Tea tree oil (5%) body wash versus standard care (Johnson’s Baby Softwash) to prevent colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in critically ill adults: A randomized controlled trial

Megállapítani, hogy az 5%-os teafaolaj (TTO) testmosó (Novabac 5% Skin Wash) napi használata a standard ellátáshoz képest alacsonyabb-e a methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) kolonizáció előfordulása.

A vizsgálat helyszíne két észak-írországi intenzív osztály (intenzív osztály; vegyes orvosi, sebészeti és traumatológiai osztály) volt 2007 októbere és 2009 júliusa között. A vizsgálati populáció 391 betegből állt, akiket randomizáltak a JBS vagy a TTO testmosóhoz.

Ez egy 2/3-os fázisú, prospektív, nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálat volt. A vizsgálat regisztrálása: ISRCTN65190967. Az elsődleges kimeneti eredmény az új MRSA-kolonizáció volt az intenzív osztályon való tartózkodás alatt. A másodlagos kimenetelek közé tartozott az MRSA-bakteraemia előfordulása és a szekvenciális szervi elégtelenséget értékelő pontszám maximális növekedése.

A vizsgálatba összesen 445 beteget randomizáltak. A randomizálást követően 54 beteget vontak vissza; 30-at a vizsgálatba való belépéskor végzett pozitív MRSA-szűrés miatt, 11-et a beleegyezés hiánya miatt, 11-et nem megfelelően randomizáltak, 2 betegnél pedig mellékhatások jelentkeztek. Harminckilenc (10%) betegnél alakult ki új MRSA-kolonizáció (JBS n = 22, 11,2%; TTO testmosás n = 17, 8,7%). A kolonizáltak százalékos aránya közötti különbség (2,5%, 95% CI – 8,95-3,94; P = 0,50) nem volt szignifikáns. A szekvenciális szervi elégtelenség értékelési pontszámának átlagos maximális növekedése nem volt szignifikáns (JBS 1,44, SD 1,92; TTO testmosás 1,28, SD 1,79; P = 0,85), és egyetlen vizsgált betegnél sem alakult ki MRSA-bakteraemia.

A JBS-sel összehasonlítva a TTO testmosás nem ajánlható az MRSA-kolonizáció csökkentésének hatékony eszközeként.

A nem kolonizált betegeknél a vizsgálati halálozás 22,7% (80/352) volt: JBS 25,3% (44/174) és TTO 20,2% (36/178). A kolonizált betegeknél a vizsgálati mortalitás 35,9% (14/39) volt: JBS 36,4% (8/22) és TTO 35,3% (6/17).

Primer és másodlagos eredmények

Háromvenkilenc (10%) betegnél alakult ki új MRSA-kolonizáció (JBS 11,2%, 22/196; TTO 8,7%, 17/195). A kolonizáltak százalékos aránya közötti különbség (2,5%, 95% CI – 8,95-3,94; P = 0,50) nem volt szignifikáns. Az MRSA-kolonizáció megszerzését klinikai mintákból az intenzív osztályon való tartózkodás alatt 32 betegnél mutatták ki, a kimutatás átlagos ideje 10,5 (SD 7,6) nap volt . Az MRSA-kolonizációt hét beteg esetében mutatták ki az intenzív osztályról való elbocsátáskor vett mintákból, az átlagos kimutatási idő 8,5 (SD 5,7) nap volt . Az intenzív osztályon való tartózkodás során a leggyakoribb kolonizációs helyek az orr (JBS 28%; TTO 22%), a köpet (JBS 19%; TTO 22%) és az ágyék (JBS 16%; TTO 19%) voltak. Nem volt szignifikáns különbség a SOFA-pontszám átlagos maximális növekedése között a csoportok között (JBS 1,44, SD 1,92; TTO 1,28, SD 1,79; P = 0,85), és egyetlen vizsgált betegnél sem alakult ki MRSA-bakteraemia.

Az MRSA-kolonizáció három szignifikáns prognosztikai tényezője volt (3. táblázat): SOFA-pontszám a kiinduláskor; az intenzív osztályon töltött napok; és az eszközcserék száma (az invazív kanülök vagy katéterek behelyezése vagy eltávolítása/nap a vizsgálatban töltött napokon). Az egy és több regresszoros modellek eredményeit a 4. táblázat mutatja. Az intenzív osztályon töltött minden további nap 8%-kal növelte az MRSA-kolonizáció kockázatát. Az egyéb tényezőkre való korrekciót követően a hosszabb intenzív osztályos tartózkodás szignifikánsan növelte az MRSA-kolonizáció kockázatát. A SOFA-pontszám és az eszközváltozások szintén szignifikáns előrejelzői voltak az MRSA-fertőzés kockázatának. Az eszközcserék száma 16%-kal csökkentette az MRSA-kolonizáció kockázatát (OR = 0,84, 95% CI = 0,73-0,96; P = 0,012). A kezelési ág és az MRSA-kolonizáció között nem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés.

Diszkusszió

A kritikusan beteg betegek MRSA-kolonizációjának megelőzésére és kezelésére szolgáló megfelelő beavatkozások meghatározása fontos az MRSA-fertőzés és bakteraemia kockázatának csökkentése szempontjából. A TTO testmosás ígéretes terápia az MRSA-kolonizáció elnyomására, de szerepe az MRSA megszerzésének megelőzésében nem ismert. Bár in vitro vizsgálatok bizonyították a TTO hatékonyságát az MRSA felszámolásában,5,6,13,14 a klinikai gyakorlatban a bizonyítékok nem meggyőzőek.7,8 A TTO testmosást sikeresen alkalmazták a dekolonizációs kezelés részeként az idősotthonokban, de konkrét hozzájárulását nem határozták meg.15 Tanulmányunk egyedülálló volt abban, hogy elsőként vizsgáltuk a TTO testmosást az MRSA-kolonizáció megszerzésének megelőzésére. E vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a kritikusan beteg betegek napi mosása 5%-os TTO testmosóval nem volt jelentős hatással az MRSA-kolonizáció előfordulására a JBS alkalmazásával összehasonlítva.

Randomizálási eljárásaink robusztusak voltak, és hasonló csoportokat eredményeztek a kiinduláskor, kivéve, hogy a JBS-csoportban szignifikánsan több férfi volt; azonban úgy érezzük, hogy ez két okból nem befolyásolta eredményeinket. Először is, mert a P-érték éppen csak elérte a szignifikanciát (P = 0,045), és csak 1 volt a kiindulási változókon végzett 13 összehasonlító tesztből. Másodszor, a vizsgálat MRSA-kolonizációjának bináris logisztikus regressziója az egyes prediktív tényezőkre vonatkozóan 0,589-es P-értéket mutatott a nemre vonatkozóan, ezért nem került be a logisztikus regressziós modellbe.

A SOFA-pontszám a szervi elégtelenség értékelésének és monitorozásának elismert eszköze, és gyakran használják a morbiditás és a mortalitás előrejelzőjeként az intenzív osztályon.16 Emiatt megmértük a kiindulási SOFA-pontszámokat, hogy összehasonlítsuk a betegség súlyosságát a TTO és JBS csoportok között a kiinduláskor. Ezenkívül azt feltételeztük, hogy a TTO testmosás csökkenti a kolonizációt és a potenciálisan későbbi fertőzést, és hogy ez a kedvező hatás alacsonyabb SOFA-pontszámban tükröződik. Ezért a SOFA-pontszám változását a kiindulási értékhez képest helyettesítő mérőszámként vettük figyelembe. Eredményeink azt mutatják, hogy azoknál, akik MRSA-kolonizációt szereztek, statisztikailag szignifikánsan nőtt a maximális SOFA-pontszám azokhoz képest, akik nem szereztek. Továbbá minden egyes további SOFA-pont 13%-kal növelte az MRSA-kolonizáció esélyét. Nem lehetett meghatározni, hogy a SOFA-pontszám növekedése a kolonizációnak köszönhető-e, vagy a kolonizáció a SOFA-pontszámban tükröződő megnövekedett betegség súlyosságának következménye volt.

Az MRSA-kolonizáció kockázatát ismerten növelő tényezők közé tartozik az intenzív osztályon való tartózkodás hossza,2,17-19 a helyben lévő invazív eszközök száma20-24 és egy másik MRSA-s beteg szomszédságában történő ápolás.3,25 E vizsgálati jellemzők összehasonlítása a JSB és a TTO csoportok között azt mutatja, hogy a TTO csoportban nagyobb volt az MRSA-kolonizáció megszerzésének kockázata. Bár vizsgálatunkat nem arra terveztük, hogy ezt a kezelési hatást vizsgáljuk, érdekes kérdéseket vet fel a TTO lehetséges védőhatásával kapcsolatban. Eredményeink arra utalnak, hogy az intenzív osztályon való tartózkodás megnövekedett hossza hajlamosító kockázati tényező volt az MRSA-kolonizáció megszerzésére, és minden további nap 8%-kal növelte az MRSA-kolonizáció megszerzésének esélyét (95% CI 5%-15%). Továbbá, ebben az adathalmazban eredményeink azt mutatták, hogy a vizsgálatban részt vevő napokra vonatkozó eszközcserék átlagos száma/nap 16%-kal csökkent MRSA-kolonizáció kockázatával járt együtt. Ebben a vizsgálatban az eszközcseréket a behelyezések (beleértve az eszközcserét is) és az eltávolítások összevonásaként rögzítették, és ezeket nem tudtuk elkülöníteni. Az eszköz eltávolítása megszüntetheti a kockázatot, az eszközcsere pedig azt jelentheti, hogy az eszköz nem marad elég sokáig a helyén ahhoz, hogy a betegnél kolonizáció alakuljon ki. Ha ki tudtuk volna cenzúrázni az eszközbehelyezéseket, talán meg tudtuk volna határozni, hogy ezek milyen mértékben csökkentették a kockázatot.

Az MRSA megszerzésével és az MRSA-pozitívnak ismert betegekkel való érintkezéssel kapcsolatos kockázatot illetően a jelenlegi brit irányelvek azt javasolják, hogy az MRSA-val kolonizált betegeket egy hálószobában (izoláció) vagy kohorszban kell ápolni.26 A mi vizsgálatunkban az izoláció nem mindig volt lehetséges a létesítmények hiánya miatt, bár más szigorú fertőzésellenőrzési intézkedéseket alkalmaztak. Bár a TTO csoportban a betegek szignifikánsan nagyobb százalékát ápolták egy MRSA-val fertőzött beteg szomszédságában, úgy tűnt, hogy ez nem növeli az MRSA átvitel valószínűségét ebben az adathalmazban. Bár ez egy érdekes szempont, nem lehet azt állítani, hogy a TTO-nak védő szerepe volt. Az izolációnak mint önálló tényezőnek az MRSA-kolonizáció megelőzésében játszott szerepét nem támasztották alá, bár az izolációs óvintézkedések, ha a beavatkozások gyűjteményének részeként alkalmazzák, hatékonynak bizonyultak.27

A vizsgálat fő korlátja a korai befejezés volt, mivel az alacsony felhalmozódás miatt nem sikerült a szükséges mintát a vizsgálati időn belül toborozni. A minta nagysága és a várható toborzási időszak egy korábbi megvalósíthatósági tanulmányon alapult, azonban a vártnál alacsonyabb volt a toborzási és kolonizációs arány. Lépéseket tettek a toborzás nyomon követésére és javítására (beleértve egy második helyszín felvételét), de 21 hónap után az adatfelügyeleti bizottság leállította a vizsgálatot, mivel azt nem lehetett a megvalósítható időn belül befejezni. A vizsgálati időszak alatt az MRSA-kolonizáció előfordulása az intenzív osztályon 13%-ról 7%-ra csökkent, valószínűleg a sokoldalú fertőzésmegelőzési stratégia eredményeként. A vizsgálat további korlátja az volt, hogy a beavatkozás nem volt elvakítva. Ez elsősorban a TTO jellegzetes szagából adódott, amelyet nehéz elfedni; a megtévesztést azonban máshol már sikeresen alkalmazták.28 Mindazonáltal úgy érezzük, hogy a vakítás hiánya nem okozott teljesítménytorzítást, mivel rögzítettük a napi mosások számát, és a mosások gyakorisága mindkét csoportban hasonló volt. A TTO-csoportban használt szignifikánsan nagyobb mennyiségű testmosás valószínűleg vagy annak köszönhető, hogy az ápolók megítélése szerint a mosakodás nem habzó jellege miatt többet kellett használni, vagy annak, hogy a JBS-csoporthoz képest jelentősen hosszabb volt az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama.

A beavatkozásunkat a szokásos higiéniai gyakorlathoz a lehető legközelebb tartva TTO testmosást használtunk, és nem használtunk további TTO orrkenőcsöt. Mivel a kolonizációt főként az elülső nazális részen észleltük, a jövőbeni vizsgálatokban megfontolandó az orrkrém hozzáadása. A mai napig nem ismert a TTO orrkenőcs hosszú távú alkalmazásának biztonságossága és tolerálhatósága, valamint hatékonysága.7,8

Vizsgálatunkban a TTO testápolót alkalmaztuk, majd leöblítettük a bőrről; ha hosszabb ideig a bőrön hagytuk volna, talán hatékonyabb lett volna. A testápoló le nem öblítésének következményei azonban ismeretlenek, és károsak lehetnek. Dryden és munkatársai7 46%-os sikerességi arányt állapított meg a seb dekolonizálásában, amikor 10%-os TTO krémet alkalmaztak naponta egyszer 5 napon keresztül, és nem öblítették le; ezért az MRSA kolonizáció megelőzésére szolgáló TTO testápolóval kapcsolatos jövőbeli kutatásoknak figyelembe kell venniük az érintkezési időt és a koncentrációt.

Annak ellenére, hogy a TTO-csoportban szignifikánsan hosszabb volt a tartózkodási idő, nagyobb volt az invazív eszközcserék száma és nagyobb volt a más MRSA-s betegek mellett ápolt betegek aránya, e vizsgálat eredményei nem mutattak jelentős hatást a kritikusan beteg betegek MRSA-kolonizációjára a TTO-val naponta mosott és a JBS-szel mosott betegek között. Nem tudtuk elérni a szükséges mintanagyságot, így a TTO hatékonyságának kérdése az MRSA-kolonizáció megelőzésében továbbra is megválaszolatlan marad. Ettől függetlenül a TTO testmosás biztonságosan használható és jól tolerálható volt.

Finanszírozás

Ezt a munkát G. T. végezte az ápolási tudományok doktori fokozatának megszerzése érdekében, és az Észak-Írországi Egészségügyi és Szociális Ellátás, Kutatási és Fejlesztési Osztály, Közegészségügyi Ügynökség doktori ösztöndíja (támogatási szám: EAT3460/06), valamint a Regionális Intenzívápolási Egység Oktatási, Képzési és Kutatási Alapja finanszírozta.

Átláthatósági nyilatkozatok

Nincs mit bejelenteni.

A szerzők hozzájárulása

G. T. fogalmazta meg a tanulmányt és részt vett annak tervezésében, B. B., R. M. és D. F. M. jelentősen hozzájárult a koncepcióhoz és a tervezéshez, a finanszírozás megszerzéséhez és a doktori felügyelethez, F. A. A. A. a doktori felügyeletet, T. V. R., T. J. T. és G. G. L. jelentősen hozzájárult a tervezéshez, M. S. pedig jelentősen hozzájárult a statisztikai elemzéshez. Minden szerző segített a kézirat elkészítésében, valamint elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Köszönet

A vizsgálatot az Észak-Írországi Klinikai Kutatási Hálózat (Critical Care) fogadta el, és a Klinikai Kutatást Támogató Központ munkatársai támogatták. Köszönetet mondunk a támogató személyzetnek és a betegellátásban részt vevő valamennyi ápolónak. Köszönjük továbbá a Novasel Australia Pty Ltd-nek, hogy a TTO-készítményt térítésmentesen biztosította a vizsgálathoz.