“Túl sok és túl kevés gondoskodás” a tüdőcsomók értékelésében

Szerző: Matthew Stenger
Közzétéve: 2014.4.18 1:05:41 PM
Végezve: 2014.4.18: 4/18/2014 1:05:41 PM

A tüdőgümők gyakoriak, és a tüdőrákszűrés bevezetésével sokkal több csomót fognak találni. A JAMA Internal Medicine című szaklapban közölt retrospektív kohorszvizsgálatban Wiener és munkatársai megállapították, hogy a tüdőgümőkkel rendelkező betegeknél nagy a kockázata mind a rák alul-, mind a túlértékelésének, ez utóbbi pedig szükségtelen, potenciális ártalommal járó beavatkozásokat is magában foglal.

A vizsgálat részletei

A vizsgálatban 300 felnőtt vett részt “tipikus” meghatározatlan tüdőgümőkkel, amelyekre a gócok értékelésére vonatkozó irányelvek vonatkoznának. A csomókat komputertomográfiával (CT) vagy röntgenvizsgálattal észlelték 2003 januárja és 2006 decembere között 15 Veterans Affairs kórházban. Az orvosi feljegyzések részletes áttekintését a csomó felfedezésétől az értékelés befejezéséig, a rák diagnózisáig vagy a vizsgálat 2012. december 31-i befejezéséig végezték. Az elsődleges kimeneti mérőszámok a csomó értékeléséhez felhasznált erőforrások és azon betegek aránya voltak, akik a Fleischner Társaság irányelveinek megfelelő értékelésben részesültek.

A csomó mérete 57 betegnél ≤ 4 mm, 134 betegnél 5-8 mm, 109 betegnél pedig > 8 mm volt. A betegek átlagéletkora 66 év volt, 94%-uk férfi volt, 86%-uk jelenleg vagy korábban dohányzott, 54%-uk krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedett, 57%-uknál a csomót röntgenfelvételen észlelték, és a csomó jellemzői a következők voltak: 13%-ban üvegcsiszolat, 11%-ban tüskés, 36%-ban pedig a felső lebenyben helyezkedett el.

A kezdeti képalkotás oka 13%-ban tüdőrákra utaló tünetek, 42%-ban a csomóval valószínűleg nem összefüggő tünetek, 45%-ban pedig tünetmentesség (pl. preoperatív film) volt. A nagyobb göbökkel rendelkező betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a valószínűsége annak, hogy a göböt röntgenfelvételen észlelték (23%, 59% és 72% a kisebb-nagyobb méretkategóriák esetében, P < .001) és hogy a göbök tüskések voltak (0%, 4% és 26%, P < .001).

Rák aránya

Egyszerre 27 beteg (9,0%) kapott végül tüdőrák diagnózist, köztük 1 (1,8%) ≤ 4 mm-es csomóval, 4 (3,0%) 5-8 mm-es csomóval és 22 (20,2%) > 8 mm-es csomóval. A nagyobb csomókkal rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel diagnosztizáltak egyéb daganatos megbetegedéseket is (méretkategóriánként 0%, 3,7% és 2,7%).

Eljárások és szövődmények

A csomók értékelése 1044 képalkotó vizsgálatot, 147 konzultációt, 76 biopsziát, 13 reszekciót és 21 kórházi kezelést foglalt magában. A gócok értékeléséhez szükséges vizsgálatok medián száma 2 (tartomány 1-32) volt a jóindulatú gócokkal rendelkező betegeknél és 8 (tartomány 2-24) a tüdőrákos betegeknél (P < .001). A radiológiai megfigyelés (n = 277) mediánja 13 hónap volt, de < 0,5 hónaptól 8,5 évig terjedt.

46 betegnél (15%) végeztek invazív beavatkozást; közülük 19 betegnél (41%) nem volt rákos, 8 betegnél (17%) pedig szövődmények léptek fel, köztük 7 betegnél pneumothorax (5 kórházi kezelést igénylő), 2 betegnél vérzés (1 kórházi kezelést igénylő), 2 betegnél tüdőgyulladás (mindkettő kórházi kezelést igénylő) és 1 betegnél halál (tüdőgyulladás miatt). A 46 biopszián átesett betegnél a biopsziák számának mediánja 1 volt (1-4), de 9 betegnél (20%) legalább három biopsziát végeztek, mielőtt megállapították volna a diagnózist. A sebészi eltávolításon átesett 13 beteg közül 4 (31%) jóindulatú csomó volt. A jóindulatú csomó miatt invazív beavatkozáson átesett 19 beteg közül 4 (21%) esetében fordult elő komplikáció. Összesen 15 beteg (5,0%) nem részesült célzott értékelésben, és nem volt nyilvánvaló oka a halasztásnak.

Az alul- és túlértékeléssel összefüggő tényezők

A Fleischner Társaság 2005-ös iránymutatásainak kiadása után felfedezett 197 csomós beteg közül 45% részesült az iránymutatásoknak nem megfelelő ellátásban, beleértve a túlértékelést 18%-ban és az alulértékelést 27%-ban. A túlértékelés fordítottan arányos volt a kiindulási csomó méretével (44% a ≤ 4 mm-es csomók esetében, 15% az 5-8 mm-es csomók esetében és 11,4% a > 8 mm-es csomók esetében, P = .001). A radiológusok ajánlásai általában összhangban voltak az iránymutatásokkal (81%); egyébként nagyobb valószínűséggel javasoltak intenzívebb (16%), mint kevésbé intenzív (2%) értékelést.

A többváltozós elemzés során, amely több olyan tényezőt is tartalmazott, amelyek a bivariáns elemzés során az irányelvekkel összehasonlítva több vagy kevésbé intenzív ellátáshoz társultak, az irányelvekkel összeegyeztethetetlen ellátás legerősebb előrejelzője a nem megfelelő radiológusi ajánlások voltak (relatív kockázat a túlértékelésre = 4,6, P < .001; RR az alulértékelésre = 4,3, P < .001). A csomó felfedezése a CT-vizsgálaton a röntgenfelvétellel szemben szintén összefüggött a túlértékelés (RR = 1,7, P = .02) és az egynél több intézményben történő ellátás (RR = 2,0, P < .001), valamint a csomó felfedezése a fekvőbeteg- vagy műtét előtti látogatás során (RR = 1,6, P = .03) szintén összefüggésbe hozható az alulértékelés megnövekedett kockázatával.

A vizsgálatot végzők a következőket állapították meg: “A tüdőgümők értékelése gyakran nem felel meg az irányelveknek, beleértve a vizsgálat nélküli eseteket és a hosszan tartó megfigyeléssel vagy szükségtelen eljárásokkal járó eseteket, amelyek kárt okozhatnak. A minőség javítását célzó rendszerekre van szükség (pl. a radiológus ajánlások összehangolása az irányelvekkel és a szolgáltatók közötti kommunikáció megkönnyítése), mielőtt a tüdőrákszűrést széles körben bevezetnék.”

Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, az Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, Egészségügyi Szervezési és Végrehajtási Kutatási Központ munkatársa, a JAMA Internal Medicine cikk levelező szerzője.

A tanulmányt a Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development támogatta, valamint a White River Junction VA Medical Center, az Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital és a Portland VA Medical Center forrásaiból.

A bejegyzés tartalmát az American Society of Clinical Oncology, Inc. nem vizsgálta felül. (ASCO®), és nem feltétlenül tükrözi az ASCO® elképzeléseit és véleményét.