Miért gondolja, hogy olyan nehéz meghatározni a szepszis definícióját és kritériumait?
A szepszis gyakori és halálos szindróma, de nincs egyetlen olyan jelölőnégyzet vagy tünet, amely alapján a betegről megállapítható, hogy szepszisben szenved-e vagy sem. A szepszis egy olyan fertőzésgyanús kombináció, amely ok-okozati összefüggésben áll az életveszélyes szervi diszfunkcióval. A betegeknél ez a szervi diszfunkció sokféleképpen jelentkezhet, legyen szó megváltozott mentális állapotról, légzési nehézségről, alacsony vérnyomásról vagy mindezek együtteséről, és ennek eredményeképpen a klinikusok találkozhatnak szepszisben szenvedő beteggel, de eltérhetnek abban, hogy ezt milyen gyorsan ismerik fel, és abban is, hogy egyáltalán szeptikusnak nevezik-e őket vagy sem. Ez késztette a munkacsoportot arra, hogy összeüljön és egyszerűbb kritériumokat dolgozzon ki, hogy segítse a klinikusokat ebben a feladatban.
A qSOFA egyik paramétere a légzésszám, amely mint életjel némileg hírhedt arról, hogy pontatlanul mérik és dokumentálják. Ön szerint ez milyen hatással van a qSOFA-adatokra, ha van egyáltalán?
Minden olyan életjel esetében, amelyet az ápolók vagy a klinikusok az ágy mellett rögzítenek, lehetnek olyanok, amelyek pontosabbak, mint mások. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokból származó adatok elemzésére, majd a qSOFA kifejlesztéséhez szükséges regressziós modellek kialakítására vonatkozó megközelítésünket a nyilvántartásból származó adatok felhasználásával dolgoztuk ki. Megértjük, hogy van némi probléma a belső érvényességgel, azaz e mérések pontosságával vagy megbízhatóságával, de megpróbáltuk ezeket egyensúlyba hozni azzal, amit általánosíthatóságnak nevezünk, ami azt jelenti, hogy 14 központ összes betegének adatait használtuk fel a pontszám levezetéséhez, majd több mint száz kórház több millió betegén validáltuk azt.
Ezek tehát magukban foglalják azokat a kórházakat, amelyek nagy adatpontossággal rendelkeznek, és néhányat, amelyek nem, és ez remélhetőleg a végén kiegyenlítődik.
Kérdések a JAMA 2017. januári számában megjelent két szepszis-tanulmányhoz, nevezetesen az ausztrál tanulmányhoz, amely kimutatta, hogy a SOFA jobb, mint a qSOFA az intenzív osztályos betegek kórházi halálozását illetően, és az európai tanulmányhoz, amely kimutatta, hogy a qSOFA jobb, mint a SIRS és a súlyos szepszis a kórházi halálozás előrejelzésében?
A munkacsoport független csoportjai, amelyek hasonló kutatási kérdésekkel foglalkoztak, nagyon bátorítottak bennünket. Tehát az ausztrál tanulmány az intenzív osztályos betegeknél nagyon hasonló eredményeket talált, mint amit mi találtunk az amerikai és európai adatainkban, vagyis azt, hogy a SOFA nagyobb prediktív érvényességűnek tűnt, ha fertőzés gyanújával kombinálták, mint más pontszámok. Ez teljesen összhangban volt a mi eredményeinkkel.
A másik tanulmányt egy független csoport végezte sürgősségi osztályokon számos európai központban, és valóban külsőleg validálta a qSOFA és a rossz kimenetel közötti jelet, amely szepszisben gyakoribb, mint nem szepszisben. És így úgy gondoljuk, hogy ez továbbra is alátámasztja az EM közösség eredeti megállapítását, ismét nagyon nagy megfigyelési tanulmányok, hogy az ő megállapításuk összhangban volt a miénkkel.
A tanulmányban eléggé egyértelmű, hogy a qSOFA eredetileg olyan betegeknél készült, akiknél már felmerült a fertőzés gyanúja, de úgy tűnik, hogy klinikailag rosszul alkalmazták szepszisszűrő eszközként. Van ezzel kapcsolatban bármilyen gondolata, vagy más olyan példák, amelyekről tud, ahol a qSOFA-t helytelenül alkalmazták?
Egy nagyon fontos kérdést vet fel, mégpedig azt, hogy hogyan jelentkeznek a szepszisben szenvedő betegek. Egyeseknél egyszerre jelentkezhet szervi diszfunkció és fertőzés, vagy a szervi diszfunkció egy része már jelen lehet, mielőtt a klinikus fertőzésre gyanakodna. Nem mindig az egyik vagy a másik. Amikor az adatelemzéshez közelítettünk, olyan embereket használtunk, akiknél már volt antibiotikum és testnedv tenyésztés, és fertőzés gyanúja merült fel, majd megkérdeztük, hogy milyen további rendelkezésre álló adatok alapján lehetne azonosítani, hogy ez a beteg valószínűleg szeptikus vagy nem szeptikus. Ennek alkalmazása a valós gyakorlatban eltérő lehet, mivel a különböző emberek különböző módon jelennek meg.
Úgy gondolom, hogy szűrőeszközként ez azt jelentené, hogy egy olyan ablakot vizsgálunk, amikor a klinikai csapat még nem gyanított fertőzést, és úgy gondolom, hogy bármilyen pontszám, legyen az qSOFA vagy más, nem valószínű, hogy teljes mértékben megragadja és megkülönbözteti ezeket a betegeket. A fertőzés kezdeti diagnózisa az orvos szubjektív meghatározása, és az IDSA tájékoztatott , számos tünettel, amelyek közül sok nem objektíven mérhető, hanem inkább szubjektíven mérhető a beteg számára. Tehát nem lennénk meglepve, ha valami olyan egyszerű dolog, mint a qSOFA, rosszul teljesítene a fertőzés azonosításában vagy sem.
Mondana valamit a többi kutatásukról?
Általában a kutatási programunk arra irányul, hogy kitaláljuk, hogyan lehet a szepszises betegeket korábban kezelni. Ez magában foglalja mind az azonosításukat, mind a különböző kezelések feltárását, amikor a mentőautóban vannak, mielőtt kórházba kerülnének.
Arra gondoltunk, hogy a mentőautóban olyan klinikai eszközöket használunk, mint a qSOFA-pontszám, valamint más mérőszámokat vagy a vérből származó biomarkereket, ezért jelenleg egy nagy NIH által finanszírozott kohorszot elemzünk a PIPELINE nevű tanulmányban, amelyben olyan biomarkereket, mint a prokalcitonin, a laktát és a gyulladásos citokinek mérnek a kórház előtti vérben, talán a mentősök szepszisgyanújának javítására.
Ha tehát egy betegnél felmerül a szepszis gyanúja, a kórházi ellátó számára a kérdés az, hogy most mi legyen? És van néhány dolog, amit meg kell vizsgálni. Az egyik lehet például az intravénás folyadékok közvetlen beadása, de az is, hogy értesítik a kórházat a hamarosan érkező betegükről. A Pittsburghi Egyetem finanszírozásával tehát a Think Sepsis App kifejlesztésén dolgozunk, amely a qSOFA és más pontszámok ezen elemeit veszi alapul, és képes biztonságosan értesíteni a kórházat arról, hogy úton vannak. És reméljük, hogy a jövőbeni vizsgálatok során egy ilyen alkalmazás csökkentheti az antibiotikumokhoz és a kórházon belüli terápiához szükséges időt.
Az aktiváló rendszerekhez hasonlóan, amelyek már jól működnek a szívroham és a stroke esetében?
Pontosan. Az akut szív- és érrendszeri betegségeknél a fejlett értesítés egy évtizeddel előrébb tart, mint ahol most tartunk a szepszis szindrómáknál.