Abstract
Beszámolunk egy 50 éves férfi esetéről, akinél súlyos akut iszkémiás stroke-ot követett intracerebrális vérzés és agyi tályog szisztémás fertőzés miatt. Kezdeti intrakraniális röntgenleletei normálisak voltak, de három nappal később az agy MRI-vizsgálata jól körülhatárolt, kerekded, cisztás elváltozást mutatott ki a T2-súlyozott és T1-súlyozott felvételeken a jobb bazális ganglionokban; az elváltozás a DWI-n diffúziós korlátozást mutató területet mutatott; az utóbbi időben az elváltozásról bebizonyosodott, hogy az agyi tályog korai stádiuma. Egy héttel később a beteg neurológiai állapotának romlását és a bal végtag gyengeségét észlelték, és a sürgősségi agyi CT-vizsgálat masszív intracerebrális vérzést mutatott ki a jobb occipitális lebenyben; koponyán belüli vérömleny-eltávolító műtéten esett át. A hematómát sikeresen eltávolították, a szisztémás fertőzéseket antibiotikumokkal kezelték.
1. Bevezetés
Az iszkémiás stroke életveszélyes és súlyos betegség, amely sürgős és átfogó kivizsgálást igényel. A szisztémás fertőzések növelhetik az ischaemiás stroke kockázatát és ronthatják az ischaemiás stroke (IS) prognózisát. A különböző típusú akut fertőzések az IS kockázati tényezőjét jelentik, különösen az eseményt követő egy héten belül . Itt számolunk be a komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) leleteiről és a sorozatos képi változásokról egy olyan esetben, amikor az akut ischaemiás stroke-ot intracerebrális vérzés és agyi tályog követte, amelyet szisztémás fertőzés okozott; legjobb tudomásunk szerint erről korábban még nem számoltak be a szakirodalomban.
2. Esetjelentés
Egy 50 éves, korábban magas vérnyomással és cukorbetegséggel rendelkező férfit a bal oldali zsibbadás és gyengeség 5 órán át tartó megjelenése után utaltak kórházunkba. A betegnek a magas vérnyomáson és a cukorbetegségen kívül más kórtörténete nem volt, és a családban nem fordult elő hasonló betegség. A műtét előtti feji komputertomográfia (CT) és az agyi CT-angiogram (CTA) a felvételkor nem mutatott eltéréseket és érrendszeri malformációkat (1. a) és 1. b) ábra). További vizsgálatok és kezelés céljából az intenzív osztályra (intenzív osztály) szállították. Intenzív ellátásban részesült, például oxigénterápiában és lipidcsökkentésben.
A felvételkor végzett első vizsgálat 39 °C-os hőmérsékletet, 140/92 mmHg vérnyomást és 78/perc szabályos szívfrekvenciát mutatott. A Glasgow-i kómaskála (GCS) pontszáma 7 volt, a pupillák egyformák és reagálóak voltak, a bal végtagban 3. fokozatú, a jobb végtagban 5. fokozatú erő volt. A további laboratóriumi vizsgálat 16,5 × 109/L leukocitaszámot, 129 g/L hemoglobinszintet, 83,4% neutrofil számot, pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8 vérgázt, a vizeletben 4+ glükózt mutatott; a túlérzékeny c-reaktív fehérje 497,4 mg/l volt (normális < 3 mg/l). Echokardiográfiát végeztek, amely a bal kamra csökkent compliance-jét mutatta; az elülső mitrális billentyűlebeny E-F lejtése csökkent; egyébként a szív mérete, szerkezete és mozgása normális volt.
A betegnél májtályogot, perisplenikus és intracranialis fertőzést, valamint szeptikémiát diagnosztizáltak; a kontrasztanyaggal megerősített hasi CT-vizsgálat a máj jobb lebenyében kerekded, hipodenz léziót mutatott centrális alacsony attenuációval, valamint egy hipodenz, levegővel teli, szabálytalan falú lépi léziót (2. ábra). Ultrahanggal irányított perkután drénezést végeztek a lépcisztás folyadékból; körülbelül 65 ml világossárga, zavaros folyadékot távolítottak el. A vértenyésztés és a lépcisztadrenázs pozitív volt Klebsiella pneumoniae-re, amely a szeptikémia elsődleges forrása volt.
(a)
(b)
(a)
(b)
A kórházban töltött harmadik napon a fej mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) a DW-képen magas jelintenzitást, a T2-súlyozott és T1-súlyozott felvételeken pedig jól körülhatárolt, kerekded cisztás elváltozást mutatott, amely a jobb corona radiatát és a basalis ganglionokat érintette (3. ábra), bár az elváltozás akut stroke-ra hasonlít, de az utóbbi időben megerősítést nyert, hogy az agyi tályog korai stádiuma. A hetedik napon a beteg neurológiai állapotának romlását és a bal végtag gyengeségét észlelték, és az ismételt komputertomográfiás (CT) vizsgálat 40 ml vérveszteséggel járó jobb nyakszirti lebenyi hematómát mutatott ki (4. ábra). Azonnal felvették a sebészeti osztályra, hogy sürgős intrakraniális hematóma-eltávolító műtétnek vessék alá. A műtét utáni első három napban a beteg delíriumban volt; az agy további MRI-vizsgálata három nappal a műtét után többszörös vérzéses elváltozást mutatott, amely mindkét agyféltekét és a kisagyat érintette, valamint egy cisztás elváltozást a bazális ganglionok területén (5. ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A 34. kórházi napon a betegnél magas fokú láz lépett fel, amelyet romló neurológiai állapot kísért. A fej kontrasztanyaggal megerősített CT-je jól körülhatárolt, vékony, gyűrűszerű fokozódási mintázatú elváltozást mutatott a jobb oldali basalis ganglionokban, perilesionalis ödémával, amely a jobb oldalkamrát tömörítette, a középvonal balra tolódásával, és agytályog lehetőségét adta (6. ábra). A beteget konzervatív szupportív kezelésben részesítették; trombocita- és fertőzésgátló terápiát kapott; a kapott antibiotikumok között imipenem, linezolid és vancomycin szerepelt. Két hónap múlva hazaengedték, állapota stabil volt, mentális állapota lassan javult, de testének bal oldalán még mindig volt némi gyengesége.
3. Megbeszélés
A stroke-ot az egyik legkomplikáltabb kórképként definiálták; a stroke-ban szenvedő betegeknél a stroke szövődményeinek széles skálája alakulhat ki, különösen a stroke-hoz társuló fertőzések növelik a halálozási és megbetegedési arányokat . Az akut iszkémiás és vérzéses stroke, amelyet ugyanazon kórházi tartózkodás ideje alatt agyi tályog követ, ritka entitás, és e három életveszélyes állapot társulása katasztrofális eredményt okozhat; lehetségesnek tűnik, hogy a bakteriális etiológiájú, általában hepatikus és bakteriális eredetű akut fertőzések, különösen egy héten belül, minden korcsoportban növelhetik az agyi infarktus kockázati tényezőjét.
A szeptikus embóliás stroke általában érelzáródás és ennek megfelelő mértékű iszkémia és infarktus eredménye, az ér méretétől, elhelyezkedésétől és a kollaterális véráramlástól függően . A fertőző endokarditis központi idegrendszeri (CNS) szövődményeinek 40-50%-át infarktushoz vagy átmeneti iszkémiás rohamhoz vezető agyi artériás elzáródás teszi ki . A szeptikus embóliák kihívást jelentenek, mert három fontos cerebrovaszkuláris állapotot érintenek: (a) agyi érelzáródások, (b) intracerebrális tályog és (c) artériás mikotikus aneurizma. A neurológiai szövődmények fő kockázata a megfelelő antibiotikus terápia hiánya. Fontos megjegyezni, hogy a legtöbb neurológiai szövődmény már a kórházba kerüléskor nyilvánvaló, vagy néhány napon belül kialakul .
A jelen esetben a klinikai lefolyás szokatlan jellegzetességeket és összetett klinikai manifesztációt mutatott. A kezdeti vizsgálatok során szeptikémiát, májtályogot, valamint perisplenikus és intrakraniális fertőzést diagnosztizáltak nála, ami szisztémás fertőzés és baktériumos elszaporodás jelenlétére utalt a szervezetben. Klebsiella pneumoniae-t izoláltak mind a vértenyészetből, mind a lépcisztadrenázsból. Ezért feltételezzük, hogy a K. pneumoniae hematogén terjedése vezetett az ICH bakteriális elszaporodásához és az agyi tályog kialakulásához, a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak károsodása mellett. A k. pneumoniae baktérium a véráramba jutva az agyba terjedt, és ezáltal artériás trombózishoz és az érfal pusztulásához vezetett, ami jobboldali agyi ischaemiához és az ICH-hoz vezetett; a műtét során többszörösen megrepedt arteriolákat láttunk a hematóma fala alatt, ami az agyban lévő vérző erekért volt felelős. Ez az esemény jól illusztrálja, hogy a szeptikus embólia a májtályogban szenvedő betegeknél az ischaemiás stroke és az agyi tályog okának tekinthető.
Betegünk cukorbeteg és hipertóniás volt, egyéb rizikófaktorai nem voltak. A felvételkor végzett kezdeti feji CT-vizsgálatok normálisak voltak. Három nappal később akut iszkémiás stroke és agytályog alakult ki nála különböző helyeken egy fertőzéses szövődményt követően. Az agyi tályogokat nehéz diagnosztizálni, és gyakran utánozzák az agyi infarktust. Az agyi tályog legkorábbi stádiumában az agy CT-vizsgálata negatív lehet, vagy finom, nem specifikus leleteket mutathat. A diffúziós protokollal végzett MRI-leletek azonban jobban segítenek az agyi stroke és a tályog megkülönböztetésében. Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy az agyi tályog kialakulása stroke után ritka esemény és súlyos állapot, amely azonnali felismerést és kezelést igényel. Ugyanakkor a szeptikus stroke és az agyi tályog kialakulásának magas gyanúindexe szükséges a korai kezelés, a diagnózis, a hatékony kezelés megkezdése, valamint a jelentős morbiditás és halálozás megelőzése érdekében.
4. Következtetés
A szeptikus embólia okozta iszkémiás infarktus utáni koponyaűri vérzés ritka mechanizmus. A K. pneumoniae képes súlyos bakteriális fertőzéssé fejlődni, ami véráramfertőzéshez vezet, és ezt követően az agyparenchimára való átterjedéshez vezethet még cianotikus szívbetegség hiányában is. A fertőző betegségek és a szeptikus embóliás stroke kockázati tényezőinek felismerése azonban fontos lehet a stroke megelőzése szempontjából, és segíthet a szeptikus stroke epidemiológiai jellemzőinek megértésében.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.