Diszkusszió
A T1DM és az AITD közötti összefüggésről számos jelentés született, amelyek többsége olyan esetekre összpontosított, amelyek pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) és tiroglobulin (Tg) ellenes antitestekre voltak pozitívak. A T1DM és a Hashimoto-betegség, beleértve a látens betegséget is, társulása jól ismert. A Graves-kórral szövődményes T1DM-ről azonban kevés információ áll rendelkezésre. E klinikai állapot gyakoriságát gyermek- és serdülőkorban Olaszországban 0,53%-nak, Németországban és Ausztriában 0,46%-nak, Lengyelországban 0,7%-nak, felnőttkorban pedig 3%-nak Olaszországban és 6,3%-nak Japánban jelentették. Felnőtteknél a T1DM idősebb betegeknél alakult ki, női túlsúlyban, a Basedow-kór kialakulása után. Ezzel szemben arról számoltak be, hogy a T1DM megelőzte a Graves-kór kialakulását gyermekeknél és serdülőknél . Arról is beszámoltak, hogy a T1DM és a Basedow-kór egyidejűleg alakult ki hét esetből egy esetben gyermek- és serdülőkorban , és 14 esetből négy esetben , illetve 30 esetből három esetben a felnőtt eseteket is tartalmazó vizsgálatokban.
A PAS3A vérrokonok közötti gyakorisága miatt genetikai hozzájárulást is feltételeztek. A HLA II. osztályú génekkel való összefüggésről a T1DM és a Basedow-kór esetében is beszámoltak . A T1DM és a Basedow-kór patogenezisében azonban több genetikai és környezeti tényező is szerepet játszik, és a patogenetikai mechanizmus még nem tisztázott. A feltételezett környezeti tényezők közé tartozik a jódbevitel, a gyógyszerek, a sugárterápia, a dohányzás, a stressz és a vírusfertőzés a Basedow-kór esetében és a vírusfertőzés, a tehéntejfehérjéknek való korai kitettség, a D-vitamin inaktiválása és az enterális flóra a T1DM esetében .
Az EBV-fertőzés leggyakrabban gyermekkorban történik, és látens formában marad a B-limfocitákban . Az EBV-t kapcsolatba hozták autoimmun betegségekkel , mert beszámoltak arról, hogy különböző autoantitestek termelődnek az EBV fertőzés során, és SLE és sclerosis multiplex alakult ki primer EBV fertőzést követően . Ezenkívül az EBV antitest titer szignifikánsan magasabb volt a T1DM-ben szenvedő betegeknél, mint az egészséges kontrolloknál , és az EBV antitest titer szignifikánsan magasabb volt az autoimmun pajzsmirigy betegségben szenvedő gyermekeknél, mint a normális gyermekeknél .
Kimutatták, hogy a vírusfertőzés esetenként különböző autoantitestek termelődését indukálja, de a titer nem elegendő ahhoz, hogy klinikai manifesztációhoz vezessen . Nagata és munkatársai három primer EBV-fertőzésben szenvedő nőről számoltak be (életkoruk 19-20 év), akiknél az akut fázisban Graves-betegség jelentkezett . A TRAb-szintek mindhárom esetben magasak voltak, és két betegnél a családban Graves-betegség alakult ki. Miyashita három betegről (15 éves nő, 16 éves nő és 18 éves férfi) számolt be, akiknél 28-45 nappal az EBV primer fertőzés után hyperthyreosis alakult ki, és mindhárom betegnél magas TRAb-szintet mutattak ki. Nagata és munkatársai egy 3 éves fiúról számoltak be, aki a primer EBV-fertőzés akut fázisában átmenetileg TRAb-pozitív lett. A pajzsmirigy szövettani vizsgálata során a Hashimoto-thyreoiditisben szenvedő betegek 21/24 (80,7%) és a Graves-kórban szenvedő betegek 5/8 (62,5%) EBER1-pozitív volt . Nagata és munkatársai arról is beszámoltak, hogy a TRAb(+)EBV(+)B sejtek jelen voltak a Graves-betegségben szenvedő betegek és az egészséges kontrollok perifériás vérében , és ezek a sejtek alacsony hőmérsékleten tenyésztve az EB-vírus lítikus állapotába fejlődve látens membránfehérjét 1 (LMP1) és TRAb-t fejeztek ki . Kikutani és munkatársai olyan egereket hoztak létre, amelyekben az LMP2A-t a csíraközpontú B-sejtekben fejezték ki, és megállapították, hogy ezek az autoreaktív B-sejtek elkerülték a sejthalált és autoantitest-termelő sejtekké differenciálódtak . Arról számoltak be, hogy a ZEBRA, az EBV egyik korai génterméke kölcsönhatásba lép a p53-mal és az NF-κB-vel, amelyek részt vesznek a sejthalálban és a túlélésben .
A mi esetünkben a Graves-kórt és a T1DM-et egyidejűleg diagnosztizálták a primer EBV-fertőzés során. Amint azt korábban leírtuk, a Graves-kór általában későn alakul ki a T1DM megjelenése után APS3A-ban szenvedő gyermekeknél. Tekintettel az esetünkben a felvételkor mért magas HbA1c-szintre, feltételeztük, hogy a T1DM az EBV-fertőzés előtt alakult ki, és a fertőzés indukálta a Graves-kórt, vagy aktiválta a látens Graves-kórt. Nem számoltak be fiatalabb gyermekeknél EBV-fertőzést követően kialakuló Graves-betegségről. Ez összefügghet a fiatalabb gyermekek átmeneti, alacsony titerű antitesttermelésével. Ebben az esetben azt feltételezzük, hogy a látens TRAb antitestet termelő sejtek már jelen voltak, és ezeket a sejteket az EBV-fertőzés indukálta TRAb termelésre, ami tüneti hyperthyreózist okozott. Ez egy nagyon érdekes és értékes esetnek tűnik az autoimmun endokrin betegségek és az EBV-fertőzés kapcsolatát illetően.