American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Od czasu sukcesu indeksu ciężkości zapalenia płuc (PSI) (1), ulubioną rozrywką badaczy wspólnotowego zapalenia płuc (CAP) jest przeglądanie baz danych i próba udowodnienia, że jeden wynik jest lepszy od drugiego w przewidywaniu ważnego wyniku, zwykle śmiertelności. W ciągu ostatnich 20 lat od opublikowania PSI ogłoszono ponad tuzin punktacji, niektóre specyficzne dla zapalenia płuc, a inne bardziej ogólne dla wszystkich pacjentów z sepsą. Chociaż wykazano, że dodanie skali ciężkości do oceny klinicznej wiąże się z lepszymi wynikami leczenia pacjentów, trudno jest znaleźć wyraźny konsensus wynikający z dziesiątek analiz porównawczych różnych skal lub nawet metaanaliz (2, 3).

W tym numerze czasopisma, Ranzani i współpracownicy (str. 1287-1297) porównują działanie kryteriów zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS); szybkiej oceny niewydolności narządowej sepsy (qSOFA); dezorientacji, częstości oddechów i ciśnienia krwi (CRB); zmodyfikowanej oceny niewydolności narządowej sepsy (mSOFA); dezorientacji, mocznika, częstości oddechów, ciśnienia krwi, wieku > 65 lat (CURB-65); i PSI w dużej retrospektywnej kohorcie 6874 pacjentów z CAP z Hiszpanii (4). Nie jest zaskoczeniem, że najlepszym predyktorem śmiertelności był wskaźnik zawierający najwięcej zmiennych, czyli PSI. Nawet PSI nie działał tak dobrze u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi, prawdopodobnie z powodu ograniczeń wynikających z używania zmiennych dychotomicznych, a nie ciągłych (np. istnieje duża różnica między frakcją wyrzutową lewej komory wynoszącą 10% a frakcją wyrzutową wynoszącą 40%, ale obie są traktowane jednakowo jako 10 punktów w PSI). Lepsza zdolność predykcyjna, którą można uzyskać przy użyciu zmiennych ciągłych, została dobrze udokumentowana w CURB-65 (5).

Bardziej fundamentalnym problemem wszystkich tych skal jest to, że przewidywanie, kto umrze z powodu zapalenia płuc, nie jest tym samym, co identyfikacja pacjentów, którzy wymagają więcej niż standardowej opieki. Większość pacjentów, którzy umierają z powodu zapalenia płuc to osoby starsze, z licznymi chorobami współistniejącymi i znacznymi ograniczeniami w opiece wprowadzonymi przy lub w trakcie przyjęcia. Pacjenci wymagający wsparcia oddechowego lub inotropowego są łatwo rozpoznawani i kierowani do szybkiej opieki resuscytacyjnej. Znacznie bardziej problematyczna, a więc wymagająca dokładnych narzędzi wspomagających ocenę kliniczną, jest identyfikacja pacjentów, których stan będzie się później pogarszał. Identyfikacja pacjenta zagrożonego pogorszeniem może nie wskazywać od razu na potrzebę zastosowania innych terapii, ale z pewnością wskazuje na potrzebę bardziej intensywnego monitorowania w celu zapewnienia, że pogorszenie zostanie rozpoznane, tak aby można było jak najszybciej rozpocząć odpowiednią pomoc.

Ciągłe stosowanie śmiertelności z przyczyn ogólnych jako punktu końcowego do określania wyników jest powodem, dla którego większość badań typu „ten wynik jest lepszy niż tamten” nie jest szczególnie pomocna. SMART-COP (6) jest jednym godnym uwagi wyjątkiem, chociaż nie wykluczał on pacjentów z oczywistą potrzebą wsparcia intensywnej terapii przy przyjęciu i ograniczył swoje interwencje do wsparcia inotropowego i wentylacji mechanicznej. Podobne podejście zastosowano w National Early Warning Score, ale nie było ono szczególnie skuteczne (7). Mniejsze kryteria American Thoracic Society (8) również zostały opracowane w celu przewidywania pacjentów z wysokim ryzykiem niekorzystnych wyników sepsy i mają rozsądną czułość, ale słabą pozytywną wartość predykcyjną (9).

Chociaż Ranzani i współpracownicy (4) również nie przeanalizowali swoich danych specjalnie, patrząc na podzbiór pacjentów bez istotnych ograniczeń opieki, którzy pogorszyli się po początkowej prezentacji (tj. usuwając „oczywiste” przypadki intensywnej opieki), istnieją pewne kluczowe ustalenia w ich danych. Fakt, że SIRS wypadł gorzej niż qSOFA i CURB-65 pokazuje, że zmieniony stan psychiczny jest bardzo ważnym objawem klinicznym, który należy rozpoznać u pacjentów z CAP. Delirium może być subtelne i jest często nierozpoznawane u pacjentów na oddziałach ratunkowych (10, 11), ale dobrze wiadomo, że ma ono istotne niekorzystne cechy prognostyczne w różnych ostrych chorobach, prawdopodobnie dlatego, że jest odzwierciedleniem zarówno podatności gospodarza, jak i stopnia uszkodzenia metabolicznego. Znacznie więcej uwagi należy poświęcić badaniom przesiewowym w kierunku delirium u chorych na CAP. Fakt, że qSOFA nie wypadł tak dobrze jak CRB sugeruje, że wyższy punkt odcięcia 30 oddechów na minutę (a nie 22) może być bardziej odpowiedni jako czerwona flaga u pacjentów z CAP. Ranzani i współpracownicy (4) również zastosowali złożony punkt końcowy śmiertelności i/lub 3 lub więcej dni w opiece krytycznej, ale niestety nie przedstawili oddzielnej analizy dotyczącej tylko przyjęcia do opieki krytycznej, która mogłaby być bardziej pouczająca.

Co zatem powinni zrobić klinicyści? Pierwszą rzeczą jest zapewnienie, że wszyscy pacjenci otrzymają minimalny standard opieki związany z najlepszymi wynikami, w tym (1) antybiotykoterapię zgodną z wytycznymi dotyczącymi antybiotyków, (2) antybiotyki dostarczone najlepiej w ciągu 3 godzin lub w ciągu 1 godziny, gdy obecny jest wstrząs, (3) odpowiednią resuscytację płynami, (4) ocenę utlenowania, (5) szybkie zwrócenie uwagi na zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperglikemia i zaburzenia elektrolitowe oraz (6) zwrócenie uwagi na inne choroby współistniejące, takie jak niewydolność serca, ograniczenie przepływu powietrza i arytmia. Kliniczne narzędzie do oceny punktowej powinno być stosowane jako uzupełnienie (ale nie zastępuje) oceny klinicznej, głównie w celu zaznaczenia pacjentów, u których istnieje ryzyko pogorszenia stanu zdrowia. PSI pozostaje najlepszym predyktorem śmiertelności; nie jest jednak jasne, czy jest to najlepszy predyktor potrzeby bardziej intensywnego wsparcia pielęgniarskiego lub medycznego. Jako minimum, konieczna jest szybka ocena stanu psychicznego, częstości oddechów, ciśnienia krwi i natlenienia przy użyciu standardowych wartości alarmowych w CURB-65 i PSI. Byłoby to zgodne z zaleceniem Sepsis-3, aby używać wstępnego narzędzia przesiewowego do oznaczania pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (4). Po rozpoczęciu ostrego leczenia klinicysta powinien rozważyć zastosowanie profilaktyki zakrzepicy żylnej, wczesnej ambulacji (12, 13) i prawdopodobnie ochrony układu sercowo-naczyniowego, biorąc pod uwagę wysoki odsetek ostrych przypadków niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z CAP (14-16), chociaż potrzeba tego ostatniego pozostaje do ustalenia.

Na koniec, mam nadzieję, że badacze CAP przestaną próbować wymyślać nowe wyniki, aby przewidzieć śmiertelność lub porównać z tymi, które już mamy. To nie są użyteczne dane. Potrzebujemy narzędzi, które powiedzą nam, co nie jest oczywiste w prostej ocenie klinicznej. Potrzebujemy narzędzi, które powiedzą nam, że powinniśmy zastosować interwencję, której nie zastosowalibyśmy rutynowo, lub wstrzymać się z taką, którą zastosowalibyśmy. Od dwóch dekad wykonujemy te same analizy regresji logistycznej i krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika; czas iść dalej.

.