EPIDEMIOLOGY
Szindrómás felügyelet: az akut lázas megbetegedések etiológiai vizsgálata negatív szerológiájú dengue-gyanús esetekben. Brazil, Federal District, 2008
Vigilância sindrômica: estudo etiológico de doenças febris agudas a partir dos casos suspeitos de dengue com sorologia não reagente. Distrito Federal, Brasil, 2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
IMaster’s in Health Sciences, Post-Graduate course from the University of Brasilia Health Sciences College. A Szövetségi Körzeti Egészségügyi Hivatal Járványügyi Felügyeleti Igazgatósága. E-mail: [email protected]
IIPhD Nursing Public Health, Professor of the University of Brasilia Health Sciences College Post-Graduate course; University of Brasilia
Correspondence to
SUMMARY
With the aim to identify the etiology of acute febrile illness in patients suspects of dengue, yet with non reagent serum, a descriptive study was conducted with 144 people using secondary serum samples collected during convalescence. A vizsgálatot 2008 januárja és májusa között végezték. Minden vizsgálatot újrateszteltek dengue-re, amely 11,8%-ban (n = 17) igazolódott; a dengue-ra negatív maradt mintákat (n = 127) rubeolára vizsgálták, 3,9%-ban (n = 5) pozitív eredménnyel. A rubeolára nem reagáló minták (n = 122) közül leptospirózisra és hantavírusra végeztek vizsgálatokat. A leptospirózisra 13,9% (n = 17), a hantavírusra pedig egy sem volt pozitív. A nem reaktív eredményeket (70,8%) határozatlan lázas betegségnek (IFI) tekintették. Az alacsony iskolai végzettség statisztikailag összefüggött a dengue, a rubeola és a leptospirózis (p = 0,009), a dyspnoe statisztikailag összefüggött a dengue és a leptospirózis (p = 0,012), az exanthem/petechia pedig a dengue és a rubeola (p = 0,001). A leptospirózisban szenvedők körében az üres vagy üres telkeken végzett tevékenységek statisztikai összefüggést mutattak a betegséggel (p = 0,013). A szindrómás felügyelet fontos eszköznek bizonyult az IFI etiológiai azonosításában Brazília szövetségi körzetében.
Kulcsszavak: Epidemiológiai felügyelet; Szindrómás felügyelet; Dengue; Rubeola; Leptospirosis.
RESUMO
Com o objetivo de identificar a etiologia de doenças febris agudas, em suspeitos de dengue com sorologia não reagente, realizou-se estudo descritivo com 144 pessoas utilizando amostras de soro coletados na convalescença, entre janeiro e março de 2008. Todos os exames foram re-testados para dengue, sendo as amostras negativas, processadas para rubéola (n = 127). A rubeolára nem reagáltak, a mintákat leptospirózisra vizsgálták (n = 122), és ha nem állítottak fel diagnózist, a mintákat hantavírusra vizsgálták. A dengue 11,8%-ban (n = 17), a rubeola 3,9%-ban (n = 5) és a leptospirosis 13,9%-ban (n = 17) igazolódott. A nem reagáló eredményeket az esetek 70,8%-ában differenciálatlan akut lázas betegségnek (DFI) tekintették. Statisztikai összefüggés mutatkozott az alacsony iskolai végzettséggel a dengue, a rubeola és a leptospirosis esetében (p = 0,009), valamint a dengue és a leptospirosis esetében a dyspnoe-val (p = 0,012), a dengue és a rubeola esetében pedig az exanthema/petechiae-vel (p = 0,001). A leptospirózisos betegek körében az üres területeken végzett tevékenységek statisztikailag szignifikáns különbséget mutattak (p = 0,013). A szindrómás felügyelet fontos eszköznek bizonyult az akut lázas megbetegedések azonosításában a szövetségi körzetben.
BEVEZETÉS
A szindrómás felügyelet alkalmazása az akut lázas megbetegedésekben fontos eszköznek bizonyult a meghatározatlan lázas megbetegedések felderítésében31. E munkamodellt működésbe hozó kísérleteket a dengue-láz surveillance alapján a leptospirózis diagnosztizálásának szándékával6,22, az akut exanthemás lázas betegség surveillance során a dengue és a rubeola12 esetek azonosítására, valamint az akut megbetegedések kitörése során a dengue, a leptospirózis, a meningococcus betegség és a hantavírus23 gyanúja esetén tesztelték.
A hantavírus3,11,16,20, a rubeola12, a dengue-láz és a leptospirózis esetében gyakoriak a láz, a fejfájás és a myalgia nem specifikus klinikai tünetei; ezek prodromái hasonlóak egymáshoz és más vírusos betegségekhez. Az epidemiológiai anamnézisen és a specifikus laboratóriumi leleteken16 alapuló információk fontosak a meggyőző diagnózis felállításához. Így az akut lázas betegségek megfigyeléséből származó differenciáldiagnózis alkalmazása fontos, mivel jelentősen hozzájárul e meghatározhatatlan betegségek etiológiájának tisztázásához3,10, 20,.
A szövetségi körzetben a dengue-láz gyanús esetek közel 70,0%-át szerológiailag kizárják, ami azt jelzi, hogy ez a betegség az első diagnosztikai hipotézis13 az egészségügyi szakemberek számára.
Ez a tanulmány szindrómás megfigyelést alkalmazott annak érdekében, hogy azonosítsa az akut lázas megbetegedések etiológiáját a szerológiailag nem reagáló egyéneknél, akik dengue-láz gyanús esetek voltak, azzal a céllal, hogy bővítse ezen szindrómák etiológiai ismereteit a Szövetségi Körzetben.
MÓDSZEREK
Ez egy leíró esetminta, amelyet a Szövetségi Körzeti Központi Közegészségügyi Laboratóriumban (Lacen/DF) 2008 januárjától májusáig, azaz az esős évszaknak megfelelően, egy meghatározott keresleti populációban alakítottak ki. A minta kiválasztásához a Lacen/DF által készített járványügyi jelentésekben szereplő szerológiai vizsgálatok eredményeit használták fel.
A vizsgált időszakban látott 877 alkalmas, akut lázas betegségben szenvedő beteg közül minden héten nyolc-tíz véletlenszerűen kiválasztott résztvevőt, összesen 144 résztvevőt választottak ki. A vizsgálat sorrendjét az említett betegségek epidemiológiai jellemzői határozták meg a szövetségi körzet lakosságában. A mintát a következő képlettel számították ki17 n = pq/E2, ahol “p” a szóban forgó betegségek előfordulási gyakoriságát jelenti, amelyet a rubeolára, leptospirózisra és hantavírusfertőzésre vonatkozó, a bejelentendő betegségek információs rendszerén (SINAN) keresztül 2001 és 2006 között megerősített adatokból vontak le, “q” pedig a vizsgált betegségekkel nem rendelkező személyek százalékos arányát jelenti. (E2) ± 2,5%-os és 95%-os CI-t vettünk figyelembe. Ezt követően a beteg beleegyezésével telefonos interjút készítettek, majd szerológiai anyagot gyűjtöttek. Azokat a betegeket, akik megtagadták az interjút, kizárták a vizsgálatból.
A mintákat legfeljebb 28 nappal a tünetek megjelenése után vették. Minden szérummintát újra megvizsgáltak dengue-fertőzésre. A dengue-re nem reagáló mintákat a rubeola kimutatására használták fel. A rubeolára negatív mintákat leptospirózisra vizsgálták, a leptospirózisra negatív mintákat pedig hantavírusra dolgozták fel. Fontos hangsúlyozni, hogy a megfigyelt nevezők a dengue és más betegségek megerősítése után elvégzett pozitív tesztek kizárásától függően eltérőek voltak. A protokoll nem tartalmazta a társfertőzések vizsgálatát.
A dengue esetében az IgM kimutatására az ELISA-módszert használták a kereskedelmi PANBIO reagenssel, a nem egyértelmű esetekben pedig a MAC-ELISA (Evandro Chagas Intézet) módszert alkalmazták. A rubeola IgM azonosítására a Behring kereskedelmi reagensét, a leptospirózisra pedig a Bio-Manguinhos kereskedelmi reagensét használták. A hantavírus vizsgálatához a Malbrán Intézet (Buenos Aires, Argentína) által gyártott Andes Hantavirus antigéneket tartalmazó reagenseket használták.
A statisztikai elemzés az egzakt chi-négyzetet (χ2) alkalmazta, amikor a várható gyakoriságok több mint 20%-a ötnél kisebb volt p < 0,05 mellett, majd a gyakoriságokat és százalékos arányokat értékelték. Az adatokat a statisztikai elemző szoftver (SAS) 9.1.3-as verziójával dolgozták fel. A vizsgálatot a Brazil Szövetségi Kerületi Egészségügyi Titkárság Kutatási Etikai Tanácsához nyújtották be és hagyta jóvá (215/2007. számú vélemény).
Eredmények
Az akut lázas szindrómás betegek 27,1%-ának (39/144) etiológiáját azonosították. A vizsgáltak 11,8%-ánál (17/144) (CI95%:6,47-17,14%) dengue-t diagnosztizáltak (1. táblázat). A betegek 3,9%-ánál, azaz a dengue-re negatívnak bizonyult minták közül 5/127-nél (CI95%:0,51-7,42%) igazolták a rubeolát. A leptospirózis diagnózisát a betegek 13,9%-ánál állították fel, ami 17/122 rubeolára negatív szérumot jelentett (CI95%:7,84-20,50%). Hantavírusos esetet nem azonosítottak. A vizsgált minták közül egy nem volt meggyőző rubeolára vonatkozóan, kettő pedig bizonytalan eredményt mutatott leptospirózisra vonatkozóan. A fennmaradó 102 szerológiai minta (70,8%) negatív lett a vizsgált betegségekre, és akut határozatlan lázas betegségnek (IFI) minősültek.
A megerősített esetek betegség és nem szerinti eredményeit tekintve (2. táblázat), valamennyi vizsgált betegségben magasabb volt a nők aránya, bár ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (p = 0,956). A 20 éves és idősebb korcsoport volt a leginkább képviselve valamennyi lázas betegségben, statisztikai szignifikancia nélkül (p = 0,185). A faj/szín tekintetében a megerősített dengue-esetek 47,1%-a fehér, 29,4%-a fekete és 23,5%-a mulatt volt. A rubeolával azonosított betegeket faj vagy bőrszín szerint figyelembe véve 40,0% fehér, 40% mulatt és 20,0% ázsiai volt. A leptospirózissal diagnosztizált betegek 64,7%-a jelentette, hogy mulatt. Az IFI csoportban a válaszadók 51,0%-a tartotta magát mulattnak. A dengue-, rubeola- és leptospirosisban szenvedő betegek fajával/színével kapcsolatos esetek összehasonlítása során statisztikailag szignifikáns különbséget (p = 0,035) találtak.
A végzettségi szint tekintetében (2. táblázat) az egy-három éves végzettséggel rendelkezők 62,5%-a volt érintett dengue-ban, 25,0%-a pedig leptospirosisban. Az IFI a 4-7, 8-11 és 12 éves vagy annál magasabb iskolai végzettségű csoportokban volt nagyobb arányban jelen, 75,8%, 74,3% és 77,8%-ot képviselve. Az iskolai végzettség évei és a lázas megbetegedések profilja közötti összefüggés összehasonlításakor statisztikai különbség mutatkozott (p = 0,009).
A dengue-betegek által bemutatott klinikai manifesztációk értékelésénél az esetek 100%-a myalgia, 94,1%-a fejfájás és kimerültség, 82,3%-a retro-orbitális fájdalom, 82,2%-a pedig ízületi fájdalom és étvágytalanság jelentkezett. A rubeola klinikai esetei közül a vizsgáltak 100,0%-a fejfájásról és kimerültségről számolt be, míg 80,0%-uk a következő kategóriák mindegyikében: myalgia, arthralgia, étvágytalanság, exanthem/petechia és dyspnoe. A leptospirózissal diagnosztizált betegek csoportjában 94,1%-nak volt fejfájása és myalgia, 82,2%-nak pedig kimerültség, retro-orbitális fájdalom és arthralgia. Az IFI csoportban a leggyakoribb tünetek közé tartozott a myalgia (98,0%), a fejfájás (97,0%), a kimerültség (95,1%) és az arthralgia (82,3%). A dengue és leptospirosis eseteknél a dyspnoe (p = 0,012), valamint a dengue és a rubeola eseteknél az exanthem/petechia (p = 0,000) lelet összehasonlításában statisztikai különbségek mutatkoznak.
A mintában szereplő betegek leptospirózis-fertőzését és foglalkozási expozícióját figyelembe véve (3. táblázat), a betegek 41,7%-a végzett üres telkeken tevékenységet, ami statisztikai szignifikancia (p = 0,013). A többi leptospirózissal diagnosztizált beteg egyéb expozíciókat, például tenyészállatokat (p = 0,289), patkányokkal való érintkezést (p = 0,534), zsírcsapdákat (p = 0,705), víztartályokat és szeptikus tartályokat (p = 1,000) egyenként, szemetet/szemetet (p = 0,417), vizet/sárat (p = 0,258) és folyókat/patakokat (p = 0,4170), statisztikai szignifikancia nélkül.
A dengue-láz időbeli eloszlását tekintve a tünetek megjelenésének hónapja szerint a fertőzések 41,7%-a januárban, 29,4%-a februárban, 11,8%-a márciusban és áprilisban is, 5,9%-a pedig májusban történt. Januárban a betegek 60,0%-a rubeolában szenvedett, a fennmaradó esetek (20,0%) pedig február és április között fordultak elő. A leptospirózis a betegek 23,5%-át tette ki január és február között, 35,3%-át márciusban, 11,8%-át áprilisban és 5,9%-át májusban. Az IFI csoportban a tünetek megjelenése 14,7%-ban, 19,6%-ban, 25,5%-ban, 22,5%-ban és 17,6%-ban januárban, februárban, márciusban, áprilisban és májusban volt jelen (1. ábra).
Megbeszélés
A vizsgálatban talált pozitív dengue-, leptospirosis- és rubeola-eredmények aránya 27,1% volt az akut lázas megbetegedések között a szövetségi körzetben. Egy hasonló, 1998-ban Venezuelában végzett vizsgálat az esetek 77,9%-ában dengue-láz, rubeola, Epstein-Barr-vírus és citomegalovírus etiológiáját állapította meg12. A perui Jaenben egy 2004 és 2005 között végzett vizsgálat 65,4%-ban állapított meg betegségeket, köztük maláriát, leptospirózist, dengue-t, Rickettsia-t és Bartonelosis-t31 . A diagnózis megerősítésében megfigyelt arányok közötti különbségek a szövetségi kerületi tanulmány és a többi tanulmány között valószínűleg a megfigyelési időszaknak tudhatók be, mivel ez a tanulmány csak az év első öt hónapjával foglalkozott, míg a többi tanulmány hosszabb megfigyelési időszak alatt gyűjtött adatokat.
A dengue diagnózis megerősítése az összes vizsgált eset 11,8%-át tette ki. A Barbadoson 1995-ben, 1996-ban és 1997-ben leptospirosisra gyanús betegek13 körében végzett felmérés során 44,0%, 33,0%, illetve 42,0% leptospirosist állapítottak meg. Vietnamban 2001-ben a dengue diagnózis azonosításának aránya 33,4% volt az akut, határozatlan ideig tartó lázas betegség vizsgálata során19. Végül érdemes megjegyezni, hogy a fent említett eredmények magasabb százalékos arányokat mutattak, mint a szövetségi körzetben megfigyelt értékek; ők azonban a dengue-tól eltérő betegségek vizsgálatát kezdeményezték, és hosszabb megfigyelési időszakokra terjesztették ki a vizsgálatokat.
A rubeola megerősített diagnózisa ebben a mintában 3,9% volt, ami alacsonyabb, mint a venezuelai Zuliában (1998) és a brazíliai Rio de Janeiro-i Niteroi-ban (1994-1998) az exantémás betegségekből megállapított százalékos arány, ahol a rubeola esetében 38,2%, illetve 21,0% volt a megfigyelt gyakoriság12,15 . A mexikói Yucatánban (1988-2001) a dengue-gyanús esetek egy másik, BUSTOS és munkatársai által leírt felmérése7 a rubeolával fertőzött személyek 10,0%-ánál mutatott ki rubeolát. Venezuelában Valero & Maldonado32 szintén 1,2%-ban talált rubeolát a dengue feltételezett diagnózisából 1998 és 2001 között. Hangsúlyozni kell, hogy 2007-ben néhány brazil településen5 a rubeola vírus jelentős elszaporodása volt tapasztalható, amelynek következményeit a szövetségi körzetben a magas kockázatú csoportok fokozott oltása éreztette. Valószínűleg ez a tény magyarázza a pozitív eredmények alacsony arányát, ami a rubeola járvány végét tükrözi a szövetségi körzetben.
A leptospirózis diagnosztikai megerősítése a nem reaktív szerológiával rendelkező dengue-gyanús esetekből 13,9%-os pozitív arányt mutatott. A dengue-gyanús esetekről szóló jelentésekből szindrómás felügyeletet alkalmazó vizsgálatok, mint például a thaiföldi Kamphaeng Phet városában 1994 és 1999 között végzett Libraty és munkatársai14 tanulmánya 19,0%-os előfordulási arányt talált. Puerto Ricóban (1996) a dengue-gyanús esetek kizárása után a leptospirózis22 esetek 27,0%-át mutatták ki. Mato Grosso do Sul, Brazília (2000-2001) 15,9%-os26 arányt mutatott ki a dengue-gyanús és vírusos hepatitiszes esetekből. Más idézett tanulmányokkal összehasonlítva a hasonlóságok nyilvánvalóak, kivéve a Puerto Ricóban végzett felméréssel kapcsolatban. A szövetségi körzetben a leptospirózis magas előfordulási gyakorisága az egészségügyi ellátórendszert felkereső betegek körében kitört anicterikus hepatitiszjárvány következtében vált nyilvánvalóvá. Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálat lehetővé tette a diagnózis tisztázását is, különösen akkor, amikor a dengue elvetett eseteit szindrómás megfigyelésnek vetették alá, megerősítve a korábban említett tanulmányokat,13,14,18,22,26 .
Az üres telkeken végzett munka viszont statisztikai szignifikanciát mutatott. A szakirodalom rámutatott a leptospira átvitelére vonatkozó epidemiológiai adatokra azoknál az embereknél, akik patkányvizelettel szennyezett vízzel érintkeznek, különösen az esős évszakban2,28, az esővízben és a lefolyó vízben végzett foglalkozási és szabadidős tevékenységek során24,27, nem beszélve a lakosság társadalmi-gazdasági körülményeivel való szoros kapcsolatról1,26,. A szakirodalom alapján megengedhetőnek tűnik az a gondolat, hogy a leptospirózis terjedése a felmérési területen az otthoni és munkahelyi expozícióval függött össze, mivel a vízrajzi képződmény nem kedvez a medencék elárasztásának, és az alapvető higiéniai feltételek szinte a teljes városi szövetségi körzet lakosságát elérik.
Az önbevallás szerinti faj/szín és a betegség/betegség közötti kapcsolat statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott a dengue és a fehérek és feketék, a rubeola és fehérek, valamint a leptospirózis és a mulattok esetében. A dengue vérzéses láz kialakulásának kockázata Torres30 tanulmányában azt mutatja, hogy a fehéreknél nagyobb volt az előfordulási gyakoriság a feketékhez képest. A 2007-2008-as brazíliai adatok szerint a rubeola és leptospirosis szempontjából pozitívan diagnosztizált betegek közel 60,0%-a fehér4 volt, ez az eredmény egybeesik a mi eredményeinkkel a rubeola esetében, de eltér a leptospirosis esetében.
A statisztikailag szignifikáns összefüggés volt megfigyelhető az 1-3 éves végzettségű megkérdezettek és a dengue és a leptospirosis, valamint a több éves végzettségűek és a rubeola és az IFI között. Vasconcelos és munkatársai33 nem találtak összefüggést a dengue és az iskolai végzettség között a brazíliai Cearában 1994-ben. Salvadorban (Bahia, Brazília) 1998-ban azt találták, hogy minél magasabb az iskolai végzettség, annál alacsonyabb a dengue előfordulása29; az alacsonyabb iskolai végzettség és a leptospirózis között is összefüggést figyeltek meg9. Összefoglalva, a kutatások némi bizonytalanságot sugallnak az iskolai végzettség és a dengue összefüggését illetően.
A dengue-gyanús “esetek” meghatározásában szereplő főbb jelek és tünetek megnyilvánulásai a vizsgálatban diagnosztizált betegségek több mint 80,0%-ában jelen voltak, kivéve a retro-orbitális fájdalmat a rubeola előfordulása esetén. A dyspnoe statisztikailag a dengue és a leptospirosis, míg az exanthem/petechia a dengue és a rubeola tüneteihez társult. Egyes tanulmányok a dengue, leptospirózis és exanthem betegségek vizsgálata során a jelen vizsgálat mintájához hasonló láz, myalgia, fejfájás és kimerültség klinikai megnyilvánulásait tanúsították, míg más tanulmányokban az arányok 80,0% alatt voltak8,10 . Ez a bizonyíték megerősíti a pusztán klinikai differenciálás nehézségét az akut lázas betegségek diagnosztikai tisztázásában10,11,14 és a szindrómás felügyelet jelentőségét ezen etiológiák azonosításában.
Az akut lázas megbetegedések szezonalitásának kérdését elemezve a dengue-láz legmagasabb előfordulása az év első negyedévében volt megfigyelhető, az esetek 79,5%-ával, ami hasonló járványügyi mintázat, mint amit Smith és munkatársai25 Brazíliában találtak. A leptospirosis esetek szezonális megfigyelése a szövetségi körzetben hasonlít a San Paulóban gyűjtött történelmi adatokhoz (1967 és 1977 között)21 , ami egybeesik a szakirodalom azon megállapításaival, amelyek a dengue és a leptospirosis nagyobb mértékű terjedését állapították meg az esős évszakban1.
Összefoglalás
Ez a tanulmány kiemelte a dengue, a rubeola és a leptospirosis diagnózisának növekedését a nem megerősített dengue-esetekben, kiemelve az akut lázas betegségek szindrómás megközelítésének fontosságát, amely a felügyelet kiterjesztéséből ered. Ezenkívül ez a stratégia csökkentette az akut lázas betegségek aluljelentését a szövetségi körzetben, lehetővé téve az ilyen betegségek járványtanának jobb megértését, a hatékonyabb ellenőrzési intézkedések előmozdítása mellett.
VÉGGONDOLATOK
Az akut lázas szindrómák felügyeletének a dengue felügyeletén keresztül történő megerősítése érdekében a tanulmány eredményei a következő szükségleteket jelzik:
1. A dengue-gyanús betegek esetében, akik megfelelnek az esetdefiníciónak, a járványügyi kutatásnak figyelembe kell vennie a leptospirózisnak való kockázati expozíció és/vagy az exantémás esetekkel való közelmúltbeli érintkezés lehetőségét, ezáltal kiszélesítve a vizsgálati keretet.
2. Az exantémás esetek vizsgálata során vegye figyelembe a dengue lehetőségét.
3. Ha negatív dengue szerológiai eredménnyel szembesül, vegye figyelembe az összes bemutatott klinikai megnyilvánulást, és értékelje az új szerológia lehetőségét, mivel a kezdeti szerológia esetleg nem mutatott kimutatható antitesttitereket.
4. Az akut lázas szindrómákra vonatkozó protokoll kidolgozása, amely az ellátásra, valamint a járványügyi és laboratóriumi felügyeletre összpontosít.
5. Az emberi erőforrások képzése az egészségügyi szolgáltatások, a járványügyi és laboratóriumi felügyelet tekintetében, az akut lázas szindrómákra összpontosítva.
1. Barcellos C, Lammerhirt C B, Almeida MAB, Santos E. Distribuição espacial da leptospirose no rio Grande do Sul, Brazil: recuperando a ecologia dos estudos ecológicos. Cad. Saúde Pública. 2003;19:1283-99.
2. Barcellos C, Sabroza PC. A hely az eset mögött: leptospirózis kockázata és a kapcsolódó környezeti feltételek egy árvízzel kapcsolatos járvány kitörésében Rio de Janeiróban. Cad. Saúde Pública. 2001;17 (Suppl):59-67.
3. Baum S. Infecciones por micoplasma. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett, JC, szerkesztők. Cecil belgyógyászati értekezése. 19ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. 2. v., 1880-3. o. Apud: Hinojosa PM, Villagra CE, Mora, RJ, Maier L. Identificación de otros agentes infecciosos en casos sospechososos de síndrome cardiopulmonar por hantavírus. Rev Méd Chile. 2006; 134:332-8.
4. Brazília. Egészségügyi Minisztérium. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Elérhető a következő címen: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
5. Brazília. Egészségügyi Minisztérium. Rubeola-járvány kitörése Brazíliában. Frissítés. Elérhető a következő címen: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alerta_rubeola_21_12_2007.pdf. .
6. Bruce MG, Sanders EJ, Leake JAD, Zaidel O, Bragg SL, Aye T, et al. Leptospirosis among patients presenting with dengue-like illness in Puerto Rico. Acta Trop. 2005;96:36-46.
7. Bustos J, Hamdan A, Loroño MA, Monteiro MT, Gómez B. Serológiailag igazolt akut rubeolafertőzés dengue klinikai diagnózisú betegnél. Epidemiol Infect. 1990;104:297-302.
8. Casali CG, Pereira MR, Santos LM, Passos MN, Fortes BP, Ortiz Valencia LI, et al. The epidemic of dengue/dengue hemorrhagic fever in the Municipality of Rio de Janeiro, 2001/2002. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37:296-9.
9. Dias JP, Teixeira MG, Costa MC, Mendes CM, Guimarães P, Reis MG, et al. A Leptospira sp fertőzéssel kapcsolatos tényezők Brazília északkeleti részén egy nagy városi központban. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:499-504.
10. Díaz FA, Matínez RA, Villar LA. Critérios clínicos para el diagnóstico del dengue en los primeros dias de enfermedad. Biomédica. 2006;26:22-30.
11. Flannery B, Pereira MM, Velloso LF, Carvalho CC, De Codes LG, Orrico GS, et al. Referral pattern of leptospirosis cases during a large urban epidemic of dengue. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:657-63.
12. León LC, Estévez J, Castillo FM, Callejas D, Echevarría JM. Diagnóstico etiológico de pacientes con exantemas o cuadros febriles atendidos en 1998. Estado Zulia, Venezuela. Rev Méd Chile. 2004;132:1078-84.
13. Levett PN, Branch SL, Edwards CN. A dengue-fertőzés kimutatása leptospirózis miatt vizsgált betegeknél Barbadoson. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:112-4.
14. Libraty DH, Myint KS, Murray CK, Gibbons RV, Mammen MP, Endy TP, et al. A leptospirózis és a dengue összehasonlító vizsgálata thaiföldi gyermekeknél. Plos Negl Trop Dis. 2007;1:e111.
15. Oliveira SA, Camacho LAB, Bettini LR, Fernandes DG, Gouvea NA, Barros RA, et al. Manifestaçőes articulares nas viroses exantemáticas. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32:125-30.
16. Pánamerikai Egészségügyi Szervezet. Hantavírus az amerikai kontinensen, útmutató a diagnózishoz, kezeléshez, megelőzéshez és ellenőrzéshez. Washington: PAHO; 1999. (Caderno Técnico 47. szám).
17. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
18. Peru. Egészségügyi Minisztérium. Perfil etiológico del síndrome febril icterohemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudo en Los Valles del Apurímac, Quillabamba, Chanchamayo y alto Huallaga, Peru, 1999-2000. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;30:132-7.
19. Phuong HL, de Vries PJ, Nga TTT, Giao PT, Hung le Q, Binh TQ, et al. Dengue mint az akut differenciálatlan láz oka Vietnamban. BMC Infect Dis. 2006;6:123.
20. Raboni SM, Levis S, Rosa EST, Bisordi I, Delfraro A, Lemos E, et al. Hantavírus fertőzés Brazíliában: N rekombináns fehérjén alapuló enzim immunoassay és immunoblotting kifejlesztése és értékelése. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:89-97.
21. Romero EC, Bernardo CCM, Yasuda PH. Humán leptospirózis: huszonkilenc éves szerológiai vizsgálat a brazíliai São Paulóban. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003;45:245-8.
22. Sanders EJ, Rigau-Pérez JG, Smits HL, Deseda CC, Vorndam VA, Aye T, et al. 1966-os Puerto Rico-i hurrikán után a leptospirosis előfordulásának növekedése dengue-negatív betegeknél. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:399-404.
23. Santos ED, Hironi ST, Sabioni CH, Ascenzi ED, Buzzar MR, Alves MJCP, et al. A foltos láz csoportjába tartozó rickettsiózis kitörése halászok körében, Paulínia, São Paulo. Apud: Brigina K. A Campinas/SP településen a dengue-járvány során nem megerősített dengue-esetek. Campinas: Campinasi Egyetem; 2002.
24. Sehgal SC. A leptospirózis epidemiológiai mintái. Ind J Med Microbiol. 2006;24:310-1.
25. Siqueira Jr JB, Martelli CMT, Coelho GE, Simplício ACR, Hatch DL. Dengue és dengue vérzéses láz Brazíliában, 1981-2002. Emerg Infect Dis. 2005;11:48-53.
26. Souza AI, Nogueira JMR, Pereira MM. Leptospira-ellenes antitestek Mato Grosso do Sul-i betegeknél dengue vagy vírusos hepatitis klinikai gyanújával. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:431-5.
27. Swapna RN, Tuteja U, Nair L, Sudarsana J. A leptospirózis szeroprevalenciája magas kockázatú csoportokban Calicutban, Észak-Keralában, Indiában. Ind J Med Microbiol. 2006;24:349-52.
28. Tassinari WS, Pellegrini DCP, Sabroza PC, Carvalho MS. A leptospirózis területi eloszlása Rio de Janeiro városában (Brazília) 1996-1999 között. Cad Saúde Pública. 2004;20:1721-9.
29. Teixeira, MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos P. A Dengue-vírus terjedésének dinamikája Brazília egyik nagyvárosi területén. Epidemiol Serv Saúde. 2003;12:87-97.
30. Torrez, MS. Dengue. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
31. Troyes LR, Fuentes LT, Troyes MR, Canelo LD, Garcia MM, Anaya ER, et al. Etiologia del síndrome febril agudo en La Provincia de Jaén, Peru 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23:165-74.
32. Valero N, Maldonado M. Importancia del diagnóstico confirmatorio en enferidades exantemáticas de etiologia viral en el Estado de Zulia, Venezuela: una revisón del problema. Invest Clin. 2006;47:301-10.
33. Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR, et al. Epidemia de dengue em Fortaleza, Ceará: inquérito soro-epidemiológico aleatório 1998. Rev. Saúde Pública. 1998;32:447-54.