A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Złośliwe napadowe zawroty głowy (BPPV) często nawracają po leczeniu, dlatego pożądane byłoby stosowanie ćwiczeń w warunkach domowych. Zaprojektowaliśmy samopodawane ćwiczenie, półprzysiad, do użytku domowego. W tym randomizowanym badaniu z pojedynczo ślepą próbą porównano skuteczność naszego ćwiczenia z samodzielnie wykonywanymi manewrami Epleya u pacjentów z BPPV. Pacjenci wykonywali ćwiczenia dwukrotnie podczas obserwacji, byli ponownie testowani za pomocą Dix Hallpike, a następnie składali raporty dotyczące stosowania ćwiczeń przez 6 miesięcy. Miarą wyników było zmniejszenie intensywności oczopląsu, tolerancja wywołanych zawrotów głowy i długoterminowa skuteczność. Oba ćwiczenia spowodowały znaczącą redukcję oczopląsu po dwóch samodzielnych zastosowaniach. Manewr Epleya był istotnie bardziej skuteczny w redukcji oczopląsu początkowo, ale powodował istotnie więcej zawrotów głowy podczas stosowania niż półprzysiad. Podczas 6-miesięcznej obserwacji, grupa Epleya miała istotnie więcej niepowodzeń w leczeniu niż grupa półprzysiadów. Uważamy, że oba ćwiczenia mogą być stosowane samodzielnie w celu kontroli objawów, ale półprzysiad jest lepiej tolerowany i ma mniej efektów ubocznych jako ćwiczenie domowe.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Złośliwy napadowy zawrót głowy (BPPV) jest częstym zaburzeniem zawrotów głowy, w którym otoconia normalnie przylegająca do utricle staje się przemieszczona do kanałów półkolistych. Mogą one zostać usunięte z kanałów półkolistych poprzez repozycję kanałów (CRP), co powoduje ustąpienie zawrotów głowy. Jest to zwykle wykonywane przez klinicystę lub terapeutę. W latach 80-tych, dwa zabiegi dla wariantu tylnego kanału, manewry Epleya i Semonta, zostały niezależnie opracowane, i oba zostały uznane za podobne w skuteczności, która przekracza 90% . Inne manewry zostały opisane dla wariantu poziomego i przedniego kanału, a także opisano wiele drobnych odmian wszystkich tych manewrów. W idealnym przypadku manewr jest stosowany kilkakrotnie w trakcie jednej sesji leczenia, aż do momentu, gdy nie można wywołać dalszych objawów. Ponieważ z czasem cząsteczki mogą ponownie przemieścić się do kanałów półkolistych, możliwe są nawroty, które zbliżają się do 50% w ciągu 1-3 lat. Zazwyczaj pacjenci z nawrotami wracają do kliniki na dalsze manewry, ale ćwiczenia w domu powinny być bardziej opłacalne.

Te manewry zostały zamieszczone w internecie, przedstawione w źródłach pisanych i są rozdawane przez lekarzy bezpośrednio pacjentom, którzy używają ich do wykonywania ćwiczeń w domu. W celu skutecznego wykorzystania przez pacjentów, idealne ćwiczenie powinno być stosunkowo proste do nauczenia się i zastosowania, a także mieć minimalne skutki uboczne. Z punktu widzenia pacjenta preferowane byłoby ćwiczenie, które skutecznie przemieszcza cząsteczki przyczynowe bez wywoływania zawrotów głowy. Manewr Epleya jest popularny w praktyce laryngologicznej w USA i jest często nauczany do użytku domowego. Ma on jednak ograniczenia, wymienione poniżej, które mogą zmniejszyć jego przydatność jako ćwiczenia domowego. Manewr Semonta ma podobne ograniczenia.

Wstępnym krokiem w manewrze Epleya jest manewr Dixa Hallpike’a (DH), którego odmiana jest również stosowana w manewrze Semonta. Jest to przydatne w diagnostyce, ponieważ umieszcza oczy pacjenta w korzystnej pozycji do oglądania przez lekarza i jest zaprojektowane tak, aby wywołać szczególnie ciężki oczopląs, który dzięki temu jest łatwiejszy do zaobserwowania. Kanał półkolisty tylny jest najbardziej wrażliwy na ruchy ampullofugalne (ruch płynu lub cząsteczek w kierunku stymulującym) i jest znacznie mniej wrażliwy na ruchy ampullopetalne (kierunek hamujący). DH powoduje ampullofugalny ruch płynu i cząsteczek w kanale tylnym, maksymalizując uczucie zawrotu głowy i wynikający z niego oczopląs. Jest to przydatne dla operatora podczas manewru Epleya, ponieważ oczopląs jest wzmocniony, ponieważ pozwala na diagnozę na początku manewru oraz ponieważ przesuwa cząsteczki w kierunku wyjścia z kanału. Tylko ten ostatni jest użyteczny, gdy jest samodzielnie stosowany przez pacjenta, ponieważ w przypadku braku widza nie ma korzyści z maksymalizacji oczopląsu, który powoduje zawroty głowy, które mogą być wystarczająco ciężkie, aby spowodować wymioty.

Drugim ograniczeniem jest możliwość wystąpienia poziomego kanału BPPV (H-BPPV). Po udanym wykonaniu CRP nowo oczyszczone cząstki znajdują się tuż za otworem do wspólnego zmiażdżenia kanałów półkolistych. Jeśli kolejny DH jest wykonywany jako jeden z serii ćwiczeń, możliwe jest, aby te cząsteczki refluksowały do poziomego kanału półkolistego, tworząc H-BPPV . Może to wystąpić nawet u 9% pacjentów podczas wykonywania szybko powtarzanych manewrów. W specjalistycznej klinice jest to łatwo rozpoznawane i leczone za pomocą manewrów H-BPPV, ale pacjenci zazwyczaj nie mają wiedzy specjalistycznej, aby rozpoznać różnice w oczopląsie wskazujące na to zaburzenie, ani nie są przeszkoleni w manewrach leczenia tego zaburzenia. Chociaż to powikłanie jest rzadkie, zawroty głowy i wymioty są na tyle poważne, że niektórzy pacjenci szukają pomocy w nagłych wypadkach. Może to ograniczać przydatność manewru Epleya jako ćwiczenia domowego. Odczekanie 15 minut między kolejnymi manewrami zmniejsza ryzyko tego powikłania i zostało zastosowane w tym badaniu.

Idealne ćwiczenie domowe powinno być możliwe do wykonania przez pacjenta bez pomocy asystenta. Manewr Epleya wymaga operatora i często drugiego asystenta, który poprowadzi pacjenta przez odpowiednie pozycje. Możliwe jest samodzielne zastosowanie CRP bez pomocy, ale sekwencja może być myląca, kiedy zawroty głowy są również doświadczane.

Opracowaliśmy nowe ćwiczenie, półprzysiad (rys. 1), który jest w stanie oczyścić powodujące cząsteczki z kanałów półkolistych, ale nie obejmuje DH ani nie wymaga asystenta. Ponieważ nie obejmuje ono DH, może to zmniejszyć ryzyko konwersji H-BPPV. Drugim uzasadnieniem było zmniejszenie zawrotów głowy odczuwanych podczas początkowego odwrócenia głowy, poprzez umożliwienie cząstkom poruszania się w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu płynu, co powinno spowolnić czas ich przejścia i zmniejszyć odchylenie kielichowe w porównaniu z DH. Pozycje głowy i odpowiadające im pozycje cząsteczek pokazano na rys. 2, a pozycje ciała, które zaprojektowaliśmy, aby osiągnąć te pozycje głowy, pokazano na rys. 1. Pierwsze trzy położenia zastępują położenie głowy. Chociaż pozostałe dwie pozycje ciała różnią się zasadniczo od manewru Epleya, ruchy głowy są podobne do tych używanych podczas powrotu z pozycji leżącej na boku do pozycji pionowej w manewrze Epleya. Chociaż od dawna przepisywaliśmy ćwiczenia domowe oparte na manewrach Epleya i Semonta w przypadku nawrotów, po wprowadzeniu tego ćwiczenia domowego do naszej kliniki w 2006 roku zauważyliśmy spadek liczby pacjentów powracających z nawrotami.

To badanie porównuje manewr Epley’a z manewrem półprzysiadu, kiedy wykonanym przez pacjentów jak samoleczenie dla tylnego kanału BPPV. Chcieliśmy ustalić, czy półprzysiad i Epley są równoważne w rozwiązywaniu ostrego oczopląsu, dyskomfortu podczas manewrów, tendencji do powikłań ponownego wejścia i w skuteczności jako ćwiczenie domowe.

Pacjenci i metody

To było prospektywne, kontrolowane, randomizowane, pojedynczo zaślepione badanie kliniczne porównujące dwa ćwiczenia dla BPPV.

Badanie było wykonane w trzeciorzędowym akademickim ośrodku skierowania od 2007 do 2010. Nasza placówka prowadzi cotygodniową poradnię BPPV. W klinice tej przyjmujemy ponad 200 pacjentów z BPPV rocznie i wykonujemy manewry u wszystkich pacjentów z BPPV w odmianie poziomej lub pionowej kanału. Zazwyczaj pacjenci są leczeni powtarzanymi manewrami, aż do uwolnienia się od objawów podczas jednej wizyty.

Kryteria włączenia były jak następujące: 18 lat lub starszy; historia symptomów sugerujących BPPV; oczopląs i oś ocznej rotacji spójnej z jednostronnym tylnym kanałem BPPV. Diagnoza była wykonana przez bezpośrednią wizualizację globul podczas manewru DH.

Pacjenci przedstawiający z cupulolithiasis, H-BPPV, obustronnym BPPV, lub oczopląsem jakiegokolwiek innego kierunku lub wynikającego z innych obwodowych lub centralnych zaburzeń przedsionkowych byli wykluczeni. Pacjenci z historią objawów BPPV, ale bez widocznego oczopląsu na DH byli wykluczeni. Wykluczenia obejmowały pacjentów, którzy nie byli w stanie bezpiecznie zgiąć szyi lub obrócić głowy, usiąść, położyć się, przewrócić się lub uklęknąć na rękach i kolanach, ponieważ te ruchy są wymagane jako część ćwiczeń. Pacjenci, którzy nie byli w stanie tolerować DH lub CRP, lub którzy nie byli w stanie przyjąć pozycji półprzysiadu, zostali wykluczeni. Wszyscy badani wyrazili świadomą zgodę zgodnie z protokołem zatwierdzonym przez Colorado Multiple Institutional Review Board (główny badacz C.A. Foster). Stosowane procedury były zgodne z normami etycznymi odpowiedzialnej komisji ds. eksperymentów na ludziach oraz z Deklaracją Helsińską. Sześćdziesiąt osiem osób było zapisanych i zakończyło badanie, 49 kobiet i 19 mężczyzn.

Diagnostyczny DH był wykonany w pokoju leczenia przez PI i obecność i intensywność oczopląsu była zarejestrowana przy użyciu skali 1-5 (wynik intensywności oczopląsu). Inny badacz następnie usunął badanych do sali treningowej i przypisał ich poprzez randomizowaną listę przygotowaną przez statystyka do manewru Epleya lub półprzysiadu. Istnieje obszerna literatura oceniająca skuteczność manewru Epleya (obecnego standardu postępowania) w porównaniu z nieleczoną grupą kontrolną. W tym eksperymencie grupą kontrolną byli pacjenci otrzymujący manewr Epleya jako ćwiczenie domowe. Grupa eksperymentalna zawierała osoby leczące się samodzielnie za pomocą manewru półprzysiadu. Trzydziestu pięciu badanych było w grupie Epleya, a 33 w grupie somersault. Badani byli instruowani w zakresie wybranego manewru ustnie oraz za pomocą instrukcji i demonstracji, a następnie byli obserwowani, jak wykonują go dwukrotnie bez fizycznego przewodnictwa. Badanych proszono o ocenę nasilenia zawrotów głowy, których doświadczali podczas ćwiczeń, w skali 1-5 (ocena zawrotów głowy wywołanych ćwiczeniami). Uczestnik badania otrzymywał w zaklejonej kopercie ulotkę z pisemnymi instrukcjami i schematem przydzielonego ćwiczenia do późniejszego wykorzystania w domu. Zawierała ona instrukcje, aby odczekać 15 min pomiędzy każdym wykonanym manewrem w celu zmniejszenia ryzyka konwersji kanału lub ponownego wejścia do niego. Oczekiwaliśmy, że zmniejszy to ryzyko poziomej konwersji kanału w grupie Epleya.

Wszyscy pacjenci następnie czekali 15 min przed powrotem do oryginalnego pokoju leczenia. PI był zaślepiony co do typu manewru, którego pacjent się nauczył i który zastosował. DH był wtedy wykonany przez PI i obecność, czas trwania i intensywność jakiegokolwiek pozostającego oczopląsu była znowu zarejestrowana przy użyciu skali 1-5.

By zakończyć leczenie i spełnić standard opieki, każdy pacjent z kontynuowanym BPPV wtedy otrzymał manewry przez PI (Epley) aż oni byli wolni od oczopląsu i doświadczyli jednego DH bez zawrotów głowy albo oczopląsu.

Przedmioty były dostarczone z arkuszem dziennika by zarejestrować nawroty i wyniki leczenia i były poinstruowane by wykonać ich przypisane ćwiczenie z jakimkolwiek nawrotem. Zdefiniowaliśmy nawrót jako powrót zawrotów głowy , dla których pacjent zastosował przypisane ćwiczenie. Informacje te były zbierane pocztą i przez telefoniczne badanie kontrolne. Wszystkim pacjentom z nawrotem nie reagującym na przypisane im ćwiczenia zaoferowano powrót do jednej z naszych cotygodniowych klinik BPPV na standardowe leczenie. Zdefiniowaliśmy niepowodzenie leczenia jako powrót do kliniki dla zawrotów głowy po użyciu ćwiczenia dla nawrotu, połączonego z nienormalnym DH w leczonym uchu na egzaminie.

Sześć miesięcy po początkowym leczeniu, arkusze dziennika były zebrane i każdy przedmiot był skontaktowany, ich kliniczna karta była przejrzana dla nawrotów i oni byli przesłuchani przez telefon by zweryfikować dokładność dziennika. 11/68 (16%) z przedmiotów było straconych do obserwacji, 6 w pół somersault grupie i 5 w Epley grupie.

Pół somersault i Epley grupy były porównane statystycznie przez niesparowany T test dla początkowej intensywności oczopląsu i intensywności oczopląsu po leczeniu. Sparowane testy T były używane by porównać przed i po leczeniu intensywność oczopląsu w obrębie każdej grupy. Oceny zawrotów głowy wywołanych wysiłkiem fizycznym, liczbę osób, u których zawroty głowy ustąpiły całkowicie po dwóch manewrach, liczbę nawrotów i niepowodzeń leczenia analizowano dokładnym testem Fishera. Przyjęto poziom istotności 0,05.

Wyniki

W grupie Epleya, początkowa DH spowodowała nasilenie oczopląsu 3,51 ± 0,88 (średnia ± SD). Po dwóch samodzielnie wykonanych manewrach, zmniejszyło się ono do wyniku po leczeniu wynoszącego 1,11 ± 1.17, co oznacza zmniejszenie intensywności oczopląsu o 68%. Różnica ta była istotna (p < 0,0001). Ocena zawrotów głowy wywołanych ćwiczeniami wynosiła 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) miało całkowite ustąpienie zawrotów głowy i oczopląsu po wykonaniu swoich dwóch obserwowanych manewrów.

W grupie półprzysiadu, początkowa DH spowodowała intensywność oczopląsu 3.61 ± 0.97 (średnia ± SD). Po dwóch samodzielnie wykonanych manewrach, to zmniejszyło się do wyniku po leczeniu 2.11 ± 1.57, 42% redukcja intensywności oczopląsu. Różnica ta była istotna (p < 0,0001). U badanych stwierdzono zawroty głowy wywołane wysiłkiem fizycznym o wartości 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) miało całkowite ustąpienie zawrotów głowy i oczopląsu po wykonaniu dwóch manewrów. Wskaźnik całkowitego ustąpienia po dwóch manewrach nie różnił się istotnie między grupami Epley i półprzysiadu (p = 0.271).

Różnica między punktacją oczopląsu przed leczeniem dla grup Epley i półprzysiadu nie była istotna (p = 0.684). Punktacja oczopląsu po leczeniu w grupie Epley była znacząco niższa niż w grupie półprzysiadu (p = 0.004). Punktacja za zawroty głowy wywołane ćwiczeniami była znacząco niższa w grupie półprzysiadu (p = 0,049).

Najniższa możliwa punktacja 1 za zawroty głowy wywołane ćwiczeniami została podana przez 15/35 w grupie Epleya (43%) i 23/33 (70%) w grupie półprzysiadu i ta różnica była znacząca (p = 0,023). Najwyższe oceny 4-5 za zawroty głowy występujące podczas ćwiczenia odnotowano u 7/35 (20%) osób z grupy Epleya i 4/33 (12%) z grupy półprzysiadu; różnica ta nie była istotna (p = 0,291).

Podczas 6-miesięcznej obserwacji wystąpiło 21 nawrotów u 15/30 (50%) osób z grupy Epleya i 12 nawrotów u 10/27 (37%) osób z grupy półprzysiadu. Chociaż w grupie półprzysiadu było mniej nawrotów, różnica ta nie była istotna (p = 0,236). 10/15 (67%) osób w grupie Epleya było w stanie ustąpić nawracających objawów za pomocą ćwiczeń domowych; 3 osoby wróciły do kliniki, ponieważ nie były w stanie ustąpić objawów za pomocą ćwiczeń, a 2 osoby wróciły do kliniki i przerwały ćwiczenia z powodu H-BPPV. W grupie wykonującej półprzysiady, 9/10 (90%) było w stanie ustąpić nawracających objawów za pomocą ćwiczeń w domu; jedna osoba nadal miała lekkie zawroty głowy, ale nie czuła, że są one na tyle poważne, aby wrócić do kliniki. U żadnego nie wystąpiło H-BPPV. Grupa połówek somersault była znacząco mniej prawdopodobna niż grupa Epley by doświadczyć niepowodzenia leczenia (p = 0.034).

Dyskusja

Skuteczność manewru Epley była zademonstrowana wielokrotnie i doprowadziła do jego szerokiego użycia dla klinicznego leczenia BPPV . Włączenie diagnostycznego DH na początku manewru leczenia czyni go szczególnie użytecznym dla diagnostów. Z tych powodów, to jest leczenie z wyboru dla tylnego kanału BPPV w naszej klinice i w wielu innych.

Nasze badanie pokazuje , że oba ćwiczenia są skuteczne kiedy używane jako domowe ćwiczenie dla pacjentów, chociaż żaden nie jest tak skuteczny jak kiedy Epley jest zrobiony przez doświadczonego operatora. Zwykle rozwiązujemy 84% przypadków BPPV w dwóch manewrach, ale przedmioty w tym badaniu miały wskaźnik rozwiązania tylko 37% po dwóch manewrach Epleya i 27% po dwóch półprzysiadach. Półprzysiad nie był tak skuteczny jak Epley w zmniejszaniu intensywności oczopląsu przy dwóch manewrach, co jest wskaźnikiem zmniejszenia obciążenia cząsteczkami w tylnym kanale półkolistym, a różnica ta była statystycznie istotna. Sugeruje to, że pacjenci mogą być zmuszeni do wykonania większej liczby półobrotów niż manewrów Epleya w celu ustąpienia epizodu BPPV.

Jednakże, badani zgłaszali więcej zawrotów głowy podczas ćwiczenia Epleya niż podczas półprzysiadu i ta różnica była również statystycznie istotna. Grupa Epleya była znacznie bardziej narażona na niepowodzenie leczenia z wykorzystaniem ćwiczeń domowych w przypadku nawrotów niż grupa półprzysiadu, a tylko członkowie grupy Epleya zaprzestali stosowania ćwiczeń, powrócili do kliniki w celu leczenia lub doświadczyli H-BPPV.

Te wyniki sugerują, że pacjenci wolą mniej skuteczne ćwiczenie, ponieważ doświadczają mniejszych zawrotów głowy podczas jego stosowania i doświadczają mniej powikłań. Są wtedy w stanie powtórzyć ćwiczenie na tyle, aby ustąpiły objawy, a więc mogą nie potrzebować powrotu do kliniki na leczenie.

Półprzysiad może być wykonywany na podłodze lub w środku dużego łóżka, a więc nie wymaga, aby pacjent był w stanie wstać z podłogi. Wymaga jednak, aby pacjent był w stanie przyjąć początkową pozycję półprzysiadu, a więc nie może być stosowany przez pacjentów o nadmiernej masie ciała, z urazami kolan, szyi lub pleców, lub z upośledzoną gibkością.

Dodatek

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Brak ujawnień finansowych dla któregokolwiek z autorów.