Proteinuria kutyás betegeknél
By Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Belgyógyászat
Egyre inkább felismerjük a patológiás proteinuria jelenségét kutyás betegeinknél. A lelet lehet véletlenszerű, rutin laboratóriumi vizsgálatok során azonosított, egyébként külsőleg egészséges háziállatnál. Ritkábban megmagyarázhatatlan hypoalbuminémia miatt vizsgált betegeknél vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél ismerjük fel az állapotot. A proteinuriát a legtöbb esetben a rutin vizeletvizsgálat során találják meg. Sok ilyen esetben az eredmény gyulladásos vagy fertőző betegséggel (például húgyúti fertőzéssel) állhat összefüggésben, vagy átmeneti, esetleg hamis jelenség lehet. A beteg alapbetegségétől függően a következő ésszerű diagnosztikai lépés lehet a vizeletvizsgálat egyszerű megismétlése néhány hét múlva, vagy az esetleges fertőzés kezelése után a proteinuria újbóli vizsgálata. Ha alsó húgyúti gyulladás van jelen vagy gyanítható (vulvovaginitis, balanoposthitis), a cystocentézissel történő mintavétel segíthet ezen hozzájáruló tényezők kizárásában.
Ha a proteinuria tartós leletnek bizonyul, a nagyságrend számszerűsítése segít meghatározni, hogy milyen további lépéseket kell javasolni. A vizelet fehérje:kreatinin arány (UPC) a leggyakrabban erre a célra használt vizsgálat. Kutyáknál a normális érték <0,5. Ha emelkedett értéket állapítanak meg, az értéket 2-4 hét múlva legalább 2 további alkalommal ajánlott újra ellenőrizni a perzisztencia megerősítése érdekében. Ha az UPC nagysága magas (>2,0), az ismételt meghatározások nem feltétlenül szükségesek.
Ezekben az esetekben azonban, mivel az UPC jelentős napi szintű változékonyságot mutathat, 2-3 egyedi minta gyűjtése és mindegyikből egyenlő aliquoták összekeverése az UPC értékeléséhez segíthet növelni az állat UPC alapértékének megbízhatósági szintjét, valamint a terápiára adott válasz értékeléséhez.
Diagnosztika
A kóros proteinuria számos betegséghez társulhat, illetve azt számos betegség kiválthatja. A megfelelő vizsgálatok közé tartozik a beteg helyéhez és utazási előzményeihez igazodó fertőző betegségek szűrése, valamint a beteg endokrin rendellenességek, például Cushing-szindróma, daganatos megbetegedések és immunmediált betegségek vizsgálata. Minden patológiás proteinuriát mutató állatot meg kell vizsgálni artériás hipertónia szempontjából. A diagnosztikai vizsgálat terjedelme a beteg igényeihez igazodik a kórtörténet, a fizikális vizsgálat leletei és a kezdeti laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján.
A nagymértékű proteinuriával (UPC >3,5), hypoalbuminémiával és/vagy azotémiával rendelkező betegek esetében a vizsgálatok kimerítőbb sorozata előnyös lehet. Ez egyes betegeknél vesebiopszia elvégzését is magában foglalhatja, különösen, ha a betegség progresszív és/vagy a hagyományos kezelésre nem reagál.
Kezelés
Ha a proteinuria fennáll (UPC >0,5, és különösen >2,0), általában standard terápiát kell alkalmazni. Ez magában foglalja az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátló, fehérjeszegény diéta és kiegészítő étrendi omega-3 zsírsavak alkalmazását. Egyes esetekben angiotenzinreceptor-blokkolót is alkalmaznak, akár az ACE-gátló helyett, akár az ACE-gátló alkalmazása mellett. Ha artériás hipertóniát állapítanak meg, azt is kontrollálni kell. Sok esetben a vérrögképződés esélyének csökkentése érdekében aszpirin (és/vagy más vérlemezke-ellenes gyógyszerek) alkalmazását is megkezdik, bár e gyógyszerek optimális adagolását még vizsgálják. Azokban a kutyákban, amelyeknél a nagymértékű proteinuria (UPC >3,5) és a vesebiopszia aktív gyulladásos betegségfolyamatot mutat, amelyről úgy gondolják, hogy immunmediált, immunszuppresszív terápiát kell indítani. Bár az immunszuppresszív terápia bevezetése a biopszia diagnózisa nélkül is megfontolható, ennek a megközelítésnek nyilvánvaló kockázatai vannak, beleértve a gyógyszerek mellékhatásait, a terápia költségeit, a szükséges további megfigyelést, és azt a nagyon is reális lehetőséget, hogy az alapbetegség folyamata nem olyan, amelynél az immunszuppresszív terápia indikált lenne.
Monitorozás
Az ACE-gátlóval elkezdett kutyákat 1-2 hét terápia után biztonsági szempontból szűrni kell (vérnyomás, veseértékek és kálium). A kezelés 2-4 hete után értékelhető a hatékonyság (UPC, ideális esetben 2-3 vizeletminta összevonásával). A terápia ideális célja az UPC <0,5 normalizálása, de reálisabb cél az UPC legalább 50%-kal vagy annál nagyobb mértékben történő csökkentése a kiindulási értékhez képest.
Ha ezt nem sikerül elérni, az ACE-gátló terápia fokozatos növelését kell végezni (későbbi ellenőrzéssel), amíg az UPC célzott csökkenését el nem érjük, vagy el nem érjük a maximális ACE-gátló adagot. A krónikus ACE-gátló terápiában részesülő kutyákat 6-12 hetente vagy a klinikai állapotuknak megfelelően ellenőrizni kell. Az antihipertenzívummal kezelt kutyákat szintén monitorozni kell a terápia biztonságossága és hatékonysága szempontjából.
Prognózis
Ezeknek a kutyáknak a prognózisa változó, mivel függ a betegség mögöttes etiológiájától, valamint a proteinuria nagyságától. A terápiára reagáló, alacsony nagyságrendű proteinuriával rendelkező kutyák prognózisa gyakran közepes vagy jó, a betegség egy évtől több évig kontrollálható. A súlyos proteinuriás kutyák, különösen az azotémiás és/vagy nefrotikus szindrómás kutyák prognózisa gyengébb, az egyik vizsgálatban a túlélés mediánja <60 nap volt. Mint mindig, a betegség korai felismerése és a megfelelő beavatkozás segíthet az ilyen betegek életének mennyiségi és minőségi maximalizálásában.