Saddle Nose: A Systematic Approach

1.3 Osztályozás és terápiás algoritmus

Tardy osztályozása szerint a nyeregorrnak három növekvő súlyossági foka van: minimális, közepes és nagy . Az első fokozat a szupratipus depressziójának enyhe, 1-2 milliméterrel az ideális fölött lévő kiemelkedésével jár. Ilyen esetekben megfigyelhető az orrpiramis felső harmadában egy háti “pszeudopúp” jelenléte, amelyet a másik két harmad összeesése okoz. Ha a nyerges orrdeformitás a farokszeptum hiányából adódik, akkor bizonyos fokú kolumelláris behúzódás is előfordul. A közepes és nagy súlyosságú nyerges orr a csontos-porcos támasz elvesztése miatt a hát nagyobb depresszióját mutatja.

Daniel és Brenner osztályozása ehelyett a nyerges orr hat típusát különbözteti meg:

(1) A 0. típus (pszeudo-nyerges orr) azokat a betegeket foglalja magában, akiknél a korábbi orrplasztika miatt a porcos hát depressziója jelentkezik. (2) Az I. típus (minor) olyan eseteket foglal magában, amelyekben a szupratipus túlzott depressziója és a columellaris retrakciója a porcos septum gyengülése miatt következik be. (3) A II. típus (mérsékelt) a porcos gerinc összeomlásával, columellaris retrakcióval és a csúcs támaszának elvesztésével jellemezhető. (4) A III. típus (major) súlyosabb eseteket foglal magában, a porcos gerinc, a columella és az orrhegy támaszának teljes hiányával. (5) A IV. típus (súlyos) a csontos-porcos támasz teljes hiányát foglalja magában, gyakran a septum perforációjával, a csontos-porcos dorsum depressziójával, a columella retrakciójával és a csúcs projekciójának elvesztésével kombinálva. (6) Az V. típus (katasztrofális) olyan eseteket foglal magában, amelyek rekonstrukciójához helyi vagy szabad lebenyek szükségesek, és gyakran az arc más szomszédos régióinak deformitásával párosulnak. A szerzők a különböző típusok mindegyikét összefüggésbe hozzák egy-egy terápiás megközelítéssel, amely az érintett szövethiányhoz viszonyítva egyre bonyolultabbá válik, valamint egy specifikus etiológiával.

A gyakorlatban azonban gyakran nehéz egy adott nyeregorrú esetet a közös etiológiákkal, klinikai jellemzőkkel és terápiás megközelítésekkel jellemezhető, túlságosan specifikus osztályozás egyik vagy másik kategóriájába sorolni. Ahogy Murakami mondja, “a variabilitás nagymértékben fennáll, mivel a nyeregorr-deformitás nem egyetlen entitás, hanem inkább az abnormalitások spektruma.”

Másrészt gyakorlati igény mutatkozik a nyeregorr gyors osztályozására, mint a korrekció módjának eldöntésének előfeltételére.

A gyakorlatiasabb eszközként itt előterjesztett eredeti osztályozás három súlyossági fokot foglal magában, és az orrsövény jelenlétét vagy hiányát tekinti elsődleges tényezőnek a szükséges sebészeti kezelés meghatározásában.

I. fokozat (enyhe): depresszió <2 mm a hát ideális magasságához képest: septum jelen (5a. ábra).

II. fok (mérsékelt): 2-5 mm-es depresszió a dorsum ideális magasságához képest:

(a) porcos septum jelen vagy részben jelen (6a. ábra) és

(b) septum hiányzik (7a. ábra)

III. fokú (súlyos): a hát ideális magasságához képest >5 mm-es depresszió: septum hiányzik (8a. ábra).

A kialakult terápiás algoritmus a következő:

I: Onlay graftok az orrsövényből (5b. ábra).

IIa: Onlay graftok az orrsövényből és/vagy a fülkagylóból (6b. ábra).

IIb: A septum és a dorsum rekonstrukciója auricularis conchával (7b. ábra).

III: A septum és a dorsum rekonstrukciója bordaporccal (8b. ábra).

A dorsum ideális magassága férfiak és nők esetében eltérő, az első esetben egybeesik a nasion és a csúcsot meghatározó pontok vonalával (a csúcs megfelelő projekciójával), a második esetben ettől kb. 2 mm-re caudálisan helyezkedik el.

Az orrsövény jelenléte vagy hiánya, amelyet klinikailag nemcsak tapintással és elülső rhinoszkópiával, hanem a nagyobb pontosság érdekében radiológiai eszközökkel, például RMN-nel is megállapíthatunk, döntő fontosságú a deformitás korrekciójának eldöntésében (9. ábra).

Az elsődleges cél az orr támaszának helyreállítása, majd a kívánt megjelenés elérése kell legyen. A rekonstrukció így kompozitként írható le, amelynek alsó rétege a támasztás, felső rétege pedig az esztétikai jelentőségű. Az I. és IIa. esetben, ahol a septum jelen van és van támasz, a deformitás korrigálására onlay graftok használhatók. Az anyagot a meglévő vagy maradék septumból és a fülkagyló porcából lehet venni, ha ez elégtelennek bizonyul.

Az onlay graftot gondosan meg kell formázni, hogy a műtét után ne legyen szemmel vagy tapintással érzékelhető. Ebből a célból a porc vastagságának felénél bemetszéseket lehet ejteni, hogy szükség szerint többé-kevésbé ívelt formát kapjunk. A porc zöldfa törésekkel fordított V, fordított U vagy A alakot kaphat.

A porcnak is oválisnak kell lennie, középen szélesebbnek, felül és alul keskenyebbnek, hogy kövesse a hát természetes alakját.

A fordított V alakú graft jobb adaptációt és stabilitást biztosít, mint a lapos. Mivel egyetlen rétegből áll, csak olyan betegeknél alkalmazható, akiknél a dorsum minimális növekedésére van szükség. Ha többre van szükség, egy porcoszlopot lehet a fordított V alatt összevarrni, hogy egy szilárd A alakú szerkezetet hozzanak létre. Ezt a stabilizáló oszlopot közelebb vagy távolabb lehet rögzíteni a fordított V tetejéhez annak érdekében, hogy változtatni lehessen a V karjai közötti rés mértékét, és növelni vagy csökkenteni lehessen a graft magasságát. Mind a fordított V, mind az A alak azonban nagyon hegyes szöget zár be a tetején, ami nagyon vékony bőrű betegeknél a hátat túl szűknek tűntetheti. Ilyen esetekben hasznosnak bizonyul további bemetszéseket ejteni a vastagság felénél a medián bemetszés mindkét oldalán, hogy fordított U alakot kapjunk, amely közelebb áll az orrnyereg természetes görbületéhez, és stabilabbnak bizonyul az orrnyeregbe való behelyezéskor. Még azokban az esetekben is, amikor csak lokalizált háti defektus van jelen, általában előnyösebb, ha lehetőség szerint az orrnyeregtől a szeptális szögig terjedő területet lefedő graftot használunk, hogy csökkentsük az egyenetlenségeket, a legjobb esztétikai eredményt érjük el, és csökkentsük a graft elmozdulásának lehetőségét. Az onlay graft rögzítése érdekében egy nagyon pontos tasakot kell létrehozni a fejbőrön, hogy megakadályozzuk a pozícióból való elmozdulást. Kaudálisan a graftot inkább a septumhoz vagy az alaris porcokhoz lehet rögzíteni, a varratszövést ebben az esetben nyilvánvalóan megkönnyíti a nyitott megközelítés. A nagyobb stabilitás elérése érdekében a graft caudalis szélén egy kb. 5 mm-es medián bemetszést lehet ejteni, hogy két kis porccsíkot kapjunk a laterális crurához való varráshoz.

Egyes szerzők azt tanácsolják, hogy a graftot cephalisan is rögzítsük transzkután varratokkal, amelyeket 7-10 nap múlva kell eltávolítani. Az onlay graftok alkalmazásakor további tanács, hogy a széleket gondosan keskenyítsük el, hogy a műtét után ne keletkezzenek látással vagy tapintással érzékelhető “lépcsőfokok”.

A IIb. fokozat az orr hátsó részének mérsékelt depressziójával és a szeptális támasz hiányával jár. Ilyen esetekben, bár a bordaporc egy lehetőség, a caudalis háti támasz L-alakú szerkezetének fülporccal történő rekonstrukciója kétségtelenül előnyösebb, tekintettel a nemkívánatos esztétikai-funkcionális következmények szinte teljes hiányára. Mindenesetre, amikor csak lehetséges, általában előnyösebb a fülkagylóból, mint a bordából anyagot nyerni, nem utolsósorban a páciens számára való elfogadhatóság szempontjából. Bár rugalmassága és természetes görbülete nem teszi a kagylóporcot ideális anyaggá az orrsövény rekonstrukciójához, mégis lehetséges egyenes és szilárd, L alakú tartószerkezetet készíteni (10. ábra).

Az esztétikai és funkcionális eredmények kiválóak lehetnek, és a donorhely sérülése általában minimális .

A fülkagyló ehelyett elégtelen, még kétoldali gyűjtés esetén is, a III. típusú nyeregorrú korrekciójához, ahol a kifejezett dorsalis depresszió és a septalis támasz hiánya gyakran az orrcsontok támaszának hiányával párosul. Mindezt szinte kivétel nélkül kíséri a bőr és a nyálkahártya cicatriális természetű összehúzódása, vagy a kokainfogyasztás, illetve korábbi orrplasztika következtében.

A III. típusú nyeregorrnál a terápiás megközelítés ezért egy erős L alakú tartószerkezet rekonstrukciójára irányul, amely képes megfelelően ellenállni a bőr és a nyálkahártya sebgyógyulási húzóerejének. Az átültetéshez választott anyag kétségtelenül a bordaporc, amelyet elsősorban a septum caudalis és dorsalis támaszának rekonstrukciója céljából alakítanak ki. Ebből a célból lehetséges egyetlen borda két darabját (vagy két bordát) összekötni, az egyik a dorzális pillérként szolgál, a másik, a caudalis pillérként szolgáló darab rögzítésére szolgáló foglalattal (11a. és b. ábra).

A graftot nem könnyű a helyén rögzíteni, mindenekelőtt a feji részen. Míg egyes szerzők szerint elegendő a graft behelyezéséhez elég nagy tasak létrehozása, mások szerint nagyobb stabilitásra van szükség. Gunter és munkatársai szerint a Kirschner-fonal mind a bordaporc torzulásának megakadályozására, mind a graft cephalisan történő rögzítésére használható. Meyer azt javasolja, hogy a graftot dróttal rögzítsék a glabelláris régióban, miután nyílt hozzáféréssel lyukat fúrtak a csontba . Más szerzők szerint elegendő a graftot 7-10 napig transzkután a fenti bőrhöz varrni. A caudalis részen a graftot nem felszívódó cérnával kell rögzíteni az alsó orrcsigolyához vagy annak csonthártyájához.