Post navigation

Minden héten Ian Shrier professzor (@McGillU) tömeges nyílt online kurzusának (MOOC) hallgatói tesznek fel kérdéseket. A válaszokért a “világ szakértői testületét” hívjuk segítségül, és a kiválasztott válaszokat a BJSM blogon profilozzuk.

Az e heti kérdés: Milyen lehetséges okai lehetnek az első alkalommal jelentkező bruttó hematuriának egy női futónál, aki futás közben hasi fájdalmat tapasztal?

A bemutatott forgatókönyv ritkán fordul elő, és a legtöbb sportorvos csak néhány esetet lát pályafutása során. A hematuria ijesztő a sportoló számára, ezért a legtöbben azonnal jelentkeznek tanácsért.

A kórelőzmény, az edzés időtartama, gyakorisága és típusa fontos. A sok lejtőfutás az excentrikus terhelés miatt sejtlebomlást idéz elő a quadricepszben, és ez myoglobinuriát eredményezhet. A régi, rosszul párnázott cipők kevésbé csillapítják a lökéseket, és ez lábtáji vérzékenységhez vezethet.
A gyulladáscsökkentő gyógyszerek csökkenthetik a vese véráramlását, és a hyponatraemiával kapcsolatos vizsgálatok megnövekedett kreatininszintet találtak a szérumban. Tudjuk azonban, hogy ezeket a gyógyszereket gyakran használják a távfutók, és viszonylag kevesen szenvednek súlyos szövődményektől.

A fizikális vizsgálat során a sportoló általános állapota általában jó, kivéve, ha ritka esetben rabdomiolízisről van szó. Ütközési sportoknál előfordulhat oldalsó érzékenység. Az esetek túlnyomó többségében a diagnózis a futók hematuriája, amelyet eredetileg “10 000 méteres hematuriának” nevezett Blacklock urológus még az 1970-es években. Ezt a húgyhólyag falának a trigonushoz való dörzsölése okozza, a bélben a caecalis pofonhoz hasonlóan. Az egyetlen szükséges rutinvizsgálat egy egyszerű vizeletvizsgálat, amellyel a vörösvértesteket és a gipszeket, valamint a fehérjét keressük.

Bár az esetek túlnyomó többségében Runner-féle haematuriáról van szó, az orvosoknak mégis biztosítaniuk kell, hogy a differenciáldiagnózisból a ritkább lehetőségeket is kizárják a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat és a vizsgálatok alapján:

1. Véna- vagy húgyvezetékkő okoz fájdalmat. Az állapot fiatal sportolóknál nem gyakori, de az első epizód fiatalkorban is előfordulhat. Részletes anyagcsere-vizsgálat szükséges, ha ezt az állapotot diagnosztizálják.
2. Lábsztrájk hemolízis hemaglobin pigmenttel, ami vörös vizeletet okoz. Ez akkor gyakori, ha régi vagy kopott cipőt használnak, és a futás betonfelületen történik.
3. Húgyúti fertőzések klasszikusan inkább dysuria és gyakoriság, mint súlyos hasi fájdalom jelentkezik. A hematuria nem ritka húgyúti fertőzésben.
4. Női sportolóknál a vérzés valójában a reproduktív traktusból, azaz a méhből vagy a méhnyakból származhat, de keveredhet a vizelettel. A legtöbb nő képes megkülönböztetni a két forrást, de bizonyos körülmények között kismedencei vizsgálatra lehet szükség a dolgok tisztázásához.
5. A sérült izomzatból eredő mioglobinuria szintén megváltoztathatja a vizelet színét, és a hematuriához hasonlóan jelentkezhet. Ez általában nem megszokott excentrikus testmozgás után jelentkezik, és eredetileg katonai környezetben “guggolóugrás-szindrómának” nevezték. Ez az állapot rabdomiolízist okozhat, és ennek gyanúja esetén sürgősségi kivizsgálást igényel.
6. A veseelégtelenség klasszikusan fájdalommentes haematuriával jelentkezik. Fiataloknál ritka, de nem szabad megfeledkezni róla.
7. Ismételt haematuria esetén a cisztoszkópia segíthet azonosítani a vérzés helyeit, de ezek általában csak horzsolások a hólyag falán a trigonussal szemben.

Ha a kórelőzmény és a fizikai állapot a súlyosabb differenciáldiagnózisok bármelyikére utal, további vizsgálatok indokoltak. Az egyetlen állapot, amely sürgős kivizsgálást igényel, a rabdomiolízis, amely egészen másképp jelentkezik, mint a Runners haematuria, és kórházi felvételt igényel, mivel a vele járó hiperkalémia életveszélyes lehet, és a vele járó akut rekeszszindróma végtagokat fenyegető lehet. Ha felmerül a rabdomiolízis gyanúja, akkor a vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a CBC-t, a CRP-t, a kreatinint, az elektrolitokat, valamint az EKG-t (a T-hullámok csúcsosodását, mint a hiperkalémia jelét). Thomas és Ibels az 1980-as években foglalta össze a rabdomiolízis kezelésére vonatkozó ajánlásokat, amelyeken azóta sem javítottak. A következőket javasolják:

• A- agresszív folyadékpótlás 4-11 liter az első 24 órában
• B-rezoniumioncserélő gyanták a jelentős hyperkalaemia korrekciójára. Bizonyos körülmények között dialízisre lehet szükség
• C-kompartment nyomásvizsgálat, ha akut kompartment szindróma gyanúja merül fel, és szükség esetén dekompresszív műtét.

A futó hematuria kezelése

Az első epizód esetén, amikor a kórtörténet és a fizikális vizsgálat nem utal a differenciáldiagnózisok egyikére sem, az orvosnak a beteget futó hematuria, azaz hólyagfal kopás eseteként kell kezelnie. A fent említett alapvető vizsgálatokon kívül a sportolónak pihennie kell a testmozgástól, amíg a haematuria el nem múlik, és csak ezután szabad folytatni a testmozgást. Egyes hatóságok azt tanácsolják a sportolónak, hogy részben teli hólyaggal eddzen, azzal az elképzeléssel, hogy ez csökkenti a trigon és a szemközti hólyagfal közötti érintkezést. Gyakorlatilag ezt nehéz lehet elérni! A sportolóknak azt is tanácsolni kell, hogy a versenyek és hosszú edzésfutások előtt, különösen hőségben, minimalizálják a NSAID-ok használatát. Ha az edzéssel összefüggő hematuria ismétlődő epizódjai jelentkeznek, a beteget vesegondozó orvoshoz vagy urológushoz kell irányítani. A beutalási útvonalat a klinikai kép és a szolgáltatások helyi vagy regionális elérhetősége határozza meg. A vérzés forrásának azonosításához cisztoszkópiára lehet szükség

Összefoglalva, a futók hematuriája nem ritka, de a sportorvosoknak tudniuk kell, hogyan kezeljék. Az esetek többségében az ok viszonylag jóindulatú, de tisztában kell lenni az esetenként előforduló súlyos okokkal, és az ilyen személyeket haladéktalan további kezelésre utalni.

Más olvasmányok:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomiolízis és akut veseelégtelenség. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Frissítve 2015. október 14., http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Testmozgással összefüggő hematuria. Megállapítások maratonfutók egy csoportjánál. JAMA 1979;241:391-392.

********

Dr Chris Milne sport- és edzésorvos Hamiltonban, Új-Zélandon. Különös érdeklődéssel foglalkozik a testmozgással összefüggő vese- és GI-problémákkal. Több új-zélandi olimpiai csapat csapatorvosa volt, és az Óceániai Nemzeti Olimpiai Bizottságok Orvosi Bizottságának elnöke.