A skorbut kiemelkedő a világtörténelemben. A betegség a reneszánsztól a 18. századig, amikor a hajóépítés és a hajózás fejlődése megkönnyítette a hosszú ideig tartó tengeri utakat, elharapózott a hajósok körében. 1497 és 1499 között Vasco da Gama legénységének fele skorbutban halt meg, miközben a Jóreménység-fokot megkerülve Afrika keleti partjai felé hajózott. 1747-ben Sir James Lind skót tengerészsebész volt az első, aki klinikai kísérletet végzett, amelyben a friss citromot és narancsot fogyasztó skorbutos betegeknél javulást mutatott ki. Csak a 18. század végén, amikor Sir Gilbert Blane előírta a brit tengerészeknek, hogy rendszeresen citromlevet fogyasszanak, kezdték el használni a citrusféléket a skorbut megelőzésére.1 A skorbut kitörései a történelem során is előfordultak, többek között az 1845-ös írországi burgonyaéhínség, az 1848-as kaliforniai aranyláz, az amerikai polgárháború (1861-1865) és az első világháború 1915-ös gallipoli hadjárata során.1,2
Egy 59 éves fehér férfi, akinek kórtörténetében krónikus obstruktív tüdőbetegség szerepelt, petechiás kiütésekkel az alsó végtagjain jelentkezett a sürgősségi osztályon. Tagadta, hogy ekkor láza vagy ízületi panaszai lettek volna. A kiütést leukocitoklasztikus vasculitisnek minősítették, és a beteget hazaküldték. A járóbeteg-szakrendelésen nem jelentkezett kivizsgálás céljából, és 4 hónappal később súlyos jobb combfájdalommal tért vissza a sürgősségi osztályra. Az alsó végtag komputertomográfiás vizsgálatának eredményei jobb comb- és jobb glutealis hematómát mutattak ki. A hemoglobin- és hematokritszint 11,6 g/dl, illetve 35,0% volt. A combok és a karok petechiáinak értékelésére a bőrgyógyászati osztályt keresték fel. Alaposabb vizsgálat során diszkrét perifollikuláris vérzéseket észleltek (1. ábra), a jobb lábszáron és lábfejen nagyméretű ekchimózist találtak (2. ábra), és a beteg soványnak bizonyult. A jelek e kombinációja a skorbut egyéb stigmáinak keresésére késztetett. Dugóhúzó szőrszálakat észleltek (3. ábra), bár nyilvánvaló ínygyulladás nem volt jelen; a beteg azonban megerősítette, hogy a kórtörténetében vérzett az ínye, különösen fogmosás után. A kérdezés nélküli táplálkozási anamnézisből kiderült, hogy tonhalkonzervet (amely 0% C-vitamint tartalmaz), paradicsomszósz nélküli tésztát, zabpelyhet és vizet fogyasztott. A beteg nem engedhetett meg magának gyümölcsöt, zöldséget vagy narancslevet.
Bár a beteg szérum aszkorbinsavszintjét nem erősítették meg vizsgálattal, tünetei a napi kétszer 1 g C-vitamin szájon át történő beadása után egy héten belül azonnal megszűntek. Megjegyzendő, hogy a beteg vérlemezkeszáma; alvadási faktor szintje; nemzetközi normalizált arány értéke; aktivált parciális tromboplasztin idő; vérzési idő; valamint a szérumalbumin (4,3 g/dl), az összfehérje (7,3 g/dl), a szérumkalcium (9,6 mg/dl) és a szérumfoszfor (3,7 mg/dl) koncentrációja mind a referencia tartományon belül volt. Az eritrociták süllyedési sebessége azonban emelkedett, 60 mm/h volt. A bőrbiopszia eredményei csak interstitialis perivascularis vérzést mutattak ki jelentős infiltrátum nélkül. A csontszcintigráfia eredményei 4 kis felszívódási gócot mutattak ki – 2 a keresztcsontban és 1 mindkét keresztcsont-ízületben. A komputertomográfiás vizsgálat eredményei diffúz keresztcsonti csontritkulást mutattak ki, ami a felnőttkori skorbut jellegzetes leletének számít.
Kommentár
A skorbut a C-vitamin elégtelen beviteléből eredő klinikai állapot. Bár a skorbut történelmileg jól dokumentált, az iparosodott országokban viszonylag ritka, ezért aluldiagnosztizált lehet.3 A legtöbb állat képes glükózból aszkorbinsavat szintetizálni4; az ember azonban csak egy nem funkcionális részleges példányát hordozza az L-gulono-γ-lakton oxidáz (GULO) génnek, amelynek terméke katalizálja az aszkorbinsavszintézis utolsó lépését – nevezetesen a glükuronsav glükuronolaktonná és aszkorbáttá történő átalakítását.5 Ezért a vízben oldódó C-vitamin az ember számára nélkülözhetetlen, és a táplálékból kell beszerezni. A skorbut leggyakrabban olyan egyéneknél fordul elő, akiknek étrendje C-vitamin-hiányos. A citrusfélék, a zöld zöldségek, a paradicsom és a burgonya különösen gazdag C-vitamin-források; emellett a vitamin megtalálható a tejben, a májban, a halakban, a multivitaminokban és a mesterségesen dúsított élelmiszerekben.6-7 . A skorbutnak a rossz táplálkozás miatt leginkább kitett emberek az idősek,8 különösen az intézeti gondozottak9; az egyedül élő férfiak8; az alkoholisták8,10; a divatos diétákat követő emberek8; és a mentális betegek.11,12 Rákos betegeknél is beszámoltak skorbutról. Ebben a környezetben az állapotot a megnövekedett C-vitamin-szükséglet (mint a dohányosoknál és a cukorbetegeknél) és a depresszió, az ízlelési zavarok, a diszfágia és a hasi fájdalom, valamint a kemoterápiát kísérő mucositis, hányinger, hányás és hasmenés következtében kialakuló rossz táplálékbevitel következményének tartják.8,13 Ezenkívül a skorbutot a teljes parenterális táplálás,8 az enterális táplálás,14 és a sugárterápia8 vagy bélrendszeri folyamatok, például a Whipple-kór következtében fellépő felszívódási zavarok szövődményeként is jelentették.15 A peritoneális dialízis és a hemodialízis is érintett olyan esetekben, amikor a vízben oldódó C-vitamin a dialízis során távozik a szervezetből.16 A skorbutos betegeknél kezdetben fáradtság és rossz közérzet, a C-vitaminhiány előrehaladtával pedig izomláz jelentkezhet. A skorbut klinikai tünetei közé tartoznak a hajhagymák rendellenességei, a vérzési diathesis szövődményei és a csontritkulás. A kachexia társuló lelet lehet. A tüszőmirigy-leletek közé tartozik a perifollikuláris tapintható purpura, a tüsző hiperkeratózis és a hajlott vagy feltekeredett testszőrzet, amelyet gyakran beékelődött dugóhúzó szőrszálaknak neveznek.4 Egyéb leletek közé tartozhat a xerózis, a lábödéma és a rossz sebgyógyulás. A vérzéses diathesis gyakran eredményez hemarthrosist és lágyszöveti hematómákat, amelyeket enyhe vagy nem látható trauma okoz, és általában a lábakat érintik.4,17 Érdekes módon az ínyleletek csak a fogakkal rendelkező betegeknél fordulnak elő, és az ínyduzzanat, a petechiás elváltozások, a lilás elszíneződés, a kevés provokációval járó vérzés és a másodlagos bakteriális parodontális fertőzések tartoznak ide.4,7,18 A vérzéses szövődmények gyermekeknél drámaibbak lehetnek, mint felnőtteknél, és magukban foglalják a lehetséges subperiostealis hematómákat és retrobulbáris, subarachnoidális és intracerebrális vérzéseket.18 Ritka szélsőséges esetekben a skorbut vérzéses szövődményei a peritoneumot, a pericardiumot és a mellékveséket is érinthetik.6 A skorbutot gyakran vérszegénység kíséri, amely mind a vérzés, mind az aszkorbinsavhiány által előidézett vasfelszívódás csökkenése miatt következik be.4,7 A kezeletlenül hagyott skorbut hirtelen halál vagy fertőzés következtében halálos kimenetelű. A skorbut késői stádiumát neuropátia, ödéma, oliguria, szinkópa, leukopénia és intracerebrális vérzés jellemzi.4,19,20 Egy esetben súlyos magas vérnyomásról számoltak be.11 Mivel a C-vitamin szorosan részt vesz a kollagénszintézisben, a vérzés patofiziológiája a skorbutban az ereket tartó és az érfalakban található kötőszöveti kollagén csökkent szakítószilárdságából ered. Biokémiai szempontból a C-vitamin regenerálja a prolil- és lizil-hidroxilázban lévő prosztetikus fémionokat.21 Ez az enzim hidroxilálja a prokollagén polipeptidlánc prolin- és lizinmaradványait. A hidroxilált maradékok a keletkező kollagén hármas spirál keresztkötését és stabilizálását szolgálják. A károsodott keresztkötés destabilizálja a kollagénfibrillákat, csökkenti a kollagén szekrécióját a fibroblasztokból, és növeli a kollagén oldhatóságát, ami a fehérjét sérülékenyebbé teszi az enzimatikus degradációval szemben.7 A hegesedéssel kapcsolatos vérzési tendenciák a bőrstruktúrák kollagéntartalma körül forognak: a dermis és az érhártya tunica adventitia elsősorban I. típusú kollagént tartalmaz, az érhártya tunica media III. típusú kollagént, az éralaphártya pedig IV. típusú kollagént.22 A C-vitaminhiányról azt is kimutatták, hogy elnyomja a prokollagén peptidek prolin- és lizin-hidroxilációtól független szintézisének sebességét,23 és további bizonyítékok bizonyítják a IV. típusú kollagén és elasztin messenger RNS alacsonyabb expresszióját szkorbutikus állapotokban.24 A C-vitamin a strukturális integritásban betöltött szerepe mellett elengedhetetlen a hisztamin aszparaginsavvá történő átalakításához. A vér hisztaminszintjének exponenciális növekedése a C-vitaminhiány következtében bekövetkező aszparaginsav-csökkenés mellett az érrendszeri endotélsejtek szétválását okozza, ami szintén hozzájárulhat a skorbutban jelentkező vérzési hajlamhoz.25 Megjegyzendő, hogy a C-vitamin nem befolyásolja a vérzési időt vagy az alvadási faktorok termelését vagy működését. A mikrocirkuláció és a támogató szövetek csökkent szerkezeti integritásának a skorbuton kívüli példái közé tartozik a szenilis purpura, amelyben a hosszú távú napkárosodás és az öregedés miatt másodlagosan csökkenő szerkezeti összetevők purpurás foltokat eredményeznek; az erős helyi kortikoszteroid-túlsúly, amelyben a bőr sorvadása purpurához vezethet; az Ehlers-Danlos-szindrómák, amelyek különböző kollagénhibákkal járnak; és az érfalak amiloidos infiltrációja az elsődleges szisztémás amiloidózisban, amely például a myeloma multiplexhez társul.18 A kötőszöveti komponensek károsodása, amely a skorbutos betegeknél jelentkezik, a csontokban is megnyilvánulhat, és olyan radiográfiás leleteket eredményezhet, mint az itt bemutatott eset. Epidemiológiai vizsgálatok pozitív összefüggésről számoltak be a C-vitamin-bevitel és a csontsűrűség között,26 és a skorbut tengerimalac-modellekben kimutatták a skorbutos állatok alacsonyabb csontsűrűségét.27 A kollagén károsodása az oszteoid mátrix kialakulásának elsődleges zavarához vezet, amely nincs hatással a mineralizációra. A csökkent oszteoblasztfunkció zavartalan oszteoklasztfunkció mellett szintén hozzájárul az oszteopéniához. A C-vitaminhiánnyal összefüggő csontritkulás elsősorban a tengelycsontvázban figyelhető meg.28 A skorbutos betegek egyéb röntgenológiai leletei jellemzően a növekvő gyermekekhez7 kapcsolódnak, és a következőket foglalják magukban: a Pelkan-jelként ismert metafizikus sarkantyúk és marginális törések; az epifízist körülvevő fokozott sűrűségű gyűrű, vagy Wimberger-jel; az ideiglenes meszesedés zónájának kiszélesedése, vagy Frankl-féle fehér vonal; és a metafízisben a skorbut-vonal vagy Trummerfeld-zóna néven ismert, keresztirányú röntgenelnyílású sáv.28 Egyéb csontdeformitások is megfigyelhetők, mint például a hosszú csontok meghajlása, a szegycsont rendellenesen benyomott formája és a bordák végeinek kifelé nyúlása.7 A Barlow-kórként is ismert csecsemőkori skorbutot ekchimózisok, csonttörések és nem gyógyuló fekélyek29 jellemzik, és összetéveszthető a gyermekbántalmazással. A skorbut megelőzéséhez 60-100 mg/nap C-vitamin adag elegendő; napi 5 adag gyümölcs vagy zöldség elfogyasztása több mint 60 mg C-vitamint biztosít.6,8 Jó étrendi C-vitamin-források a citrusfélék, a brokkoli, a paradicsom és a burgonya6 (pl. egy 100 g narancs 50 mg C-vitamint tartalmaz).8 Annak ellenére, hogy az aszkorbinsav antioxidáns funkciójának szerepe a betegségek megelőzésében nem meggyőző, a 2002-ben megállapított magasabb C-vitamin napi ajánlott amerikai adag (nőknek 75 mg, férfiaknak 90 mg) a vitamin antioxidáns funkcióján alapul, és nem csak a hiány elleni védelemhez szükséges mennyiségen30; a dohányosok esetében a szükséglet akár 140 mg/d is lehet. A magasabb ajánlott napi C-vitamin adag indokoltságát az indokolhatja, hogy a vitamin magasabb napi bevitele (150-200 mg) esetleg fokozhatja az aszkorbinsav szerepét az immunválaszban, a tüdőfunkcióban és a vasfelszívódásban31. A hetekig vagy hónapokig tartó hiányos C-vitamin-bevitel, amelyet úgy határoznak meg, hogy mindössze 10 mg/nap6 fogyasztása szükséges ahhoz, hogy a szervezet normál C-vitamin-tartaléka (1500 mg) 300 mg-ra csökkenjen; e szint alatt a tünetek megjelenhetnek.8 A skorbut diagnózisa a klinikai leleteken és a C-vitamin-szintet felmérő laboratóriumi vizsgálatok eredményein alapul. Az alacsony szérum C-vitaminszint, amelyet általában 0,1 mg/dl alatti értékként határoznak meg,20 a közelmúlt nem megfelelő étrendi bevitelét tükrözi. A leukocitákban lévő aszkorbát szintje pontosabban tükrözi a szervezet raktárait, bár ez nem rutinszerűen elérhető vizsgálat.8 Szerencsére azonban a skorbut minden esete, még az előrehaladott érintettségűek is, reagálnak a C-vitamin adására. Az ajánlott és bejelentett kezelési sémák a 200 mg/nap-tól, amikor a tünetek néhány nap alatt javulnak, az 1 g/napig 2 héten keresztül, amikor a tünetek 2 héten belül megszűnnek.6,9,12 A C-vitamin teljes felszívódása akkor következik be, ha 100 mg-nál kevesebbet adunk be egyszeri adagban, míg 1 g-nál nagyobb adagok esetén csak 50% vagy annál kevesebb szívódik fel. 2 g/d-nál nagyobb adagok esetén mellékhatásként oxaláttal kapcsolatos nefrolithiasis, hasi fájdalom, hányinger és hasmenés figyelhető meg; 3 g/d-nél nagyobb adagok esetén emelkedett alanin-aminotranszferáz, laktát-dehidrogenáz és szérum-húgysavszint fordulhat elő.6 Nagy dózisú C-vitamin glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányban szenvedő betegeknél hemolízist idézhet elő, és 1 g/d-nél nagyobb dózisok hamis negatív guaiac-reakciókat okozhatnak.6
Következtetés
A modern korban ritkasága miatt a skorbutot könnyen összetéveszthetjük gyermekbántalmazással29 vagy tévesen diagnosztizálhatjuk kötőszöveti betegségnek, szisztémás vasculitisnek32 vagy malignitásnak. Ritkasága ellenére és egyszerű kezelése miatt a skorbutot nem szabad figyelmen kívül hagyni, mint lehetséges diagnózist egy olyan betegnél, aki a megfelelő kontextusban szuggesztív leletekkel jelentkezik.