Zważywszy na różne schorzenia związane z subtelną stopą koślawą, ważne jest, aby umieć rozpoznać tę deformację w celu zapobiegania nawrotom objawów i potencjalnemu niepowodzeniu procedur chirurgicznych. W związku z tym autorzy przedstawiają przewodnik po ocenie oraz możliwościach leczenia zachowawczego i chirurgicznego.
W literaturze zarówno podiatrycznej, jak i ortopedycznej wiele napisano o deformacji płaskostopia u dorosłych. Z drugiej strony, stopie koślawej lub „wysoko wysklepionej” poświęcono znacznie mniej uwagi.1 Powszechnie uważa się, że stopy koślawe częściej występują u dzieci.2
Stopa koślawa wydaje się być synonimem chorób neurologicznych. Neurologiczne stany chorobowe, takie jak poliomyelitis, choroba Charcot-Marie-Tooth, ataksja Friedreicha i mózgowe porażenie dziecięce, to częste schorzenia, którym towarzyszy deformacja stopy cavus.3 To przekonanie doprowadziło do nierozpoznania bardziej subtelnego rodzaju stopy cavus u dorosłych, która nie ma charakteru neurologicznego.
Subtelniejsza stopa cavus ma prawdopodobnie podłoże genetyczne i wydaje się występować rodzinnie.4 Gdy występuje u dorosłych, okazuje się znacznie trudniejsza do zdiagnozowania. Subtelna stopa cavus jest nieneurologiczna i autorzy uważają, że jest uwarunkowana biomechanicznie.5 Ta forma deformacji cavus wynika z pozycji pierwszego śródstopia i nadaktywności mięśnia gruszkowatego długiego.
Subtelna stopa cavovarus jest od niedawna związana z objawami przeciążenia bocznego. Do często występujących schorzeń należą: niestabilność stawu skokowego/tylnego, uszkodzenie ścięgna mięśnia okoruchowego, ból w kolumnie bocznej oraz złamania czwartego i piątego kości śródstopia, piszczeli i kości strzałkowej.6,7 Są to częste problemy kliniczne, z którymi spotyka się praktykujący lekarz podiatra. Nierozpoznanie tej deformacji bez korekcji potencjalnie prowadzi do zwiększenia ryzyka nawrotu objawów i niepowodzenia zabiegów operacyjnych.4
Key Tests To Evaluate The Subtle Cavus Foot
Johnson spopularyzował objaw „zbyt wielu palców” i sprawił, że niegdyś nierozpoznany stan tylnej niewydolności piszczeli stał się powszechny.8 Ten popularny objaw w znacznym stopniu przyczynił się do wielu obecnych postępów w leczeniu tego schorzenia.9
Znak pięty „peek-a-boo” pojawił się po raz pierwszy w 1993 roku w artykule dotyczącym przykurczów kończyn dolnych.9 W publikacji tej Manoli i współpracownicy opisali, że jest to bardzo czuły test służący do identyfikacji subtelnej deformacji stopy cavus.
Pacjenci wykonują test ze stopami ustawionymi prosto przed sobą. Zazwyczaj trudno jest obiektywnie ocenić wysokość łuku podczas badania fizykalnego pedałów. Często pacjenci będą mieli przykurcz Achillesa, który może powodować rotację zewnętrzną. Pacjent musi spojrzeć w dół, aby upewnić się, że stopy leżą prosto przed nim. Kiedy ogląda się stopy od przodu, widoczna jest pięta koślawa. Pięta „wystaje” przyśrodkowo lub „wychodzi” wokół kostki, co często określa się jako objaw pięty peek-a-boo. Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić w dwóch sytuacjach: gdy pacjent ma bardzo dużą poduszkę piętową oraz gdy występuje znaczne zniekształcenie śródstopia (metatarsus adductus).10
Po zidentyfikowaniu koślawości pięty należy zastosować test Coleman’a, aby określić elastyczność lub giętkość stawu podkolanowego.11 Wykonaj test, każąc pacjentowi stanąć na 1- lub 2-calowym drewnianym klocku. Pierwsza kość śródstopia zawsze opada z klocka przyśrodkowo. Jeśli pięta „skoryguje się” do pozycji neutralnej, oznacza to, że koślawość tylnej części stopy jest elastyczna i spowodowana lub napędzana przez pierwszą kość śródstopia. Określenie to oznacza przodostopie nadmiernie wykrzywione. Jeśli jednak pięta pozostaje w pozycji varus, w której pierwsza kość śródstopia opada przyśrodkowo, staw podskokowy jest nieruchomy w pozycji varus.
Kostka długa (peroneus longus) może również wpływać na położenie pierwszego promienia. Aby zróżnicować jego wpływ, należy umieścić kciuk pod głową pierwszej kości śródstopia, a drugi kciuk pod kośćmi od drugiej do piątej kości śródstopia. Następnie pacjent wykonuje plantarflex stopy. Jeśli pod pierwszym śródstopiem występuje większa siła, oznacza to, że mamy do czynienia z przerostem kości długiej.11 Ocena mechanizmu Achillesa ma fundamentalne znaczenie dla oceny stopy cavus. Wykonaj test Silfverskiolda, aby wyizolować napięcie mięśnia brzuchatego od mięśnia podeszwowego.12
Bliższe spojrzenie na zagadnienia biomechaniczne
Wbrew powszechnemu mniemaniu, wydłużenie grupy mięśniowej brzuchatego łydki teoretycznie uwydatnia deformację typu cavus. Napięty mięsień brzuchaty łydki wraz z plantarfleksją pierwszej kości promieniowej są kluczowe dla subtelnej deformacji cavus.5 Z pierwszą kością śródstopia w pozycji plantarfleksji, przyśrodkowa przednia część stopy uderza jako pierwsza przy obciążeniu przedniej części stopy w 10 procentach fazy stania.To zmusza staw podtalerza do supinacji, a pięta przechodzi w varus. Jest to tzw. efekt trójnogu. Stopa nie jest wtedy w stanie wyprostować się w stawie podtalerzowym i rozproszyć energii. Deformacja, która początkowo jest elastyczna, staje się sztywna, a następnie sztywna. W związku z tym przednia część stopy staje się nieruchoma w pozycji pronującej (valgus), a tylna część stopy staje się nieruchoma w pozycji supinującej (varus).
Ciasna kość brzuszna również w znacznym stopniu przyczynia się do postawy cavus. pronowane lub plantarfleksyjne przodostopie tworzy funkcjonalny equinus przodostopia, który również wpływa na zgięcie grzbietowe stawu skokowego. Płaszczyzna nośna stopy jest bardziej zgięta podeszwowo, ponieważ głowa pierwszej kości śródstopia znajduje się niżej niż pięta. Ponieważ kostka jest teraz zgięta podeszwowo, mięsień obły długi (peroneus longus) uzyskuje przewagę mechaniczną w zgięciu podeszwowym pierwszej kości śródstopia, co przeważa nad mięśniem piszczelowym przednim (tibialis anterior). Ta chroniczna nierównowaga mięśniowa prowadzi do stopniowego pogłębiania się deformacji stopy.13
Co mogą ujawnić radiogramy
Ocena radiograficzna wykazuje stałe nieprawidłowości związane z subtelną deformacją stopy cavus.14 W widoku bocznym widać kąt Meary’ego (przecięcie kości piętowej i pierwszego śródstopia) przecinający się w stawie śródstopno-paliczkowym. Wynika to z plantarfleksji pierwszej kości śródstopia.
Wysoki łuk jest określany przez zmierzoną odległość między dolną częścią przyśrodkowej kości klinowej a dolną częścią podstawy piątej kości śródstopia.14,15 Kość strzałkowa jest ustawiona tylno, wtórnie do zewnętrznej rotacji osi stawu skokowego.16 Zwiększony kąt nachylenia kości piętowej jest obecny pomimo przykurczu ścięgna Achillesa.3 Widok radiograficzny grzbietowo-płciowy wykazuje prawidłowy lub zmniejszony kąt talowo-trzonowy. Może również występować przywodzenie przodostopia i przywodzenie śródstopia.
What You Should Know About Associated Clinical Pathology
Many clinical conditions are associated with the subtle cavus foot condition, which often goes unrecognized. To zaniedbanie często prowadzi do niepowodzeń w leczeniu. Patologia przodostopia może być widoczna w zmianach chorobowych głowy pierwszej i piątej kości śródstopia oraz w tworzeniu się modzeli nad wyrostkiem rylcowatym podstawy piątej kości śródstopia. Złamanie Jonesa podstawy piątej kości śródstopia i złamania naprężeniowe czwartej i piątej kości śródstopia są wtórne do przeciążenia bocznego.
Inne związane ze złamaniami naprężeniowymi mogą dotyczyć trzonów kości piszczelowej, trzonów kości strzałkowej, kości piętowej i młoteczka przyśrodkowego.3 Ucisk powięzi podeszwowej i ścięgna Achillesa prowadzi do zapalenia tych struktur.16 Ten typ stopy jest również bardzo podatny na patologię ścięgna mięśnia podkolanowego prowadzącą do zapalenia pochewki ścięgna, podwichnięcia, rozerwania i zwichnięcia. Niestabilność stawu skokowego i nawracające zwichnięcia stawu skokowego są częstymi schorzeniami związanymi ze stopą subtotalną cavus.3
Pertinent Pointers On Treatment Options
Wykorzystanie fizykoterapii obejmuje ćwiczenia rozciągające mięśnie brzuchate łydki i Achillesa. Wzmocnienie kości ramiennej i ćwiczenia proprioceptywne mogą przynieść ograniczone korzyści.
Leczenie ortotyczne może być często pomocne, ale musi mieć określoną konstrukcję.17,18 Wkładka ortopedyczna powinna zawierać podwyższoną piętę w celu amortyzacji i dostosowania do napiętego mięśnia brzuchatego łydki. Wycięcie na głowę pierwszej kości śródstopia pozwala na jej plantarfleksyjne ustawienie. Pozwala to również na pewne odchylenie pięty, jeśli deformacja jest nadal elastyczna. Dodaj klin koślawy w przedniej części stopy (śródstopie od drugiego do piątego), aby dostosować się do pronującej pozycji przedniej części stopy. W przypadku, gdy staw podskokowy jest sztywny, należy wyprofilować wysokość łuku, a w przypadku, gdy jest on elastyczny i możliwa jest pronacja, należy ją zmniejszyć.4
W czasie rekonstrukcji stopy cavus można zająć się schorzeniami towarzyszącymi, takimi jak niestabilność stawu skokowego, patologia ścięgna mięśnia podkolanowego i złamania. We wczesnych przypadkach, w których stopa pozostaje elastyczna, test blokowy Colemana pozwala ocenić, czy występuje przodostopie nadmiernie wykrzywione. Jeśli koślawość pięty zmniejsza się całkowicie po zrzuceniu pierwszej kości śródstopia z bloczka, wówczas należy zająć się plantarfleksyjną pozycją pierwszej kości śródstopia wyłącznie za pomocą grzbietowej osteotomii klinowej. Przykurcz mięśnia brzuchatego jest rzadki w stopie elastycznej/podeszwowej.
W bardziej nieruchomej lub sztywnej stopie cavus, mięsień brzuchaty jest przykurczony w większości przypadków. Określ to za pomocą testu Silfverskiolda. Wykonaj recesję żołądka typu Strayera. Nacięcie wykonuje się przyśrodkowo i 15 cm proksymalnie od szczytu młoteczka przyśrodkowego.12 Następnie należy zająć się koślawością tylnej części stopy. Zastosowanie przedoperacyjnego testu z bloczkiem Colemana umożliwia stwierdzenie, że stopa tylna jest nieruchoma, gdy pierwsza kość śródstopia wypada z bloczka. W takim przypadku należy wykonać osteotomię kości piętowej typu Dwyera lub osteotomię kości piętowej z przemieszczeniem bocznym pięty o 5 mm do 10 mm. Do unieruchomienia można użyć dwóch śrub kaniulowanych 4,5 mm.
Po skorygowaniu deformacji equinus i heel varus należy zbadać przodostopie. Jeżeli nie ma resztkowej deformacji przodostopia, w której pierwszy promień jest zredukowany do poziomu śródstopia od drugiego do czwartego, dalsze leczenie nie jest uzasadnione. Jeśli szczątkowa deformacja pierwszego promienia utrzymuje się, wskazując na przerost kości udowej, wykonaj transfer kości udowej długiej do kości udowej krótkiej. Wykonaj nacięcie bocznie na wcięciu kości sześciennej. Następnie przenieś kość ramienną długą na kość ramienną krótką przez podłużne nacięcie ścięgna. Przeciągnij je w kierunku plantarnym do grzbietowego za pomocą techniki Pulvertafta. Jeśli utrzymuje się resztkowa plantarfleksja pierwszej kości promieniowej, należy wykonać osteotomię grzbietowo-klinową pierwszej kości śródstopia lub artrodezę pierwszej kości śródstopia i kości klinowej, sprowadzając je do poziomu kości śródstopia od drugiej do piątej i pięty.19
Studium przypadku: When A Jones Fracture Is Associated With Cavus Deformity
32-letni mężczyzna rasy kaukaskiej był w trakcie przebudowy swojej piwnicy. Był na drabinie i podniósł się na palcach, aby popracować nad sufitem. Pacjent poczuł „pyknięcie” i nagły ból w bocznej części lewej stopy, a następnie nie był w stanie utrzymać ciężaru ciała na stopie. Następnie udał się na izbę przyjęć w celu oceny.
W przeszłości w wywiadzie chorobowym pacjenta występowało nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia. Aktualne leki zawierały atorwastatynę (Lipitor, Pfizer) i lisinopril (Prinivil, Merck). Był poza tym zdrowy, o wzroście 6 stóp i wadze 289 funtów.
Na izbie przyjęć pacjent zgłosił się z opuchniętą lewą stopą, która była zaczerwieniona. Występowała silna tkliwość przy palpacji do podstawy piątego śródstopia. Badanie radiologiczne ujawniło złamanie Jonesa przy podstawie piątej kości śródstopia z towarzyszącą deformacją cavus lewej stopy. W badaniu klinicznym stwierdzono objaw pięty peek-a-boo. Test bloczkowy Colemana ujawnił utrwaloną koślawość pięty. Radiogramy wykazały zniekształcenie Meary’ego na pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym.
Wstępne postępowanie operacyjne polegało na otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji piątej kości śródstopia lewego za pomocą śruby śródszpikowej, osteotomii kości piętowej Dwyera oraz artrodezie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Trzy miesiące po operacji u pacjentki doszło do powstania braku unii w miejscu artrodezy pierwszej kości śródstopia i kości klinowej przyśrodkowej. Ten brak zrostu wymagał operacji rewizyjnej z zastosowaniem płytki rekonstrukcyjnej.
Sprawa ostatecznie trafiła do sądu. Adwokat powódki popierał stanowisko, że tylko złamanie Jonesa wymagało operacji, a nie rekonstrukcji cavus. Adwokat obrony popierał stanowisko rekonstrukcji stopy cavus w połączeniu z otwartą redukcją i wewnętrznym unieruchomieniem złamania Jonesa. Ława przysięgłych opowiedziała się po stronie obrony.
Wnioski
Podstawne zniekształcenie stopy cavus nie jest powszechnie rozpoznawaną jednostką kliniczną, z pewnością nie w porównaniu z deformacją pes planovalgus. Chociaż częstość występowania subtelnej deformacji stopy cavus nie została opisana w literaturze, nie jest ona tak rzadka, jak nam się wydawało.19 Ta trwała, nieneurologiczna stopa cavovarus może prowadzić do wielu stanów klinicznych związanych z przeciążeniem bocznym. Przewlekła boczna niestabilność stawu skokowego, tendinopatia okołokostkowa i przeciążenie kolumny bocznej z nawracającymi złamaniami stresowymi są częste.4-7,18 Rozpoznanie tego stanu jest kluczowe dla leczenia zachowawczego i operacyjnego tych schorzeń. Sprawdzenie, czy nie występuje objaw pięty peek-a-boo może być prostym i czułym testem klinicznym w celu zdiagnozowania tej deformacji.
Dr Visser jest dyrektorem programu rezydencji Mineral Area Regional Medical Center w Farmington, Mo., i dyrektorem SSM DePaul Residency Program w St. Louis.
Dr Ansari jest rezydentem trzeciego roku w Mineral Area Regional Medical Center w Farmington, Mo.
Dr Thompson jest rezydentem trzeciego roku w SSM DePaul Health Center w St. Louis.
Dr Thompson jest rezydentem trzeciego roku w SSM DePaul Health Center w St. Louis.