Sphenopalatine Ganglion Block and Radiofrequency
A sphenopalatine ganglion (SPG) blokk hasznos az akut migrénes fejfájás, az akut és krónikus cluster fejfájás,80 a poszttraumás fejfájás,81 és az arc neuralgiák, köztük a Sluder-, Vail- és Gardner-szindróma kezelésében.82 Egyesek szerint a 4%-os viszkózus lidokaint alkalmazó SPG-blokkolás nem jobb a placebónál a fej myofasciális fájdalmában szenvedő betegek fájdalomcsillapításában.83 Mások azt találták, hogy az SPG RF enyhítette az epizodikus cluster fejfájás tüneteit 56 beteg 60,7%-ánál és 10 krónikus cluster fejfájásban szenvedő beteg 30%-ánál. Infrazygomaticus megközelítést alkalmaztak, és a szövődmények minden esetben átmeneti jellegűek voltak.84 A ganglion a fossa pterygopalatinusban található. A fossa elölről a sinus maxillaris, hátulról a medialis pterygoideus lemez, medialisan a szájpadláscsont, feljebb pedig a sinus sphenoidalis határolja. A pterygomaxillaris hasadék lehetővé teszi a tű bejutását a fossa-ba, míg a pterygopalatinus foramen a ganglion medialis részén helyezkedik el, és közvetlenül a középső orrkagyló mögött van. A fossa körülbelül 1 cm széles és 2 cm magas, és oldalirányú fluoroszkópos felvételen egy V alakú vázához hasonlít. Az SPG-t 1-1,5 mm vastag kötőszöveti és nyálkahártya réteg borítja, mérete körülbelül 5 mm, alakja háromszög alakú. A fossa fölött nagy vénás plexus húzódik. A foramen rotundum és a pterygoideus csatorna a fossa superolaterális, illetve inferomedialis oldalán található. Az arteria maxillaris a fossa-ban található. A ganglion a nervus maxillarisról a pterygopalatinus idegek által “felfüggesztve” van, és a nervus maxillarishoz medialisan helyezkedik el. Hátul a ganglion a vidianus ideghez csatlakozik, amelyet a mély petrosalis (szimpatikus a felső mellkasi gerincvelőből) és a nagy petrosalis (paraszimpatikus a felső nyálmirigymagból) idegek alkotnak. A ganglion efferens ágakkal rendelkezik, és a felső hátsó oldalsó orr- és garatidegeket alkotja. Kaudálisan a nagyobb és kisebb szájpadlásidegek lépnek ki a ganglionból. Az érzőrostok a nervus maxillarisból erednek, áthaladnak az SPG-n, és a felső fogakat, az orrmembránokat, a lágy szájpadlást és a garat egyes részeit innerválják. A motoros idegek kis része feltehetően az érzékelő törzsekkel együtt halad.
Az SPG blokkolására többféle technika létezik, amelyek közül az egyik a ganglion blokkolása a helyi alkalmazásos megközelítéssel. A páciens hanyattfekvő helyzetben, a fejet maximálisan kinyújtva, mint a szippantó helyzetben, a kezelő 3 ml 4%-os viszkózus lidokaint alkalmaz vattapamacsra felszívódva. A betéteket lassan és megfontoltan mozgatja előre, hogy minimalizálja az epistaxis kialakulásának esélyét, a padlóra közvetlenül merőleges irányban. A pledgetek útja mindkét orrlyuk középső orrkagylójának felső határa mentén halad, amíg a hegye nem érintkezik az SPG feletti nyálkahártyával. A pledgeteket 30 percig a helyén hagyjuk, miközben a beteg életjeleit figyelemmel kísérjük, majd eltávolítjuk és eldobjuk őket. A mellékhatások jellemzően iatrogén epistaxishoz kapcsolódnak, mivel a helyi érzéstelenítő toxicitása rendkívül ritka ezzel a megközelítéssel.
A másik technika az SPG-blokád infrazygomatikus megközelítése, amely technikailag kihívást jelenthet. Fluoroszkópia nélkül is elvégezhető, de a fluoroszkópos irányítás erősen ajánlott, mivel ez anekdotikusan javítja a blokk sikerességét és az elvégzés sebességét, valamint csökkenti a lehetséges szövődményeket. Az életjelek rögzítésére nem invazív monitorokat kell használni. Helyezze a beteget hanyattfekvő helyzetbe. Steril módon készítse elő és terítse le az arc megfelelő oldalát. Készítsen oldalirányú átvilágítási képet. Tapintsa meg az alsó állkapocscsonti bemélyedést, és érzéstelenítse a bőrt. Ha a bevágás nem tapintható, azonosítsa a bevágást az oldalsó fluoroszkópos felvételen. Azonosítsa a pterygopalatine fossa-t (amely “V” alakban jelenik meg) az oldalsó felvételen, és helyezze egymásra a jobb és bal oldali fossa-t. Ez a C-kar vagy a fej manipulálásával érhető el. A blokkolás elvégezhető egy 3,5 hüvelykes, 22-es, rövid görbületű tűvel, amelynek distalis hegye 30 fokos szögben meg van hajlítva, vagy egy ívelt, tompa, 10 cm-es, 20 vagy 22-es tűvel. A leírt technika a tompa tű használatát tükrözi. Érzéstelenítse a bőrt, és vezessen be egy 1,25 hüvelykes, 16 mm-es angiokatétert a bőrön keresztül, és tolja előre, amíg éppen medialisan nem ér az alsó állkapocs ramusához. Ez egy A-P képen ellenőrizhető. A blokkolótűt vezesse át az angiokatéteren, és tolja előre medialisan, anterior és kissé cephalad felé. Készítsen laterális felvételt a tű irányának ellenőrzéséhez. A célpont a fossa pterygopalatine középső része (52.20. ábra). Készítsen A-P nézetet, és vigye előre a tűt a középső orrkagyló felé, és álljon meg, amikor a hegye a szájpadláscsont mellé ér (52.21. ábra). Ha bármelyik ponton ellenállásba ütközik, húzza vissza és irányítsa át a tűt. Tekintettel a fossa kis méretére, a tű átirányításához gyakori A-P és laterális felvételekre lehet szükség. Ha már a fossa-ban van, adjon be 0,5-1 ml nemionos, vízben oldódó kontrasztanyagot, és figyelje meg az intravaszkuláris terjedést vagy a tű intranazális elhelyezését. A helyes elhelyezés megerősítése után adjon be 1-2 köbcenti helyi érzéstelenítőt, szteroidokkal vagy anélkül.
A sikeres diagnosztikus blokkolás után két terápiás lehetőség áll rendelkezésre: a hagyományos rádiófrekvenciás lézió (RFTC) és az impulzusos rádiófrekvencia (PRF). A 3-5 mm-es aktív hegyű, szigetelt RF-tűt infrazygomaticus megközelítéssel helyezik be. A behelyezést követően az érzékszervi ingerlés 50 Hz-es frekvencián történik 1 voltig. Ha a tű hegye az SPG mellett van, a betegnek 0,3 voltnál kisebb feszültségnél paresztéziát kell érzékelnie az orr tövénél. Ha a paresztézia a kemény szájpadláson érezhető, a tűt cephalad és medialisan kell átirányítani. A felső fogaknál érzett paresztézia a maxilláris ideg ingerlését jelzi, és a tűt inkább caudalisan és medialisan kell irányítani. Motoros stimulációra nincs szükség. A megfelelő szenzoros ingerlés után az RFTC 67° C-on 90 másodpercig kétszer két ciklusban végezhető. Léziózás előtt 2-3 ml helyi érzéstelenítőt kell beadni. Az SPG körüli más idegek véletlen léziójának elkerülése érdekében jobb választás a 3 mm-es aktív hegy. Impulzus RF esetében az aktív hegy mérete nem fontos, mivel az elektromágneses mezőt a tű hegyéről vetítik ki, nem pedig a tű szárából. Impulzus RF esetén két-négy 120 másodperces ciklust végeznek 45 voltos feszültségen. Az impulzus RF esetében nincs szükség helyi érzéstelenítésre. A választás, hogy a sikeres blokkolás után hagyományos vagy impulzus RF léziót végeznek-e, a fájdalomcsillapító orvos belátására van bízva. Bradycardia (“Konen” reflex) észlelhető mind a hagyományos, mind az impulzus RF lézió során, és megelőzhető atropinnal vagy glikopirroláttal történő előkezeléssel85
.