkal küzdőket is, magas színvonalú fájdalomfelmérésre és -kezelésre van szüksége (Oliver, et al., 2012). Azonban egyre több a bizonyíték arra, hogy a jelenlegi kezdeményezések, amelyek a fájdalom felmérésének elősegítésére irányulnak a klinikai környezetben, nem oldották meg a nem megfelelően kezelt fájdalom problémáját, és részben hozzájárulhatnak a jelenlegi opioidválsághoz.
Az egyik ilyen kezdeményezés a fájdalom “ötödik életjeggyé” nyilvánítása. Dr. James Campbell 1995-ben az Amerikai Fájdalom Társaság előtt felszólította az egészségügyi szolgáltatókat, hogy a fájdalmat “ötödik életjelként” (P5VS) kezeljék (American Pain Society, 1999), kiemelve a fájdalomellátás javításának alapvető szükségességét (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Röviddel ezután a Veterán Egészségügyi Igazgatóság (Veterans Health Administration, VHA) bevezetett egy nemzeti stratégiát a fájdalomkezelés javítására (Veterans Health Administration, 2009), amely magában foglalta a fájdalom kötelező szűrését az egydimenziós numerikus értékelő skála (NRS) segítségével. A fájdalomellátás javítása érdekében a betegelégedettségi felmérésekbe a fájdalommal kapcsolatos kérdéseket is beillesztettek. Ezek a kezdeményezések a fájdalomellátás széles körű javítására irányultak, hogy az akut és krónikus fájdalomban szenvedő betegekre egyaránt kiterjedjenek.
A pozitív szándékok ellenére a P5VS kezdeményezés nem járt sikerrel. Számos bizonyíték utal arra, hogy a fájdalom intenzitásának az NRS-hez hasonló, egydimenziós eszközökkel történő mérése nem javította a fájdalom eredményeit (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Egy jól végzett vizsgálat például az NRS mint fájdalomszűrő eszköz hatékonyságát vizsgálta (Ballantyne & Sullivan, 2015). Ez a vizsgálat megállapította, hogy a kezdeményezés bevezetése után a fájdalomkezelés minősége nem változott. Egy másik vizsgálatban a kutatók a Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) kérdőívet használták a betegek fájdalmának különböző dimenzióinak azonosítására, amelyek hatással vannak az NRS-pontszámokra (Clark, et al., 2002). A kutatók a MAPS-t műtét után lábadozó rákos betegeknek adták be, és megállapították, hogy a fájdalom érzelmi aspektusai, beleértve a szorongást, a depressziós hangulatot és a dühöt, jelentősen befolyásolták a betegek NRS-pontszámait. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az NRS-pontszámot nem szabad elszigetelten használni annak meghatározására, hogy szükség van-e további fájdalomcsillapító kezelésre. Az egészségügyi szakembereknek a műtét utáni pszichológiai distresszt is fel kell mérniük és kezelniük kell, ha jelen van. Ezek és más publikált adatok azt mutatják, hogy a P5VS bevezetése az elmúlt 15 évben nem változtatta meg mérhetően a fájdalom kimenetelét az akut, ambuláns és hosszú távú ellátásban részesülő betegek esetében (Clark és mtsi., 2002, Wood és mtsi., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs és mtsi, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
A fájdalomra fókuszáló kérdések beillesztése a betegelégedettségi felmérésekbe egy másik, a fájdalom eredményeinek javítását célzó kezdeményezést jelent, amely nem kívánt következményekkel járhatott. 1985-ben a Press Ganey Associates létrehozott egy kérdőívet, hogy összegyűjtse a betegek megítélését a járóbeteg-rendelőkben, a fekvőbeteg-ellátó egységekben és az ambuláns sebészeti rendelőkben kapott ellátás minőségével kapcsolatban (Press Ganey, 2015). Ezek a felmérések egyre népszerűbbek lettek, és különböző klinikai környezetben fejlesztették, értékelték és terjesztették őket. 2002-ben a Centers for Medicare and Medicaid Services kifejlesztette a Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS) felmérést, amely kérdéseket tesz fel a betegeknek a kórházi környezetre, az egészségügyi szolgáltatóktól kapott ellátásra és a fájdalom kezelésére vonatkozóan (HCAHPS Online, 2015). A Press Ganey benyújtja a HCAHPS-ből gyűjtött adatokat, ami a Centers for Medicare and Medicaid követelménye az összes betegelengedés dokumentálása érdekében (Centers for Medicare and Medicaid Services). A 2005-ös deficitcsökkentési törvény eredményeként a fekvőbetegek prospektív fizetési rendszerét (IPPS) alkalmazó kórházaknak is be kell nyújtaniuk a HCAHPS-adatokat annak érdekében, hogy megkapják a teljes IPPS éves fizetési frissítést (Centers for Medicare and Medicaid Services). Ha nem jelentik ezeket az adatokat, a részt vevő kórházak két százalékkal csökkentett fizetési frissítést kaphatnak. Ennek eredményeképpen a fájdalomra vonatkozó elégedettségi felmérések értékelései a kórházak számára pénzügyi ösztönzőkhöz kapcsolódtak. Továbbá a 2010. évi betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény egyik eleme a kórházak Medicare-visszatérítési arányait a felmérésekben szereplő betegelégedettségi értékelésekhez kötötte; az alacsonyabb betegelégedettségi értékelést kapott kórházak alacsonyabb arányban kaptak visszatérítést (Centers for Medicare and Medicaid Services). Lényegében a kórházak pénzügyi ösztönzést kaptak arra, hogy növeljék az elégedettségi értékeléseket. Előzetes bizonyítékok (amelyek nagyrészt kvalitatív tanulmányokon alapulnak) alátámasztják azt az elképzelést, hogy egyes szolgáltatók nyomást éreznek az opioidok felírására, hogy biztosítsák a betegek elégedettségét a fájdalomcsillapítással (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Ezzel szemben egy kvantitatív vizsgálat nem talált összefüggést a betegek elégedettségi pontszámai és az opioidok alkalmazása között (Schwartz, et al., 2014).
A tanulmányok azt mutatják, hogy a betegek elégedettsége a fájdalomellátással kapcsolatban nem feltétlenül tükrözi a fájdalom megfelelő kezelését. Vila és munkatársai (2005) egy olyan kórházat értékeltek, amely bevezette a P5VS kezdeményezést. A kutatók a kezdeményezés bevezetése után mérték a betegek elégedettségét a fájdalomellátással és a mellékhatásokkal (pl. opioid-túladagolás). Ez a vizsgálat kimutatta, hogy bár a kezdeményezés a betegek elégedettségének növekedésével járt, az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások növekedéséhez is vezetett. Ezek az eredmények hangsúlyozzák annak veszélyét, hogy a betegelégedettségi felmérések befolyásolják a fájdalomkezelési döntéseket.
A fájdalom NRS-sel történő mérése és a fájdalomkezeléssel kapcsolatos betegelégedettségi felmérések klinikai környezetben történő bevezetése nem oldotta meg az alulkezelt fájdalom problémáját. A nem megfelelő fájdalommérési eszközökkel és az opioidokkal kapcsolatos lehetséges hatásokkal kapcsolatos aggodalmak miatt az Orvosok a Felelős Opioid Felírásért (PROP) 2016 áprilisában levelet írt a Joint Commission-nak, amelyben a fájdalomkezelési standardok újraértékelését követelte (Fiore, 2016). Miközben a PROP szószólói a Joint Commissiont a P5VS kezdeményezés által hozott szabványok újrafogalmazására szólították fel, azt is javasolták, hogy az egészségügyi szolgáltatók és a Centers for Medicare and Medicaid services által a betegelégedettségi felmérések alkalmazását szüntessék meg a visszatérítési eljárásokban. A PROP szószólói úgy vélik, hogy a fájdalomcsillapítással kapcsolatos elégedetlenséget tükröző betegválaszok további nyomást gyakorolhatnak az egészségügyi szolgáltatókra az opioidok felírása érdekében, hogy biztosítsák a megfelelő kórházi költségtérítést és elkerüljék a műhiba vádját.
Az opioidfüggőség és az opioidokkal kapcsolatos halálesetek drámai növekedését dokumentáló kutatások fényében az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) 2016-os ülésén a küldöttek megszavazták, hogy a fájdalmat ne kezeljék ötödik életjelként, mert valószínűnek tartják, hogy a kezdeményezés más tényezőkkel együtt súlyosbította az opioidválságot (Anson, 2016). Nyilvánvalóan számos tényező járult hozzá az opioidválsághoz, többek között a gyógyszergyártók agresszív marketingje, a szolgáltatók által kiírt receptek számának növekedése, az opioidok különböző célú használatának társadalmi tolerálhatósága, valamint a krónikus fájdalom biztonságos és hatékony kezelésének hiánya (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Az AMA küldöttei felvázolták a fájdalom megfelelő kezelésének biztosításához szükséges cselekvési lépéseket a P5VS kezdeményezés hiányában. Ezek közé a módszerek közé tartozik a fájdalomfelmérő intézkedések javítása és a fájdalom nem opioid alapú kezelésének előmozdítása (Anson, 2016). Azt is kijelentették, hogy a P5VS irányelveket el kell távolítani a szakmai standardokból, és a fájdalomkezeléssel kapcsolatos kérdéseket ki kell iktatni a betegelégedettségi felmérésekből.
A fájdalom hatékonyabb értékeléséhez szakmaközi csoportos megközelítésre van szükség, amely többdimenziós fájdalomértékelő eszközöket használ. Az interprofesszionális csapat e többdimenziós eszközök segítségével átfogó értékelést végezhet a fájdalomélmény azon aspektusainak (pl. pszichológiai, spirituális és szocio-emocionális fájdalom; a napi működésre gyakorolt hatás) mérésére, amelyek túlmutatnak az érzékszervi komponensén, és a betegek igényeihez igazodó reális célok meghatározására (Arnstein & Herr, 2017). Ez a megközelítés különösen alkalmas a krónikus fájdalomban szenvedő betegek esetében.
Egy példa a többdimenziós fájdalomkérdőívre, amelyet a betegek posztoperatív fájdalomterápiára adott válaszának mérésére használnak, az OBAS (Overall Benefit of Analgesic Score). Lehmann és munkatársai (2010) az OBAS, a betegek fájdalomszintjét és opioid okozta tüneti distresszt értékelő kérdőív hatékonyságát mérték, hogy megnézzék, hogyan viszonyul az egydimenziós opioiddal kapcsolatos tüneti distressz skálához és a módosított rövid fájdalomleltár rövid formájához. Ez a vizsgálat megállapította, hogy a többdimenziós OBAS használata hatékonyabb a kezelés hatásának mérésében, mint a másik két mérőeszköz. A szerzők megállapítják, hogy a fájdalomintenzitás-pontszámokat nem szabad önmagukban használni a műtét utáni fájdalom mérésére. Az OBAS hatékonyan figyeli az opioidokkal kapcsolatos reakciókat, miközben biztosítja, hogy a betegek nem szenvednek erős fájdalmat, és gyorsan kitölthető, mivel csak hét tételből áll.
A fájdalomfelmérés átfogóbb megközelítésének szükségességére válaszul a Utah-i Egyetem klinikusai kifejlesztettek egy eszközt, a Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) nevű eszközt (University of Utah Health, 2013). A CAPA egy kérdéssorozatból áll, amely a betegeket beszélgetésen alapuló módon kérdezi arról, hogy a fájdalom milyen mértékben befolyásolja az életminőségüket. A klinikusok ezután dokumentálják a válaszokat, és ezen adatok alapján határozzák meg a megfelelő beavatkozást. Donaldson & Chapman (2013) egy több mint 12 000 fájdalomfelmérést tartalmazó vizsgálatban határozta meg az eszköz hatékonyságát. A vizsgált betegek és ápolók előnyben részesítették a CAPA-t az NRS-sel szemben, és a fájdalom súlyosságának pontos azonosításának és a fájdalom hatékony kezelésének valószínűsége 81% volt a CAPA esetében, szemben az NRS 42%-ával. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy mind a kórházi személyzet, mind a betegek elégedettebbek a CAPA-val, és a CAPA-ból nyert széles körű információ lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy hatékonyabban kezeljék a betegek fájdalmát.
A megbízható és rövid, többdimenziós fájdalommérések kifejlesztése javíthatja a krónikus fájdalom értékelését az alap- és járóbeteg-ellátó klinikákon. A PEG egy háromelemű fájdalomskála, amely a fájdalom intenzitását és a mindennapi élet zavarát értékeli. Kutatások kimutatták, hogy erős megbízhatósággal, konstruktív érvényességgel és válaszkészséggel rendelkezik az alapellátási intézményekben krónikus fájdalommal küzdő betegek körében (Krebs, et al., 2009). Lorenz és munkatársai (2009) szerint a PEG hatékonyabb fájdalomszűrő eszköz lehet, mint az NRS, mivel a mindennapi gyakorlatban könnyen használható, és mélyebb információt nyújt arról, hogy a fájdalom hogyan befolyásolja az életminőséget.
Összefoglalva, egyre több a bizonyíték arra, hogy a fájdalom felmérését elősegítő jelenlegi kezdeményezések nem oldották meg az alulkezelt fájdalom problémáját, és részben hozzájárulhattak a jelenlegi opioidválsághoz. Ezért szakmaközi csoportos megközelítésre van szükség a többdimenziós fájdalomfelmérő eszközök klinikai gyakorlatban történő bevezetéséhez. Bár egy átfogóbb kérdőív használata több időt vesz igénybe, mint egy egydimenziós mérés, a többdimenziós megközelítés segíthet a szakmaközi csapatnak a betegek igényeihez igazodó reális célok meghatározásában (Arnstein & Herr, 2017). Ahhoz, hogy ezeket a többdimenziós fájdalomfelméréseket a zsúfolt klinikai gyakorlatokban megvalósíthassák, az ápolóknak központi szerepet kell játszaniuk. Az ápolók azon dolgozhatnak, hogy a betegek a látogatás előtt kitöltsék a kérdőíveket. Az ápolók vezető szerepet vállalhatnak az új technológiák – táblagépek, okostelefonok és mobilalkalmazások – használatában is, hogy megkönnyítsék a betegszintű adatok gyűjtését otthon vagy a váróteremben a látogatás előtt. További ápolási kutatásokra lesz szükség az egészségügyi gyakorlatokban a fájdalom felmérésére használt többdimenziós értékelő kérdőívek használatának szakmaközi megközelítése megvalósíthatóságának megerősítéséhez és hatékonyságának megállapításához.